金對(duì)金解剖直徑頭微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折的近期療效對(duì)照研究

何 銳，楊 柳，陳光興，戴 剛，郭 林，段小軍

關(guān)節(jié)外科專題

金對(duì)金解剖直徑頭微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折的近期療效對(duì)照研究

何 銳，楊 柳，陳光興，戴 剛，郭 林，段小軍

目的探討金對(duì)金解剖直徑頭和常規(guī)小直徑頭（28 mm）全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）微創(chuàng)技術(shù)治療高齡股骨頸骨折患者的臨床療效。方法2006年1月至2007年12月間因股骨頸骨折在我中心行微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)并獲得完整資料的高齡（＞70歲）患者61例61髖，其中采用常規(guī)直徑頭股骨頭全髖關(guān)節(jié)假體（對(duì)照組）30例30髖，采用金對(duì)金大直徑股骨頭全髖關(guān)節(jié)假體（觀察組）31例31髖。分析兩組術(shù)后2周、6周髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，術(shù)后2年假體脫位率以及Harris評(píng)分結(jié)果的差異。結(jié)果術(shù)后對(duì)照組脫位2例6次，觀察組0例。觀察組的Harris評(píng)分優(yōu)秀率高于對(duì)照組；術(shù)后2周（除后伸動(dòng)作外）和6周的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用金對(duì)金解剖直徑頭THA微創(chuàng)技術(shù)治療高齡股骨頸骨折患者，具有術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高、主動(dòng)活動(dòng)范圍增加、術(shù)后脫位率降低等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；股骨頸骨折；髖假體；老年人

對(duì)于GardenⅢ型、Ⅳ型的高齡（70歲以上）股骨頸骨折患者而言，以后外側(cè)小切口、肌間隙入路、充分保留關(guān)節(jié)動(dòng)力性組織結(jié)構(gòu)為特征的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）技術(shù)突破了傳統(tǒng)THA的相對(duì)禁忌證，能夠明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高臨床療效[1]。然而高齡患者髖周肌肉韌帶張力松弛，肌力較弱，采用常規(guī)小直徑頭假體行微創(chuàng)THA，術(shù)后脫位率高，關(guān)節(jié)活動(dòng)度小。金屬對(duì)金屬界面解剖直徑頭的全髖關(guān)節(jié)假體具有術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率低、關(guān)節(jié)活動(dòng)度大的特點(diǎn)，為高齡股骨頸骨折微創(chuàng)THA術(shù)后療效的進(jìn)一步提高提供新的技術(shù)方法[2]。但金對(duì)金假體髖臼組件無(wú)法使用螺釘固定，而高齡股骨頸骨折患者普遍合并骨質(zhì)疏松癥，因此，合理改進(jìn)臼杯植入技術(shù)，使髖臼假體不借助螺釘就能牢固穩(wěn)定在疏松的髖臼骨床上，是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。我中心創(chuàng)新性地改進(jìn)髖臼磨銼和臼杯植入技術(shù)，成功運(yùn)用金對(duì)金解剖直徑頭微創(chuàng)THA方法治療高齡股骨頸骨折患者，近期療效滿意。本文回顧性分析我中心采用微創(chuàng)THA技術(shù)治療的61例（61髖）高齡股骨頸骨折病例，對(duì)照研究了金對(duì)金解剖直徑頭以及常規(guī)小直徑頭假體微創(chuàng)THA的近期臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心自2006年1月至2007年12月行微創(chuàng)THA治療高齡（＞70歲）股骨頸骨折65例65髖，排除失訪病例4例4髖，共有61例61髖入選。其中對(duì)照組為采用常規(guī)小直徑頭假體行微創(chuàng)THA的30例30髖，假體選用非骨水泥型Trilogy髖臼、聚乙烯襯墊和Versys生物型股骨柄假體。觀察組為行金屬對(duì)金屬界面大直徑頭微創(chuàng)THA的31例31髖，假體選用Durom Metasul金屬對(duì)金屬界面大直徑頭系統(tǒng)和CLS股骨柄假體。兩組假體均由美國(guó)Zimmer公司生產(chǎn)。

