人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位原因分析與處理

廖威明，康 焱，傅 明，盛璞義，楊忠漢，何愛(ài)珊，徐棟梁，楊子波，余世民，胡俊勇，林子洪

關(guān)節(jié)外科專題

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位原因分析與處理

廖威明，康 焱，傅 明，盛璞義，楊忠漢，何愛(ài)珊，徐棟梁，楊子波，余世民，胡俊勇，林子洪

目的探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（artificial hip replacement，AHR）后假體脫位的原因及處理措施。方法對(duì)2000年1月至2010年7月本院和外院收治的17例AHR術(shù)后假體脫位患者的術(shù)前病因和假體脫位原因進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)其進(jìn)行手法復(fù)位和手術(shù)治療。結(jié)果術(shù)后經(jīng)4個(gè)月～10年隨訪，17例患者中16例未發(fā)生再次脫位,1例于3個(gè)月內(nèi)多次脫位的患者經(jīng)手術(shù)治療后未再出現(xiàn)脫位。結(jié)論假體位置不良、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足以及病人因素是假體脫位的常見(jiàn)原因；提高手術(shù)水平、采取規(guī)范的手術(shù)技術(shù)、實(shí)施術(shù)后功能康復(fù)和健康教育是預(yù)防脫位的重要措施。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；假體失效；髖脫位

假體脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）后的常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率僅次于無(wú)菌性松動(dòng)，各家報(bào)道不一，較多文獻(xiàn)報(bào)道初次THA脫位率為1%左右[1-3]。自2000年1月～2010年7月，我們共收治本院和外院人工髖關(guān)節(jié)置換（artificial hip replacement，AHR，包括THA和股骨頭置換）術(shù)后脫位患者17例，分析假體脫位原因并采取相應(yīng)治療手段進(jìn)行處理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男6例,女11例；年齡60～78歲，平均66歲。脫位方式：前脫位6例，后脫位11例。脫位時(shí)間：術(shù)后1天內(nèi)脫位1例，2天～2周內(nèi)脫位6例，2周～3個(gè)月內(nèi)脫位5例，3個(gè)月～1年內(nèi)脫位2例，1年以上3例。術(shù)前病變：股骨頭壞死6例，股骨頸骨折4例,強(qiáng)直性脊柱炎1例，髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎6例。手術(shù)入路：外側(cè)入路4例，后外側(cè)入路13例。假體類型：生物型假體14例，骨水泥假體3例。

1.2 X線片測(cè)量

找出所有病人初次AHR術(shù)后X線片，拍攝脫位后雙髖關(guān)節(jié)前后位X線片，記錄假體髖臼外傾角、前傾角以及人工股骨頭前傾角和offset值。觀察假體是否松動(dòng)、是否有髖臼內(nèi)襯與人工股骨頭分離。假體髖臼外傾角＞55°，髖臼前傾角＞25°或＜5°，人工股骨頭前傾角＞15°或＜5°，offset值＜-1 cm記為假體位置異常。出現(xiàn)假體位置改變（下沉、內(nèi)翻或外翻、傾斜和/或旋轉(zhuǎn)），假體與骨水泥或骨水泥與骨界面、假體與骨界面之間出現(xiàn)完整的放射性透亮帶則認(rèn)為是假體松動(dòng)。本組1例出現(xiàn)髖臼假體內(nèi)襯松動(dòng)，其余16例均為假體位置異常，其中髖臼位置異常10例（髖臼外傾角合并前傾角異常1例），offset值異常3例,髖臼位置合并offset值異常3例，股骨假體位置異常1例。

1.3 脫位原因

1.3.1 手術(shù)因素 假體位置不良7例，關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡3例，另有3例同時(shí)存在軟組織不平衡和假體位置不良。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足1例。

1.3.2 病人因素 因頸椎病和腔隙性腦梗塞致使下肢長(zhǎng)期處于內(nèi)收內(nèi)旋位置者1例，外傷2例。

1.4 治療方法

5例行手法復(fù)位，之后維持在外展中立位3～4周。12例行手術(shù)治療。針對(duì)病例的不同脫位原因采取相應(yīng)的手術(shù)方法，其中單純切開(kāi)復(fù)位2例，調(diào)整髖臼假體位置4例（股骨假體未作處理），調(diào)整聚乙烯內(nèi)襯位置3例，全髖翻修（含股骨假體）2例，髖關(guān)節(jié)融合1例。1次手術(shù)8例，2次手術(shù)4例。術(shù)后將患肢處于外展位持續(xù)皮牽引制動(dòng)3～4周。

