心臟大血管創(chuàng)傷38例診治分析

王 茁，齊同謙

李 鳴，田長(zhǎng)康，王庭閣

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434000)

心臟大血管創(chuàng)傷38例診治分析

王 茁，齊同謙

李 鳴，田長(zhǎng)康，王庭閣

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434000)

目的：總結(jié)心臟大血管創(chuàng)傷的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。方法： 對(duì)心臟大血管創(chuàng)傷38例病例主要根據(jù)病史、臨床癥狀、體征進(jìn)行早期診斷，部分病例結(jié)合X線、超聲心動(dòng)圖及心包穿刺結(jié)果確診。全組病例中，穿透?jìng)?3例，部分心肌裂傷7例，心臟閉合性損傷8例，其中單純心肌挫傷5例，心肌挫傷伴主動(dòng)脈、室間隔、三尖瓣損傷各1例。除5例單純心肌挫傷病人行保守治療外，其余均經(jīng)手術(shù)治療。結(jié)果：38例中治愈33例，治愈率86.84%；死亡5例，死亡率13.16%。結(jié)論：心臟大血管創(chuàng)傷的早期診斷和緊急處理是提高生存率的關(guān)鍵，對(duì)于心臟閉合性損傷，除非有難以控制的心力衰竭，手術(shù)應(yīng)在傷后2月進(jìn)行為宜。

創(chuàng)傷；心臟；大血管；外科治療

心臟大血管損傷病情危重，變化急驟，可因失血性休克或心包壓塞等危及生命，傷情的正確診斷和及時(shí)處理對(duì)病人的預(yù)后極為重要[1]。我科從1993年2月至2010年4月收治心臟大血管創(chuàng)傷病人38例，現(xiàn)就其診治分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象全組38例，男31例，女7例。年齡14～65歲，平均35歲。致傷原因：銳器刺傷19例，牛角傷1例，火銃傷2例，鈍器擊傷8例，車禍傷3例，墜落傷3例，拳腳傷2例。損傷情況：右心室穿透?jìng)?例，左心室穿透?jìng)?例，部分心肌裂傷7例，右心房破裂3例，左心房破裂1例，主動(dòng)脈損傷2例，肺動(dòng)脈、上、下腔靜脈損傷各1例，心臟閉合性損傷8例，其中單純心肌挫傷5例，心肌挫傷伴主動(dòng)脈、室間隔、三尖瓣損傷各1例。合并有肺裂傷4例，創(chuàng)傷性濕肺1例，腎挫傷2例，肝、脾破裂各2例，膈肌損傷1例，腰椎壓縮性骨折1例。受傷至就診時(shí)間26min～10d，多數(shù)有胸悶、氣急、煩躁、心悸及瀕死感等癥狀。15例處于休克狀態(tài)，8例觀察到有心包填塞征象，11例有不同程度的血壓下降，4例血壓處于正常范圍，其中1例因心臟異物未拔出而無(wú)心包填塞征象，亦無(wú)血?dú)庑丶笆а孕菘吮憩F(xiàn)。多數(shù)病例主要根據(jù)病史、臨床癥狀、體征進(jìn)行早期診斷，部分病例結(jié)合X線、超聲心動(dòng)圖及心包穿刺結(jié)果確診。

1.2方法全組38例病人中，21例直接送入手術(shù)室，在積極抗休克的同時(shí)緊急開(kāi)胸止血，10例在完成相關(guān)檢查后急診手術(shù)，2例擇期手術(shù)，5例保守治療。其中采用左胸前外側(cè)切口24例，胸骨正中切口4例，左胸后外側(cè)切口2例，胸腹聯(lián)合切口3例。包括左、右房破裂修復(fù)術(shù)，左、右 心室破裂修復(fù)術(shù)，大血管修復(fù)術(shù)，三尖瓣及主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，創(chuàng)傷性室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，心臟取異物術(shù)。合并傷同時(shí)進(jìn)行處理，包括肺修補(bǔ)術(shù)、隔肌修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù)及肝損傷修復(fù)術(shù)。

2 結(jié) 果

本組治愈33例，治愈率86.84%；死亡5例，死亡率13.16%。死亡原因：1例因主動(dòng)脈瓣破裂，進(jìn)行性心力衰竭，急診行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，術(shù)后死于低心排出量綜合征。1例主動(dòng)脈損傷伴假性動(dòng)脈瘤形成、遲發(fā)性血胸，在行胸腔閉式引流時(shí)突發(fā)瘤體破裂、大出血而發(fā)生心跳驟停，經(jīng)緊急剖胸手術(shù)，但

終因搶救無(wú)效死亡。1例胸腹聯(lián)合傷患者術(shù)后因并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。2例左心室穿透?jìng)颊咭蛐菘藭r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

3 討 論

心臟大血管創(chuàng)傷是嚴(yán)重的胸部損傷，大多數(shù)受傷患者在傷后短時(shí)間內(nèi)死亡。傷后能迅速送達(dá)醫(yī)院者常因失血性休克或心包壓塞危及生命，因此，及早診斷和緊急處理是挽救患者生命的關(guān)鍵。