對(duì)照組病例術(shù)后隨訪時(shí)間32～45個(gè)月，平均36.8個(gè)月；觀察組隨訪25～36個(gè)月，平均29.3個(gè)月。兩組的脫位率和harris評(píng)分在手術(shù)2年后均無(wú)明顯變化，因此選取術(shù)后2年作為本次研究的隨訪終點(diǎn)。采用pearson卡方檢驗(yàn)觀察兩組患者的骨折分型構(gòu)成比和性別構(gòu)成比，通過(guò)t檢驗(yàn)比較平均年齡和BMI指數(shù)，兩組之間上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 微創(chuàng)THA治療高齡股骨頸骨折患者分組情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前計(jì)劃 完善實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查并對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大至骨密度≤-4.0 SD的骨質(zhì)疏松癥患者以及心肺功能中級(jí)患者。利用X線模板準(zhǔn)確測(cè)量假體型號(hào)。

1.2.2 手術(shù)操作 患者取健側(cè)臥位。常規(guī)選擇連續(xù)硬膜外麻醉，尤其對(duì)于肺功能存在中度以上通氣障礙的患者。陳舊性骨折、患肢短縮明顯或腰椎退變嚴(yán)重但肺功能較好者選用全身麻醉。對(duì)照組連續(xù)硬膜外麻醉25例，全麻5例；觀察組連續(xù)硬膜外麻醉20例，全麻11例。所有手術(shù)操作均由同一個(gè)醫(yī)療小組完成。

（1）皮膚切口。

兩組均采用改良微創(chuàng)后外側(cè)切口。其中對(duì)照組在大轉(zhuǎn)子后緣作稍彎向后、長(zhǎng)約6～8 cm的弧形切口，切口近端與臀大肌走行一致，1/3位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方，術(shù)前X線片如提示大轉(zhuǎn)子上移明顯，則減少切口近側(cè)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方部分長(zhǎng)度（圖1A）。觀察組于大轉(zhuǎn)子后緣作稍彎向后、長(zhǎng)約7～9 cm的弧形切口，切口向近端延長(zhǎng)平均1 cm，上端平臼緣水平（圖1B）。

圖1 皮膚切口 1A對(duì)照組切口長(zhǎng)度6～8 cm，切口1/3位于大粗隆之上 1B觀察組切口長(zhǎng)度7～9 cm，切口向近端延長(zhǎng)平均1 cm，上端平臼緣水平 圖2微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù) 2A U形切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊 2B磨銼髖臼杯 2C磨去髖臼軟骨和部分軟骨下骨直至骨面出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血 2D銼除軟骨，保留完整軟骨下骨

（2）顯露及股骨頸截骨。

深筋膜下臀大肌和闊筋膜淺面鈍性游離。沿粗隆后嵴切開(kāi)闊筋膜（臀筋膜），向上沿臀大肌纖維走向切開(kāi)部分臀大肌纖維束。鈍性分離后暴露關(guān)節(jié)囊外脂肪層，骨膜剝離器鈍性剝離關(guān)節(jié)囊與臀中肌、臀小肌間隙，患肢稍內(nèi)旋沿粗隆后緣剝離梨狀肌止點(diǎn)，牽拉保護(hù)臀中肌，“U形”切開(kāi)關(guān)節(jié)囊（圖2A），顯露骨折部位及股骨頭，常規(guī)股骨頸斷端修整截骨后取出股骨頭。

（3）髖臼準(zhǔn)備及假體置入。

顯露髖臼和清理盂唇，切除圓韌帶殘留部。對(duì)于陳舊性骨折，松解髖關(guān)節(jié)周緣尤其是前方和內(nèi)側(cè)的黏連組織，逐漸恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。充分暴露骨性髖臼。

（4）磨銼髖臼技術(shù)要點(diǎn)。

對(duì)照組保持外展45°前傾25°，先用和股骨頭大小一致的髖臼銼磨銼髖臼至馬蹄窩底部，再依次增大磨銼（圖2B）。磨去髖臼軟骨和部分軟骨下骨直至骨面出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血，尤其是髖臼頂部負(fù)重區(qū)（圖2C）。將臼杯在包裝膜的保護(hù)下（避免軟組織嵌入）放入髖臼。保持外展前傾角度正確，壓配臼杯，使用鈦合金螺釘固定臼杯。植入聚乙烯襯墊，調(diào)整襯墊高邊位于后上方，卡環(huán)固定穩(wěn)妥。觀察組保持外展45°前傾25°，不強(qiáng)求銼平髖臼窩，而是選擇直徑比測(cè)量值小4 mm的銼直接銼除軟骨，保留完整的軟骨下骨（圖2D）。依次增大磨銼。磨銼過(guò)程中需要注意以下3點(diǎn)：（1）保護(hù)髖臼橫韌帶結(jié)構(gòu)完整，保留髖臼的彈性回縮力；（2）去除髖臼軟骨后，保留完整的軟骨下骨，尤其是對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松患者；（3）髖臼拉鉤的張力適度，切忌撬撥，以免損傷髖臼骨壁。髖臼準(zhǔn)備完善后，保持外展前傾角度正確，錘擊壓配髖臼臼杯，直至臼杯邊嵌入骨面，依靠髖臼外環(huán)和臼杯邊緣穩(wěn)定裝置提供初始穩(wěn)定。

