ACL重建術(shù)中聯(lián)合使用RetroButton微鋼板和光面同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘?shù)某醪蒋熜в^察

蔡 谞，王 巖，石晶磊，黃寧寧

關(guān)節(jié)外科專題

ACL重建術(shù)中聯(lián)合使用RetroButton微鋼板和光面同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘?shù)某醪蒋熜в^察

蔡 谞，王 巖，石晶磊，黃寧寧

目的對ACL重建術(shù)中聯(lián)合使用RetroButton微鋼板和光面同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘進行股骨側(cè)移植物固定的療效進行初步觀察。方法選取ACL斷裂患者10名，采用標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)式，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路定位和鉆取股骨骨隧道，經(jīng)取腱切口鉆取脛骨隧道。股骨側(cè)采用RetroButton微鋼板固定后，從股骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)入口置入光面同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘；脛骨側(cè)固定從隧道關(guān)節(jié)外入口置入可吸收界面釘，并用門型釘進行加強。通過X線平片、CT掃描、軸移試驗以及Lachman試驗對術(shù)后臨床療效進行觀察。結(jié)果通過3～6個月隨訪，所有患者的軸移試驗和Lachman試驗均轉(zhuǎn)為陰性；通過X線平片和CT掃描測量股骨隧道，均未出現(xiàn)明顯擴大，且擠壓釘已部分吸收。結(jié)論聯(lián)合使用RetroButton微鋼板和光面同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘對股骨側(cè)移植物進行混合固定，在ACL術(shù)后3～6個月能有效防止股骨隧道的擴大；加之光面同種異體骨擠壓釘所具有的骨誘導(dǎo)作用，其在理論上具有促進腱骨愈合進程的功能。

前交叉韌帶；骨板；骨釘；骨移植

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)最為重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，發(fā)生損傷或斷裂后常會導(dǎo)致嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能紊亂，引起膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定，從而繼發(fā)半月板和關(guān)節(jié)軟骨的退變和損傷。此外，由于ACL自身的組織學(xué)特點，以及處于關(guān)節(jié)液浸泡的特殊環(huán)境中，斷裂后幾乎無法自行恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)和功能，因此ACL斷裂后需進行肌腱移植重建手術(shù)這一觀點已得到廣泛的共識。我們自2010年2月至2010年7月對10例ACL斷裂患者行自體腘繩肌腱ACL重建術(shù)，術(shù)中聯(lián)合使用RetroButton微鋼板（Arthrex公司，美國）以及自行設(shè)計的光面同種異體骨擠壓釘對移植物進行股骨側(cè)固定，并對其短期臨床療效進行初步觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者10例（10膝），男性7例，女性3例，年齡17～34歲，平均25.5歲。均為正常門診時間收治的ACL斷裂患者，損傷時間從2周至14周不等。入院后完善相關(guān)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，擇期進行自體腘繩肌腱ACL重建術(shù)。術(shù)后隨訪3～6個月，平均隨訪時間4.7個月。

1.2 光面同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘?shù)闹谱?/p>

在本院骨庫進行，取同種異體皮質(zhì)骨板，將其切割為縱行骨條，經(jīng)車床加工成直徑4 mm、長度20 mm的同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘。為方便術(shù)中將其植入股骨隧道，擠壓釘?shù)囊欢吮患庸殄F形，加工完成后進行深凍去抗原及2.5 Mrad γ射線照射滅菌處理備用[1]。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)

