83例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒醫(yī)療救治體會(huì)

周 兵

(江蘇響水縣第二人民醫(yī)院,224611)

在農(nóng)村,有機(jī)磷農(nóng)藥使用非常廣泛,由于農(nóng)民文化素質(zhì)低與防范意識(shí)不強(qiáng),經(jīng)常出現(xiàn)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒與噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒情況。我院從 2006年1月～ 2009年 6月期間共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例83例,其中,口服中毒 69例,皮膚吸收中毒 14例,現(xiàn)將救治過程中的體會(huì)總結(jié)如下。

1 立即阻止毒物的繼續(xù)吸收

皮膚吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者,立即用清水徹底清洗皮膚及毛發(fā),并更換污染衣服?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒者,立即取左側(cè)臥位,插洗胃管,先盡量抽盡胃內(nèi)容物,再灌洗胃液,洗胃越早、越快、越徹底越好,不要受 6小時(shí)生理排空時(shí)限的限制,因?yàn)槎疚锟纱龠M(jìn)幽門痙攣導(dǎo)致排空障礙。故即使已超過 12小時(shí)甚至更長時(shí)間,胃內(nèi)仍有殘存毒物,應(yīng)予清洗,有的病人否認(rèn)服毒,只要有旁證證明患者口服農(nóng)藥,只要病人已到醫(yī)院,就應(yīng)進(jìn)行洗胃。洗胃液的選擇在沒有弄清楚具體農(nóng)藥名稱之前,應(yīng)先用清水洗胃,明確毒物后,可選用 2%的碳酸氫鈉、1∶5000的高錳酸鉀溶液等,水溫以 25℃～ 35℃為宜,每次灌洗量 200m l～250m l,過多可促進(jìn)胃的排空,加速毒物在腸道內(nèi)吸收,嚴(yán)重者可導(dǎo)致胃出血、胃穿孔。在洗胃過程中,應(yīng)多次變換體位,并用手輕輕按摩中上腹部,從而達(dá)到洗清胃“盲區(qū)”的目的。洗胃停止的指征,以洗胃抽出液經(jīng) 2人以上聞不到農(nóng)藥氣味為止,洗胃液總量在1萬～ 2萬毫升,過少不能徹底清除毒物,過多易加重胃粘膜損傷。洗胃停止后也要清洗皮膚、毛發(fā),更換污染衣服。在洗胃的同時(shí),不能耽誤解毒治療,應(yīng)迅速開放靜脈通道,使用抗膽堿藥阿托品、膽堿酯酶復(fù)活藥、維生素 C、利尿劑進(jìn)行解毒、保肝、利尿等治療。中、重度口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者,一般采用保留胃管,其作用有三：(1)可以 4小時(shí)～ 6小時(shí)左右再洗胃 1次,以洗盡胃粘膜皺折處殘留的毒物。 (2)可以用作檢查病人是否有胃出血。(3)可以用作昏迷病人的鼻飼通道[1]。

2 觀察藥物反應(yīng)

2.1 主要觀察阿托品使用后的反應(yīng),早期、足量、快速給藥,力求在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到阿托品化是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成功的關(guān)鍵。阿托品化的指征是瞳孔較前擴(kuò)大不再縮小、口唇及全身皮膚干燥、顏面潮紅、肺部聽診濕羅音消失、心率增快、輕度煩燥不安等,在治療過程中阿托品的使用沒有一個(gè)恒定的標(biāo)準(zhǔn),要做到“加量快、減量慢”,即阿托品化的過程要快,半小時(shí)內(nèi)最好,一般 4小時(shí)以內(nèi),減量過程要慢,口服中毒一般需要 5天～ 10天。

2.2 由于阿托品化與阿托品中毒量接近,因此在使用阿托品過程中很容易發(fā)生阿托品中毒,阿托品中毒大致有以下幾方面原因：(1)首次劑量過大;(2)阿托品應(yīng)用過于頻繁;(3)出現(xiàn)阿托品化以后未及時(shí)減量;(4)對阿托品化的指征過于求全,如有機(jī)磷農(nóng)藥污染瞳孔時(shí),瞳孔就不擴(kuò)大,呼吸衰竭、腦水腫將不發(fā)生面紅。肺炎患者中毒時(shí)肺部聽診濕羅音可不消失。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者心率可不增快。將上述指征不全誤認(rèn)為阿托品用量不足,一味地增加阿托品的劑量與使用次數(shù),結(jié)果必然導(dǎo)致阿托品中毒。