（5）股骨準(zhǔn)備及假體置入。

屈膝內(nèi)旋股骨90°，使小腿垂直于手術(shù)臺(tái)面，使用Jaws弧形牽開(kāi)器抬高股骨近端，髖臼拉鉤置于股骨大、小轉(zhuǎn)子部即可清楚顯露股骨頸。確定15°左右前傾角后，緊貼大粗隆外側(cè)開(kāi)槽，手動(dòng)擴(kuò)髓后，依次擴(kuò)髓至適宜型號(hào)后，安置試模并復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性（曲髖＞100°，后伸＞10°，內(nèi)旋＞60°），雙下肢均衡情況滿意后安放股骨頭和股骨柄假體。大直徑股骨頭的復(fù)位技巧與常規(guī)直徑股骨頭有所不同，復(fù)位時(shí)應(yīng)先將患肢置于髖關(guān)節(jié)伸直和過(guò)度內(nèi)旋位，沿下肢縱軸線向下?tīng)坷?，同時(shí)主刀醫(yī)師將髖關(guān)節(jié)后方肌囊瓣拉開(kāi)，避免復(fù)位過(guò)程中發(fā)生軟組織卡壓，并觀察股骨頭是否牽引至髖臼邊緣下。助手外旋患肢達(dá)到復(fù)位，可明顯感到復(fù)位股骨頭滑入感（圖3）。

（6）切口縫合。

置負(fù)壓引流，于術(shù)后12 h開(kāi)放。用PDS可吸收環(huán)線將剝離的梨狀肌及后側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合于臀中肌止點(diǎn)后緣。隨后用PDS可吸收環(huán)線連續(xù)嚴(yán)密縫合闊筋膜及臀大肌筋膜，可吸收縫線嚴(yán)密縫合皮下，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

對(duì)照組患者術(shù)后平臥，患肢外展中立位，足穿防旋鞋。術(shù)后第1天即開(kāi)始進(jìn)行床上髖關(guān)節(jié)活動(dòng)以及股四頭肌動(dòng)力、靜力訓(xùn)練，術(shù)后第2天拔除引流管后扶拐下地非負(fù)重行走。術(shù)后6周復(fù)查X線片后開(kāi)始部分負(fù)重行走，逐漸增加負(fù)重重量。一些骨質(zhì)量情況較好的患者可將部分負(fù)重時(shí)間適當(dāng)提前。

圖3 假體置入過(guò)程 擊入大直徑股骨頭假體，患肢處于髖關(guān)節(jié)伸直和過(guò)度內(nèi)旋位，準(zhǔn)備復(fù)位

觀察組患者術(shù)后第1天平臥，常規(guī)休息位，無(wú)需使用防旋鞋。術(shù)后第2天拔除引流管后即鼓勵(lì)患者下地開(kāi)始部分負(fù)重行走，并逐漸增加負(fù)重重量，部分骨質(zhì)情況好的患者術(shù)后即可進(jìn)行完全負(fù)重行走鍛煉。

1.4 臨床評(píng)估

記錄兩組術(shù)后2周、6周髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度以及術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)脫位的病例及脫位次數(shù)。對(duì)兩組患者術(shù)后2年的Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)估:總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。使用t檢驗(yàn)比較兩組患者平均年齡、BMI指數(shù)及術(shù)后患髖各向活動(dòng)度，采用pearson卡方檢驗(yàn)兩組患者的骨折分型和性別構(gòu)成比，使用Fisher確切概率單側(cè)檢驗(yàn)（Fisher exact test 1-sided）統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩年內(nèi)脫位率，使用Fisher確切概率雙側(cè)檢驗(yàn)（Fisher exact test 2-sided）統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩年Harris評(píng)分。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表2 術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍對(duì)照組觀察組t值P值前屈76.5±7.8 86.5±7.4 -5.150 0.000后伸9.4±2.7 8.9±2.5 0.708 0.582內(nèi)收6.5±1.8 11.4±3.2 -7.182 0.000外展15.1±3.6 23.8±4.7 -8.146 0.000外旋（俯臥伸髖位）22.4±3.9 37.6±4.5 -13.893 0.000內(nèi)旋（俯臥伸髖位）5.8±1.7 16.7±3.9 -13.891 0.000