10例患膝均采用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱ACL解剖位重建術(shù)。手術(shù)在硬膜外麻醉下進行，患者取平臥體位，患肢備氣囊止血帶。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔探查清理增生的滑膜，確認(rèn)ACL斷裂后，對患膝受損的半月板和關(guān)節(jié)軟骨進行對癥處理。氣囊止血帶充氣，在脛骨結(jié)節(jié)中下1/3部內(nèi)側(cè)約1 cm處作一長約2 cm的皮膚切口，按常規(guī)方法獲取腘繩肌腱（半腱肌和股薄?。┎⑦M行相應(yīng)的編織縫合預(yù)張后備用。依標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)步驟，根據(jù)折疊為4股的腘繩肌腱的直徑，選取合適的股骨隧道導(dǎo)向器，通過前內(nèi)側(cè)入路定位并鉆取股骨隧道，經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚切口鉆取脛骨隧道。將腘繩肌腱套入RetroButton微鋼板的袢中，通過牽引線將微鋼板和肌腱從脛骨隧道關(guān)節(jié)外開口拉入，依次通過脛骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口、股骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口，直至微鋼板在股骨隧道關(guān)節(jié)外口完成翻轉(zhuǎn)并固定于關(guān)節(jié)外口處。拉緊腘繩肌腱殘留于脛骨隧道關(guān)節(jié)外口以外的部分，反復(fù)屈伸患膝20次，以使移植物關(guān)節(jié)內(nèi)部分的長度和張力均能適應(yīng)關(guān)節(jié)的屈伸活動。再次經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路，在股骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口處沿隧道方向打入光面同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘并確保擠壓釘完全進入股骨隧道。通過導(dǎo)針將可吸收界面螺釘從脛骨關(guān)節(jié)外口處擰入脛骨隧道內(nèi)，并將肌腱殘端用金屬門型釘固定于局部脛骨皮質(zhì)上。所有操作結(jié)束后，再次置入關(guān)節(jié)鏡并在其監(jiān)視下屈伸膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)髁間窩前方與移植物韌帶間無撞擊后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后通過關(guān)節(jié)鏡入口留置引流管并在48 h內(nèi)拔除，同時囑患者在膝關(guān)節(jié)支具保護下進行功能康復(fù)訓(xùn)練。患者于術(shù)后7天出院，6～8周左右恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的完全活動。術(shù)后3個月和6個月進行門診隨訪。

1.4 評估指標(biāo)

1.4.1 安全性指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3天以及門診隨訪時分別抽血檢查血清四項生化指標(biāo)以排除相關(guān)傳染病，同時監(jiān)測C反應(yīng)蛋白和血沉等感染指標(biāo)。監(jiān)測患者術(shù)后體溫，于術(shù)后查房和門診隨訪時觀察患膝是否存在積液和紅腫熱痛等感染癥狀。

1.4.2 X線及CT掃描評估 術(shù)后3天及門診隨訪時行標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片和CT檢查，進行相關(guān)的測量，監(jiān)測同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘在股骨骨隧道內(nèi)的位置以及與骨隧道相對長度的變化。

1.4.3 ACL功能評估 入院后檢測患膝屈伸旋轉(zhuǎn)活動范圍，分別在患者入院時、手術(shù)麻醉生效后以及術(shù)后復(fù)查時通過軸移試驗和Lachman試驗對患者的ACL功能進行檢測：如患側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨前移程度明顯大于健側(cè)，則記錄為軸移試驗和Lachman試驗陽性；如僅輕度增加則記錄為可疑陽性；如沒有差異則記錄為陰性。

2 結(jié)果

2.1 安全性

所有患者術(shù)前血清四項指標(biāo)篩查均為陰性結(jié)果，術(shù)后3天、3個月及6個月進行血清四項復(fù)檢時結(jié)果仍為陰性。在對C反應(yīng)蛋白和血沉等感染性指標(biāo)的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，除術(shù)后3天時有4名患者出現(xiàn)一過性C反應(yīng)蛋白指標(biāo)輕度升高（1.2～3 mg/L）外，其他患者的相關(guān)指標(biāo)均正常。對患者生命體征的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～2天，10例患者普遍出現(xiàn)午后輕度低熱（37.4℃～38.0℃），其中2例午后低熱癥狀持續(xù)至術(shù)后第4天，未經(jīng)特殊處理均自行緩解。門診隨訪時亦未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛等感染癥狀。

圖1 右膝ACL斷裂手術(shù)前后X線片（男性患者，27歲）1A術(shù)后7天X線正位片 1B術(shù)后7天X線側(cè)位片示微鋼板、門型釘及同種異體骨擠壓釘位置良好，骨隧道顯影清楚 1C出院6周X線正位片 1D出院6周X線側(cè)位片示微鋼板、門型釘及同種異體骨擠壓釘位置無明顯變化，骨隧道顯影稍模糊，擠壓釘遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)腔部分有少量吸收