2 結(jié)果

所有病人獲隨訪4個(gè)月～10年，平均3.5年。X線片證實(shí)16例未出現(xiàn)假體松動(dòng)及再次脫位（圖1），1例在3個(gè)月內(nèi)多次脫位的患者經(jīng)手術(shù)治療后未再出現(xiàn)脫位。

圖1 左側(cè)股骨頸骨折AHR術(shù)后脫位X線片（男性患者，74歲）1A術(shù)后X線片顯示髖臼前傾角4°，髖臼外傾角43°，offset值66.2 mm，對(duì)側(cè)68.7 mm 1B術(shù)后3年跌倒出現(xiàn)假體脫位 1C手法復(fù)位，將患肢處于外展位持續(xù)皮牽引制動(dòng)4周 1D術(shù)后7年X線片顯示未再出現(xiàn)脫位

3 討論

假體脫位是AHR術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因涉及多方面因素，處理起來(lái)也不盡相同。

3.1 AHR術(shù)后脫位原因

3.1.1 手術(shù)因素

（1）假體位置不良。

假體放置位置不良，尤其是髖臼前傾，一直被認(rèn)為是決定髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素[4-6]。本組17例患者中假體位置不良10例，占59%，其中髖臼前傾偏大4例，合并外翻偏大2例。臼杯前傾、外翻過(guò)多造成髖臼的前外側(cè)覆蓋不夠，致使股骨頭在髖關(guān)節(jié)后伸內(nèi)收外旋時(shí)易發(fā)生前外側(cè)脫位。但也有學(xué)者認(rèn)為，髖臼假體放置位置并非影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素。Paterno等[7]發(fā)現(xiàn)，32例THA術(shù)后脫位病人中有30例的髖臼外展角在所謂的安全范圍內(nèi)（30°～50°）；Masaoka等[8]對(duì)穩(wěn)定組和不穩(wěn)定組髖臼假體位置的CT掃描測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但值得注意的是，病例數(shù)量、X線片檢查體位、投照方法以及假體位置測(cè)量方法的不同均會(huì)對(duì)相關(guān)研究結(jié)果造成影響。

（2）關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡。

多見(jiàn)于外展肌松弛無(wú)力、廣泛松解所致軟組織松弛、偏心距改變、股骨大粗隆上移、局部多次手術(shù)以及神經(jīng)肌肉存在原發(fā)病變的患者。此外，AHR術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力的好壞亦是影響假體脫位發(fā)生的重要因素[9]。本組病例中髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力條件差的有3例，皆因其為成人髖臼發(fā)育不良合并半脫位患者，AHR術(shù)中需進(jìn)行廣泛的軟組織松解所致。各種原因引起的臀中肌張力異常亦可增加術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)，因此行后外側(cè)手術(shù)入路AHR時(shí)有必要對(duì)髖關(guān)節(jié)后方軟組織（后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群）進(jìn)行修復(fù)[10-11]，最好同時(shí)結(jié)合采用32 mm以上的大頭[12-13]，以減少脫位的發(fā)生。

（3）術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。

手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與脫位率有直接關(guān)系，精湛的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗(yàn)可以有效降低AHR術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本組中有1例患者其脫位原因就是由于術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足所致。

（4）撞擊因素。

髖臼假體的前傾角需與股骨假體前傾角相匹配[16]，以避免假體與假體之間的撞擊。而一些組配型股骨假體的球頭帶有裙邊，這種設(shè)計(jì)盡管在一定程度上增加頸長(zhǎng)，恢復(fù)肢體的短縮，但頭頸比的減少增加撞擊的可能性，使脫位易于發(fā)生[17]。故應(yīng)盡可能避免使用設(shè)計(jì)上帶裙邊的假體。

（5）手術(shù)入路和假體設(shè)計(jì)因素。

據(jù)報(bào)道，后側(cè)入路手術(shù)后的假體脫位率為3.23%，前側(cè)入路手術(shù)為2.18%，直接外側(cè)入路手術(shù)為0.55%[18]。雖然后外側(cè)入路的脫位率較前外側(cè)和直接外側(cè)入路為高，但由于其對(duì)臀中肌和臀小肌損傷小，保留了外展肌力，術(shù)后發(fā)生跛行的可能性小，故目前在臨床上被廣泛采用。本組病例全部采用后外側(cè)入路方式并對(duì)外旋肌群進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)使用28 mm大直徑假體，降低術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)[12,19]。