表3 術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表3 術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍對(duì)照組觀察組t值P值前屈91.4±6.4 109.4±7.1 -10.347 0.000后伸12.3±3.6 15.4±2.7 -3.752 0.000內(nèi)收11.1±2.5 18.6±2.7 -11.290 0.000外展23.1±4.2 29.5±5.6 -5.066 0.000外旋（俯臥伸髖位）28.4±3.8 40.4±3.7 -12.458 0.000內(nèi)旋（俯臥伸髖位）13.8±4.6 24.4±4.4 -9.052 0.000

2 結(jié)果

術(shù)后2周的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（除后伸動(dòng)作外）以及術(shù)后6周的各向主動(dòng)活動(dòng)范圍均大于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2、3）。術(shù)后2年內(nèi)對(duì)照組脫位2例6次，觀察組未發(fā)生脫位病例（表4）。從表5可以看出，觀察組術(shù)后2年Harris評(píng)分的優(yōu)良率與對(duì)照組相當(dāng)（χ2=2.070，

表4 術(shù)后2年內(nèi)脫位情況比較

表5 術(shù)后2年Harris評(píng)分比較

3 討論

高齡股骨頸骨折患者下肢肌力較弱，髖周軟組織張力不高，THA術(shù)后靜力穩(wěn)定性下降。基于對(duì)后脫位的顧慮，醫(yī)生和患者對(duì)術(shù)后早期康復(fù)和運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)均持保守態(tài)度，負(fù)重時(shí)間和主動(dòng)活動(dòng)范圍受到限制，但這些措施并未真正降低高齡患者THA的術(shù)后脫位率。此外，高齡患者THA術(shù)后下肢本體感覺(jué)恢復(fù)較慢，活動(dòng)協(xié)調(diào)性欠佳，其THA術(shù)后脫位發(fā)生率較普通人群高（6%vs 1～3%），而使用后外側(cè)入路時(shí)術(shù)后脫位發(fā)生率可達(dá)12%[3-4]。為解決這一難題，人們將后外側(cè)手術(shù)微創(chuàng)切口、最大限度地減少肌肉剝離以及縫合保留完整的關(guān)節(jié)囊等應(yīng)用于臨床并取得良好療效。為進(jìn)一步提高THA術(shù)后人工假體的穩(wěn)定性，避免聚乙烯磨損碎屑引起的骨溶解及假體松動(dòng)，第4代金屬-金屬界面解剖直徑頭假體應(yīng)運(yùn)而生了。

金對(duì)金解剖直徑頭全髖關(guān)節(jié)假體在設(shè)計(jì)上的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：（1）大直徑股骨頭增加脫位位移和跳躍距離，其對(duì)偏心距的良好恢復(fù)允許髖關(guān)節(jié)在141°～156°大范圍活動(dòng)內(nèi)不與髖臼緣發(fā)生撞擊[5]。（2）將后外側(cè)切口微創(chuàng)THA帶給患者的效益最大化：術(shù)后早期靜力穩(wěn)定性增加，活動(dòng)范圍的“安全窗”大幅上升，允許術(shù)后早期負(fù)重，這些都為動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的恢復(fù)提供強(qiáng)有力的支持；同時(shí)，髖周肌肉的動(dòng)力恢復(fù)進(jìn)一步增加靜態(tài)下髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，降低術(shù)后脫位率，使患者更快地恢復(fù)正常步態(tài)和髖關(guān)節(jié)功能常態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2周除后伸活動(dòng)外，患者髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍明顯高于對(duì)照組；術(shù)后6周患者髖關(guān)節(jié)各向主動(dòng)活動(dòng)范圍均高于對(duì)照組。觀察組隨訪2年無(wú)一例發(fā)生術(shù)后脫位，而對(duì)照組術(shù)后脫位2例，且多次復(fù)發(fā)。其中1例為79歲左側(cè)股骨頸骨折女性患者，術(shù)后5周因蹲馬桶出現(xiàn)脫位，復(fù)位后復(fù)發(fā)1次；1例為83歲右側(cè)股骨頸骨折女性患者，臥床穿襪時(shí)出現(xiàn)脫位，復(fù)位后復(fù)發(fā)3次。X線片顯示上述2例患者假體位置良好，可見(jiàn)其脫位的主要原因在于髖周軟組織的松弛和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的降低。從脫位例數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.137，P= 0.238），推測(cè)其主要原因是隨訪樣本量偏?。▋H31例）；從脫位次數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，觀察組的脫位率低于對(duì)照組（χ2＝6.027，P=0.025）。Zhang等[6]采用金對(duì)金大直徑頭假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療59例老年患者（平均75.1歲），平均隨訪時(shí)間65個(gè)月，無(wú)1例脫位發(fā)生。他認(rèn)為，該假體在降低脫位率方面效果滿意，對(duì)于老齡患者，尤其是有肌力減弱和認(rèn)知功能減弱的患者具有較好的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