2.2 X線平片及CT掃描評估

術(shù)后X線檢查結(jié)果顯示，所有患者骨擠壓釘位置滿意，無斷裂、滑脫等發(fā)生。門診隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，股骨隧道內(nèi)的皮質(zhì)骨擠壓釘被逐步吸收，且吸收一般從遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)腔的一端開始。1名患者術(shù)后6個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)骨擠壓釘已被完全吸收，其他患者的吸收率也超過50%。股骨側(cè)骨隧道未出現(xiàn)明顯擴大。對CT掃描圖片的測量和評估也再次印證X線評估結(jié)果，且在部分病例中，股骨隧道遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)內(nèi)口部分已有閉合的傾向。典型病例見圖1，2。

2.3 ACL功能評估

所有患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動范圍均未出現(xiàn)明顯變化，術(shù)前6例患者的軸移試驗和Lachman試驗結(jié)果為可疑陽性，其他患者均為陽性；術(shù)前硬膜外麻醉生效后再次檢查，6例可疑陽性患者中4例轉(zhuǎn)為陽性。術(shù)后復(fù)查中所有患者的軸移試驗和Lachman試驗結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性。此外，對患者手術(shù)滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示，所有患者均對手術(shù)滿意，并表示正在逐步恢復(fù)正常的日?；顒?。

3 討論

圖2 左膝ACL斷裂手術(shù)前后CT掃描圖片（男性患者，24歲）2A術(shù)后7天CT掃描結(jié)果 2B術(shù)后6個月CT掃描結(jié)果示皮質(zhì)骨擠壓釘有明顯吸收，遠(yuǎn)端骨隧道已有閉合傾向，根據(jù)皮質(zhì)骨擠壓釘與骨隧道間的關(guān)系可發(fā)現(xiàn)骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)開口處未見擴大

ACL肌腱移植重建術(shù)中股骨側(cè)移植物的固定方式主要包括直接固定、間接固定以及聯(lián)合應(yīng)用前兩種方式的混合固定[2]。其中，直接固定以各種材質(zhì)的界面螺釘（interference screw）[3-4]為主，而間接固定則以各種微鋼板（如RetroButton微鋼板[5]）為代表。兩種固定方式各有優(yōu)劣。間接固定的優(yōu)勢在于固定強度大，固定后移植物與骨隧道壁完全貼附，為腱骨愈合提供足夠的接觸面積，不會切割肌腱而對其強度造成影響。但由于固定點遠(yuǎn)離骨隧道在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的開口，因此會使移植物肌腱在骨隧道內(nèi)的縱向移動（“蹦極”效應(yīng)）和橫向移動（“雨刷”效應(yīng)）較為明顯，從而引起骨隧道擴大；同時由于關(guān)節(jié)液可進入骨隧道，整個移植物幾乎完全浸泡于關(guān)節(jié)液中，影響移植物肌腱的愈合速度，甚至導(dǎo)致重建手術(shù)的失敗[6]。直接固定的優(yōu)勢在于固定點靠近骨隧道在關(guān)節(jié)內(nèi)的開口，更接近于正常ACL的解剖止點，術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動過程中移植物微動更小，蠕變更少，進而削弱移植物的“蹦極”效應(yīng)和“雨刷”效應(yīng)，防止骨隧道的擴大；同時在一定程度上也減少關(guān)節(jié)液流入骨隧道的量，進而促進重建術(shù)后移植物肌腱的愈合過程。但其缺點也非常明顯：界面螺釘需與骨隧道緊密壓配，螺紋的存在對移植物肌腱造成一定程度的切割，易導(dǎo)致移植物肌腱的損傷，進而影響肌腱強度[7-10]。由此我們認(rèn)為，如能合理地將直接固定和間接固定方式聯(lián)合使用，充分發(fā)揮兩種方式的固有優(yōu)勢，揚長避短，將能有效提高ACL重建術(shù)中移植物肌腱的固定強度，促進移植物肌腱的愈合。