3.1心臟大血管創(chuàng)傷的早期診斷。

3.2穿透性心臟大血管創(chuàng)傷的處理。手術(shù)切口選擇應(yīng)以準(zhǔn)確、簡(jiǎn)捷、迅速為原則，一般以左胸前外側(cè)切口為佳，傷情復(fù)雜者選擇胸骨正中切口。手術(shù)應(yīng)力求快速，不必過(guò)多強(qiáng)調(diào)無(wú)菌技術(shù)。手術(shù)過(guò)程中即使出現(xiàn)心跳驟停，也應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)探查。本組病例中，1例手術(shù)過(guò)程中突發(fā)心跳驟停，經(jīng)快速止血，恢復(fù)有效血容量，胸內(nèi)按壓復(fù)蘇得以挽救生命。剖胸后應(yīng)迅速地清除胸腔內(nèi)的積血，打開(kāi)心包緩解心包壓塞，如心血管破口有活動(dòng)性出血，應(yīng)迅速指壓止血，然后用雙針無(wú)創(chuàng)線沿傷緣兩側(cè)作褥式縫合。心室縫合不必強(qiáng)調(diào)全層，達(dá)壁厚度的2/3即可，前壁損傷修補(bǔ)后特別要注意心臟刺傷的對(duì)側(cè)有無(wú)傷口，以防漏診致繼發(fā)性出血死亡。對(duì)傷口在冠狀動(dòng)脈主干附近的情況，應(yīng)采取冠狀血管下褥式縫合法以避免損傷冠狀血管。對(duì)于心房及大血管損傷，可用無(wú)創(chuàng)傷血管鉗或心耳鉗夾住破口后再連續(xù)縫合。此外，在處理心臟大血管創(chuàng)傷的同時(shí)，還應(yīng)積極處理其它合并傷，進(jìn)行全面治療，以防漏診使搶救失敗。本組中1例胸腹聯(lián)合傷患者，術(shù)后因并發(fā)多器官功能衰竭而死亡，其它合并傷患者均經(jīng)及時(shí)處理而痊愈。

3.3心臟閉合性損傷的處理心臟閉合性損傷分為心肌挫傷和心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。單純心肌挫傷的病理改變與心肌梗死相似，表現(xiàn)為肌節(jié)壞死及間質(zhì)出血，導(dǎo)致心排血量下降[4]。臨床表現(xiàn)主要有胸痛、胸悶和呼吸困難，類似“心絞痛”。治療主要為適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑以及保護(hù)心肌藥物。對(duì)心源性休克和低心排量者常規(guī)應(yīng)用降壓藥物，減輕后負(fù)荷。心力衰竭和心律失常分別用洋地黃和抗心律失常藥對(duì)癥治療。本組5例單純心肌挫傷病人行保守治療后康復(fù)。心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷包括二尖瓣、 三尖瓣、主動(dòng)脈瓣撕裂，乳頭肌及腱索斷裂、室間隔破裂穿孔等，多伴有心肌挫傷，常迅速出現(xiàn)心力衰竭[5]。治療除胸傷常規(guī)處理外，尚需用強(qiáng)心利尿藥物控制心衰，維持心功能，待心肌創(chuàng)傷反應(yīng)消失及心肌挫傷恢復(fù)后進(jìn)行手術(shù)矯治，除非有難以控制的心力衰竭，手術(shù)應(yīng)在傷后2月進(jìn)行為宜。本組1例主動(dòng)脈瓣破裂患者，因進(jìn)行性心力衰竭，急癥行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，術(shù)后死于低心排出量綜合征。另2例室間隔、三尖瓣損傷患者，擇期行三尖瓣替換術(shù)及創(chuàng)傷性室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，效果滿意。

[1]Kumagai H，Hamanaka Y，Hirai S. Mitral valve plasty for mitral regurgitation after blunt chest trauma[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2001，7(3)：175-179.

[2] Bruschi G，Agati S，Iorio F. Papillary muscle rupture and pericardial injuries after blunt chest trauma[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(1)：200-202.

[3] Fang BR，Kuo LT，Li CT，etal. Isolated right atrial tear following blunt chest trauma: report of three cases[J]. Jpn Heart J，2000，41(4)：535-540.

[4] Ermolov AS，Abakumov MM. Radchenko Diagnosis and treatment heart and pericardium wounds[J]. Khirurgiia (Mosk) ，2001， 1：18-21.

[5] Rashid MA，Ortenwall P，Wikstrom T. Cardiovascular injuries associated with sternal fractures[J]. Eur J Surg，2001，167(4)：243-248.

[編輯] 一 凡

2010-11-11

王茁(1968-)，男，湖北襄陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，碩士，從事心胸外科臨床與研究工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.008

R64；R65

A

1673-1409(2010)04-R020-02