連接套(圖5)由兩個(gè)相同的帶半圓孔的部件對(duì)接而成，其主要作用是固定壓緊裝置與壓裝設(shè)備上的拉桿，保證整個(gè)壓裝過(guò)程順利進(jìn)行。連接套在工作時(shí)承受較大的軸向力矩，為增大連接套的機(jī)械性能，延長(zhǎng)使用壽命，其材料選用45鋼并進(jìn)行調(diào)質(zhì)熱處理。

金對(duì)金大直徑頭假體技術(shù)還具備傳統(tǒng)假體技術(shù)所無(wú)法替代的優(yōu)點(diǎn)，即采用人體股骨頭解剖直徑設(shè)計(jì)，使假體與患者自身股骨頭大小基本相同，為患者帶來(lái)良好的本體感覺(jué)，使術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)，髖周肌力尤其是外展肌力恢復(fù)更快，進(jìn)一步促進(jìn)患者正常步態(tài)的恢復(fù)。Daniel等[7]觀察446例解剖直徑頭關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的臨床療效，其中92%的單側(cè)置換術(shù)患者術(shù)后半年即可參加業(yè)余運(yùn)動(dòng)。Narvani等[8]對(duì)51例髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者參與運(yùn)動(dòng)的比例從術(shù)前的65%增至術(shù)后的92%。本研究對(duì)術(shù)后2年Harris評(píng)分進(jìn)行分析的結(jié)果證實(shí)，解剖直徑股骨頭假體微創(chuàng)THA的優(yōu)良率與小直徑頭THA相當(dāng)，但優(yōu)秀率（＞90分）明顯高于對(duì)照組，提示應(yīng)用解剖直徑股骨頭假體后患者髖關(guān)節(jié)功能得到更進(jìn)一步的提高。

圖4 完整保留髖臼軟骨下骨的術(shù)后X線片假體和骨面之間可見(jiàn)狹窄透亮線

金對(duì)金界面假體系統(tǒng)在中長(zhǎng)期生存率方面的表現(xiàn)亦令人鼓舞。其假體界面間具有“液體薄膜潤(rùn)滑”作用[9]；此外，髖臼杯變形減小致使體外磨損率極低[10]，使用壽命明顯延長(zhǎng)。Girard等[11]報(bào)道47髖金對(duì)金界面假體行THA的隨訪（108個(gè)月）研究，KM生存曲線顯示，假體生存率為94.5%。Saito等[12]觀察90例metasul金對(duì)金界面全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中長(zhǎng)期隨訪（12.3年）結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)滲出、黏液滑囊、炎性假瘤等金屬碎屑導(dǎo)致的不良反應(yīng)，假體生存率為94.4%，證實(shí)該假體優(yōu)異的長(zhǎng)期臨床效果。本次隨訪研究中觀察組患者術(shù)后X片未發(fā)現(xiàn)骨溶解，患者未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)腫脹疼痛，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿意。但其體內(nèi)生存率仍需長(zhǎng)期隨訪研究加以證實(shí)。