2.3 阿托品中毒一般出現(xiàn)于末次用藥 0.5小時(shí)～ 2小時(shí)內(nèi),輕度中毒如醉酒,表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮、言語增多,含糊不清,燥動(dòng)不安,多有幻覺,伴有恐懼感或欣快感;中度中毒,呼吸深快,出現(xiàn)譫妄、驚厥;重度中毒可由中樞興奮轉(zhuǎn)為抑制,出現(xiàn)昏迷、休克和呼吸麻痹。根據(jù)阿托品過量應(yīng)用史及中毒表現(xiàn)常?？梢宰鞒鲈\斷,若伴有下列情況之一者則更肯定診斷：(1)重度中毒昏迷患者用大量阿托品后中毒體征好轉(zhuǎn),瞳孔散大,皮膚干燥,出現(xiàn)高熱仍無煩燥不安而昏迷加深;(2)用藥后中毒癥狀一度好轉(zhuǎn),阿托品未減量而病情加重者;(3)開始治療時(shí)患者神志清醒,用阿托品治療后出現(xiàn)煩燥、呼吸衰竭、神志仍清醒者;(4)原來無心肺異常,在用大劑量阿托品后出現(xiàn)肺水腫或心律失常者。

2.4 對于阿托品中毒重在預(yù)防：(1)避免首次劑量過大,應(yīng)根據(jù)中毒程度給予適量阿托品,即使是重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,首次劑量最好不超過 20mg;(2)在使用阿托品后出現(xiàn)部分阿托品化指征時(shí),此時(shí)應(yīng)以原劑量維持或適當(dāng)減量,決不可繼續(xù)增加劑量;(3)達(dá)到阿托品化后應(yīng)及時(shí)減量或延長給藥間隔時(shí)間,如患者出現(xiàn)高熱、煩燥不安,仍提示阿托品用量偏大,還需要慎重加劑量;(4)對于重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者,提倡輸新鮮血液,以補(bǔ)充具有“活性”的乙酰膽堿酯酶,以減少阿托品的用量,防止阿托品中毒。一旦發(fā)現(xiàn)阿托品中毒,應(yīng)及時(shí)減量或延長用藥間隔時(shí)間,甚至停藥觀察,狂躁興奮不安者,需用鎮(zhèn)靜劑時(shí)選用安定比用巴比妥要好,因?yàn)榘捅韧最悓粑袠械囊种谱饔幂^大,而且可能加強(qiáng)有機(jī)磷化合物的氧化代謝,安定可用 10mg～ 20mg肌注或者10mg靜脈注射,幼兒、老人及患有慢性支氣管炎伴肺心病者慎用,阿托品中毒時(shí)高熱用退熱劑無效,停藥后物理降溫?？墒贵w溫較快下降。

3 心理治療

口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者,多是在氣憤之下,一念之差,才會(huì)有輕生之舉。在患者神志清醒時(shí),應(yīng)以安慰為主,有關(guān)當(dāng)事人采取忍讓的態(tài)度,盡量避免因言語刺激再度激起患者輕生的念頭,非當(dāng)事者不能輕視或者取笑他(她)們,應(yīng)以關(guān)心的態(tài)度,勸其配合治療,有意提起患者原來關(guān)心的人和事,以激發(fā)其興趣。我們醫(yī)務(wù)人員不能有厭煩的情緒,要與患者進(jìn)行溝通與交流,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,要像關(guān)心其他危重患者一樣去關(guān)心他(她)們,幫助他 (她)們克服悲觀與失望的心理,激發(fā)他(她)們救生的欲望,樹立對生活的自信心,保持良好的精神狀態(tài),促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

4 恢復(fù)期的觀察

有機(jī)磷農(nóng)藥雖然沒有蓄積作用,但膽堿酯酶活力常可延遲下降,阿托品停藥過早,洗胃或清洗皮膚不徹底、副交感神經(jīng)興奮性過高等因素,有時(shí)已經(jīng)搶救成功臨近出院的患者,突然病情復(fù)發(fā),甚至死亡。故對恢復(fù)期患者仍不能掉以輕心,阿托品停藥不能過早過快,仍需要密切觀察患者的病情變化,直到患者完全康復(fù)。