同種異體骨作為臨床上較為常用的骨移植材料，得到了廣泛的認(rèn)同和應(yīng)用，其安全性已獲得反復(fù)的驗證。同時，經(jīng)深凍法去抗原處理的同種異體皮質(zhì)骨生物相容性好[11]，不會引起宿主的排斥反應(yīng)，固定強度可靠。正是利用同種異體皮質(zhì)骨的這一特性，我們將其制作成光面擠壓釘，與微鋼板配合，用于對移植物股骨側(cè)的固定，使這一混合固定模式[12-15]既可強化微鋼板間接固定強度大的效能，又能發(fā)揮同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘在不對移植物造成明顯損傷的情況下進行直接固定、減弱移植物“蹦極”效應(yīng)和“雨刷”效應(yīng)的優(yōu)勢。此外，同種異體骨具有良好的骨誘導(dǎo)活性，我們3～6個月的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者股骨隧道內(nèi)的骨釘已部分或全部吸收，被周圍骨組織爬行替代，進一步促進了移植物與周圍骨組織的愈合。

光面同種異體骨擠壓釘安全性好，與RetroButton微鋼板配合使用具有理論上的優(yōu)勢，通過我們的臨床研究也初步印證這一點。但由于光面同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘?shù)难芯縿倓傔M入臨床應(yīng)用階段，因此我們的觀察主要側(cè)重于安全性以及是否出現(xiàn)各種并發(fā)癥等方面，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能僅僅是醫(yī)師的主觀評價，缺乏相應(yīng)的客觀檢查指標(biāo)。此外，由于病例數(shù)較少，未對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，故對光面同種異體骨擠壓釘?shù)男Ч鞒鲈u價為時尚早，還需要長期的療效觀察以進一步驗證其應(yīng)用方法和范圍，尤其是其理論上具有的促進腱骨愈合的特性，尚需臨床證據(jù)來支持和證實。而且，對光面同種異體皮質(zhì)骨擠壓釘-RetroButton微鋼板混合固定模式臨床療效的研究亦需要更為詳實和深入的驗證。

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Preliminary clinical outcome of the femur RetroButton combined with glaze allergenic cortical press-fitbolt fixation in ACL reconstruction

CAI Xu，WANG Yan,SHI Jing-lei,HUANG Ning-ning.Orthopedics Department,the General Hospital of PLA,Beijing 100853,China

Objective To investigate the preliminary clinical outcome of the femur RetroButton combined with glaze allogenic cortical press-fit bolt fixation in ACL reconstruction.Methods A series of 10 patients suffered from ACL ruptures underwent standard procedures of arthroscopic ACL reconstruction.The femoral tunnels were located and drilled through the anterior-medial approach,and the tibial tunnels were located and drilled through the incisions of harvesting grafts.For the femur graft fixation,glaze allergenic cortical press-fit bolt was inserted from the entrance in femoral tunnels joint after RetroButton fixation.For the tibia graft fixation,the absorbable interference screw was used which was strengthened by a portal-shape screw.The clinical outcomes were evaluated by x-ray,CT and ACL diagnosis tests,including pivot and Lachman tests.Results Results of the pivot and Lachman tests of all patients showed to be negative at 3-6 months after surgery.Through X-ray and CT scan,we found that the femoral tunnel of the patients were not enlarged and part of the cortical press-fit bolt had been absorbed.Conclusions The combined femur graft fixation of RetroButton and glaze allergenic cortical press-fit bolt can effectively prevent the enlargement of the femoral tunnels at 3 to 6 months postoperatively.In addition,the glaze allergenic cortical press-fit bolt can promote the tendon-bone healing process because of the osteoinductive effects.

Anterior cruciate ligament;Bone plates;Bone nails;Bone transplantation

R684

A

1674-666X(2010)04-0245-05

2010-11-10；

2010-12-03）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.001

100853北京，解放軍總醫(yī)院骨科E-mail：caixu301@yahoo.com.cn