3.1.2 病人因素[20-21]

（1）存在原發(fā)疾病：由內(nèi)科或神經(jīng)科疾病引起的關(guān)節(jié)畸形，或患肢處于容易脫位的體位或位置，是導(dǎo)致術(shù)后脫位的重要原因。本組有1例患者即是由于頸椎病和腔隙性腦梗塞使下肢長(zhǎng)期處于內(nèi)收內(nèi)旋位置而引起假體脫位。（2）外傷：本組有2例因不慎摔倒、滑倒等致外傷，進(jìn)而造成假體脫位。（3）依從性差：病人年邁或因老年癡呆等疾病而導(dǎo)致依從性差，不配合常規(guī)的功能康復(fù)，肢體活動(dòng)超出安全范圍，同樣增加脫位的風(fēng)險(xiǎn)。（4）患者的精神狀態(tài)、解剖畸形、局部病變以及手術(shù)次數(shù)多等也是AHR術(shù)后脫位的重要影響因素。

3.2 AHR術(shù)后假體脫位的處理

3.2.1 尋找脫位病因是術(shù)后脫位處理的關(guān)鍵所在，若不去除病因，則有可能會(huì)再次脫位，甚至?xí)霈F(xiàn)反復(fù)脫位。

3.2.2 評(píng)估全身和局部情況，檢查患者有無(wú)合并與脫位相關(guān)的疾病以及是否存在其他并發(fā)癥。

3.2.3 手法復(fù)位 手法復(fù)位之后需要經(jīng)X線正側(cè)位片復(fù)查，以確保復(fù)位成功。固定時(shí)一般使用髖人字石膏固定和外固定架。對(duì)于因AHR術(shù)后早期軟組織松弛或不恰當(dāng)體位所導(dǎo)致的假體脫位，手法復(fù)位后適當(dāng)制動(dòng)可獲得較好的治療效果。但是，對(duì)于因假體放置不當(dāng)?shù)仁中g(shù)技術(shù)因素引起的脫位，手法復(fù)位后仍有可能再次脫位。一旦手法復(fù)位失敗，應(yīng)選擇手術(shù)復(fù)位。

3.2.4 手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證。

①反復(fù)多次脫位；②手法復(fù)位失?。虎酆喜⑵渌枰奘中g(shù)的病變，如患者不能接受的假體位置不良、假體松動(dòng)、撞擊等。

（2）手術(shù)方法。

針對(duì)病例的不同脫位原因采取相應(yīng)的手術(shù)方法，主要包括：①糾正引起脫位的因素；②調(diào)整內(nèi)襯防脫位高邊在合適位置；③更換并重新安放正確位置方向的髖臼假體；④調(diào)整股骨前傾角、偏心距或調(diào)整不同頸長(zhǎng)股骨頭；⑤調(diào)整臀中肌張力等；⑥術(shù)中注意測(cè)試試模復(fù)位后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，必須保證假體在允許的安全活動(dòng)范圍內(nèi)不脫位；注意測(cè)試髖周軟組織張力以及假體前傾角、外傾角和脫位的角度。

（3）術(shù)后處理。

術(shù)后較初次常規(guī)AHR需要有較長(zhǎng)的合適制動(dòng)，以利于軟組織的修復(fù)與包裹。一般術(shù)后將患肢處于外展位持續(xù)皮牽引制動(dòng)3～4周。對(duì)依從性差的患者，反復(fù)加強(qiáng)宣教工作，提高患者對(duì)脫位的認(rèn)識(shí)。

3.3 預(yù)防假體脫位的方法和措施

（1）提高醫(yī)生的手術(shù)水平。

術(shù)者手術(shù)水平的提高以及經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于有效預(yù)防AHR術(shù)后脫位至關(guān)重要。如遇到難度較大的AHR（嚴(yán)重的髖畸形、髖發(fā)育不良等手術(shù)），則需要由具有豐富經(jīng)驗(yàn)和較高技術(shù)水平的高年資醫(yī)生完成，以盡可能避免術(shù)后假體脫位的發(fā)生。