在手術(shù)技術(shù)方面，無(wú)髖臼螺釘固定的臼杯能否具有足夠的初始穩(wěn)定性，是高齡患者金對(duì)金解剖直徑頭假體微創(chuàng)THA手術(shù)操作安全性和可靠性所面臨的重要問(wèn)題。本研究對(duì)觀察組的手術(shù)過(guò)程顯示，該假體系統(tǒng)對(duì)髖臼準(zhǔn)備的精度要求以及手術(shù)操作技巧和難度均高于對(duì)照組，因此使用時(shí)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)患者骨質(zhì)情況對(duì)臼杯安裝成功率的影響。具體操作要點(diǎn)包括：（1）在磨銼髖臼時(shí)需要保留完整的軟骨下骨，保留骨量要多于使用髖臼螺釘固定的臼杯假體（圖4）。完整骨性髖臼的彈性回縮是提供假體與骨面良好壓配的重要保證，而高齡股骨頸骨折患者普遍存在骨質(zhì)疏松、骨床質(zhì)量欠佳的問(wèn)題，一旦其軟骨下骨板的完整性遭到破壞，則會(huì)導(dǎo)致臼杯初始穩(wěn)定性喪失，而不得不選擇使用螺釘固定臼杯假體來(lái)完成置換術(shù)。因此在擊入臼杯時(shí)，應(yīng)一次性安裝成功，以保證髖臼骨床有足夠的強(qiáng)度壓配固定臼杯。（2）臼杯設(shè)計(jì)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)應(yīng)予以充分利用。臼杯邊緣3組卡齒應(yīng)全部擊入髖臼邊緣皮質(zhì)骨，利用卡齒鋒利的邊緣抓住髖臼邊緣強(qiáng)度最大的骨質(zhì)。困難在于臼杯的設(shè)計(jì)為135°圓周弧面而非標(biāo)準(zhǔn)半圓，對(duì)髖臼磨銼深度的控制需要根據(jù)假體設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)要保持軟骨下骨板的完整性。如果磨銼過(guò)深，軟骨下骨板強(qiáng)度下降，壓配效果降低；如果磨銼過(guò)淺，假體邊緣的卡齒只能部分卡入髖臼，固定強(qiáng)度降低，此時(shí)強(qiáng)行擊入可能造成髖臼骨折，導(dǎo)致手術(shù)失敗。此外，如果沒(méi)有后外側(cè)小切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的保障，金對(duì)金解剖直徑頭假體就很難發(fā)揮其良好性能。后外側(cè)小切口微創(chuàng)THA的近期療效報(bào)道不一[13-14]，在某些方面仍然存在較大爭(zhēng)議[15]。我中心對(duì)傳統(tǒng)后外側(cè)入路加以改良，術(shù)中不需完全切斷外旋肌群，減少對(duì)軟組織的剝離[14]，與傳統(tǒng)入路相比，出血量少，恢復(fù)快，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為理想[1]。

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Controlstudy ofshort-term curative effectofminimally invasive totalhip arthroplasty using metal-on-metal large-diameter femoral head for the elderly patients with femoral neck fractures

HE Rui,YANG Liu,CHEN guang-xing,DAI Gang,GUO Lin,DUAN Xiao-jun.Center for Joint Surgery,Southwest Hospital of the Third Military Medical University,Chongqing 400038,China

YANG Liu,E-mail:jointsurgery@163.com

Arthroplasty,replacement,hip;Femoral neck fractures;Hip prosthesis;Aged

R687.42，R683.421

A

1674-666X(2010)04-0254-07

2010-11-20；

2010-12-03）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.003

400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心

楊柳，E-mail：jointsurgery@163.com

【Absract】Objective To discuss the postoperative curative effects of two surgical techniques of minimally invasive total hip arthroplasty(THA)using metal-on-metal large-diameter and conventional diameter femoral head for the elderly patients with femoral neck fractures.Method From January 2006 to December 2007,61 elderly patients(＞70 years old)with 61 hips obtained minimally invasive THA for femoral neck fractures in our center.Those patients were divided into the control group(30 cases 30 hips with THA using standard 28 mm diameter femoral head)and the experimental group(31 cases 31 hips with THA using metal-on-metal large-diameter femoral head).The range of motion of hip at 2 and 6 weeks after operation,the prothesis dislocation rate and Harris score after 2 years'follow-up were compared between two groups.Results In control group,dislocation occurred in 2 cases for 6 times while no dislocation happened in experimental group. Compared with control group,the excellent rate of Harris score was higher and the range of motion of hip at 2 weeks(except posterior extension)and 6 weeks after operation were better.There was statistically difference between two groups(P＜0.05).Conclusion Minimally invasive THA with metal-on-metal large diameter femoral head prothesis has been proved to obtain satisfactory short-term curative effects which could improve the stability of hip during early postoperative period,increase the range of active motion and reduce the incidence of postoperative dislocation.