（2）采取規(guī)范的手術(shù)技術(shù)。

選擇直徑較大的股骨頭，有利于降低假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)[12,19,22-23]，前提是手術(shù)的規(guī)范實(shí)施和假體的正確安放。術(shù)中必須測(cè)試假體在安全范圍內(nèi)不脫位，應(yīng)同時(shí)考慮到前脫位和后脫位兩種情況；測(cè)試中還需觀察有無(wú)撞擊現(xiàn)象，注意清除所有引起撞擊的因素（包括骨贅等）。在一些特殊情況下，選擇可以調(diào)整股骨前后傾角、偏心距的股骨假體，使股骨頭與髖臼調(diào)整到最佳位置，以利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，減少脫位發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如測(cè)試發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)較易脫位的原因主要來(lái)自髖臼假體位置不當(dāng)時(shí)，可以選擇高邊內(nèi)襯進(jìn)行調(diào)整，如果假體偏離正常位置過(guò)大而不能接受，則應(yīng)立即重新放置。對(duì)于髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者，應(yīng)以試模測(cè)試關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等，并做出符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的調(diào)整。術(shù)中測(cè)試如出現(xiàn)不可接受的脫位傾向時(shí)則必須進(jìn)行調(diào)整，甚至即刻拆下重裝，必要時(shí)采用術(shù)中透視了解假體位置。

文獻(xiàn)報(bào)道后側(cè)入路的后脫位率較高[22-23]，但目前較多醫(yī)師仍習(xí)慣采用后外側(cè)入路手術(shù)，且從我們觀察到的脫位情況來(lái)看，后外側(cè)入路的前脫位也不少見(jiàn)，這主要是臼杯前傾過(guò)大引起的。因此，減少假體脫位還是要回歸規(guī)范的手術(shù)、正確的假體安放、術(shù)中外旋肌群的修復(fù)以及術(shù)后關(guān)節(jié)的合理活動(dòng)。

（3）實(shí)施術(shù)后功能康復(fù)和健康教育。

術(shù)后患者需保持正確體位并進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉，對(duì)術(shù)后早期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)可以適當(dāng)進(jìn)行短期制動(dòng)。對(duì)患者及其家屬實(shí)施健康教育，取得他們的理解與配合，告知脫位的可能原因及注意事項(xiàng)，囑其避免一些容易引起脫位的活動(dòng)和體位。

盡管AHR術(shù)后假體脫位是醫(yī)生面臨的一個(gè)由多因素影響的復(fù)雜問(wèn)題，但隨著研究的深入以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，相信AHR術(shù)后假體脫位的發(fā)生率會(huì)進(jìn)一步降低。

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Causes and management of prosthesis dislocation after artificial hip replacement

LIAO Wei-ming,KANGYan,FU Ming,SHENG Pu-yi,YANG Zhong-han,HE Ai-shan,XU Dong-liang,YANG Zi-bo,YU Shi-min,HU Jun-yong,LIN Zi-hong.Department of Joint Surgery,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou,Guangdong 510080,China

KANG Yan,E-mail:neokang@163.com

Objective To explore the causes and management of prosthesis dislocation after artificial hip replacement(AHR).Methods Seventeen patients with prosthesis dislocation after AHR during January 2000 to July 2010 were studied retrospectively through analysis of preoperative causes of disease and reasons of prosthesis dislocation,and were treated by manipulative reduction and the operation.Results After 4 months to 10 years follow up,16 patients achieved satisfactory results without relapse,1 patient whose hip joint prosthesis dislocated many times in 3 months walked well without relapse after the second operation.Conclusions Incorrect prosthesis position,unbalanced soft tissue around hip joint,AHR performed by inexperience surgeon and some patient factors are the major causes of prosthesis dislocation after AHR.Important measures to prevent prosthesis dislocation are to improve surgical quality,to carry out the standard techniques,and to put functional rehabilitation and health education into practice.

Arthroplasty,replacement,hip;Prosthesis failure;Hip dislocation

R687.42

A

1674-666X(2010)04-0261-05

2010-10-30；

2010-12-01）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.004

國(guó)家自然科學(xué)基金（30872615）；廣東省自然科學(xué)基金（8151008901000137）

510080廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

康焱，E-mail：neokang@163.com