急性心肌梗死后并發(fā)癥的處理

駱永溪

(廣州市白云區(qū)太和鎮(zhèn)醫(yī)院 廣東 廣州 510540)

急性心肌梗死具有起病急劇,發(fā)病兇險(xiǎn),臨床上死亡率高,是心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的一種危重急癥。是指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞,心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死,出現(xiàn)以劇烈胸痛,心電圖和心肌酶的動(dòng)態(tài)演變?yōu)榕R床特征的急性缺血性心臟病。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,少數(shù)為其他病變,如急性冠狀動(dòng)脈閉塞等[1]。急性心肌梗死后并發(fā)癥多,嚴(yán)重,而且復(fù)雜,故而如何做好急性心肌梗死后并發(fā)癥的處理,對(duì)于減少死亡率、改善患者的預(yù)后有著重要的意義?，F(xiàn)將我院急診科收治的2006年9月至2009年4月的48例急性心肌梗死后患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組急性心肌梗死后患者48例,均為我院急診科收入住院部患者,年齡55～81歲.男34例,女24例,發(fā)病至急診均為24h內(nèi)的心肌梗死后患者。均符合WHO急性心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)。早期并發(fā)癥有,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、頑固性室性心動(dòng)過(guò)速合并心室顫動(dòng)、并發(fā)左心衰竭者。

1.2 臨床表現(xiàn)及癥狀特點(diǎn)

患者前來(lái)急診室就診的原因多數(shù)是持續(xù)性胸痛伴胸悶,也有以其它癥狀為首發(fā)癥狀來(lái)就診的如、消化道癥狀、牙痛、心衰、暈厥、衰竭等具體情況見(jiàn)表1。

50例患者的心電圖檢查提示:廣泛前壁16例、前側(cè)壁合并間壁5例、下合并后壁12例、前壁14例、右室1例。血清CK達(dá)860～4100U／L，CK-MB達(dá)180～320U／L。

1.3 結(jié)果

48例急性心肌梗死后患者早期出現(xiàn)心臟停搏3例,左心衰竭5例 心源性休克2例,嚴(yán)重心律失常38例。對(duì)心臟停搏者采用胸外按壓、電擊除顫和腎上腺素、阿托品、利多卡因靜滴等方法復(fù)蘇。對(duì)于左心衰竭患者給予吸氧、強(qiáng)心、利尿等。并發(fā)生心源性休克的患者,給予多巴胺、間羥胺抗休克,同時(shí)予以安置心臟起搏器。對(duì)心臟停搏者我們采用胸外按壓、電擊除顫及腎上腺素、阿托品、利多卡因靜脈注射等方法復(fù)蘇。其中2例發(fā)生嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯,心率降至38次／min。出現(xiàn)心源性休克,給予異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖注射液50mL內(nèi)微量泵靜滴,同時(shí)給予多巴胺、間羥胺等抗休克藥物治療,控制病情后安置心臟起搏器。使生命體征進(jìn)一步穩(wěn)定,然后行冠狀動(dòng)脈造影檢查。還有2例經(jīng)心肺復(fù)蘇后立即送入心導(dǎo)管室。急診行冠狀動(dòng)脈造影。提示左冠狀動(dòng)脈主干狹窄達(dá)95%,遂行冠脈內(nèi)溶栓治療,30min后重復(fù)造影示閉塞血管未通,因患者反復(fù)出現(xiàn)室顫。經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

表1 患者來(lái)急診室就診的原因

2 討論

(1)AMI患者在就診時(shí)有以下的特點(diǎn),在接診時(shí)應(yīng)倍加注意。性別和年齡特點(diǎn):AMI患者男性明顯多于女性,且發(fā)病的年齡明顯提前。30歲以上的男性患者如果有突發(fā)胸痛胸悶等相關(guān)的癥狀時(shí)就要考慮AMI的可能性,若既往有高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素者更應(yīng)警惕;而年齡<50歲的女性患者發(fā)生AMI的可能性極小。癥狀特點(diǎn)半數(shù)以上的患者表現(xiàn)為能引起醫(yī)生警覺(jué)的胸痛和胸悶,這部分病人易得到醫(yī)生的重視而極少糯診[2]。從年齡分組來(lái)看,年紀(jì)輕的患者發(fā)病多突然,癥狀典型,心電圖的表現(xiàn)也比較明確,易及時(shí)得到診斷。但有相當(dāng)一部分病人表現(xiàn)并不典型,如頸、項(xiàng)、手臂疼痛,牙痛,上消化道癥狀,心衰,暈厥,極度衰弱等。這部分病人以老年人為多,且心電圖的表現(xiàn)也常不典型。其中最容易忽略的是表現(xiàn)為消化道癥狀和衰弱的患者,盡管AMI的臨床表現(xiàn)各異,但這些患者絕大多數(shù)都有一個(gè)共同的特點(diǎn),就是在發(fā)病時(shí)“出一身冷汗”,有時(shí)甚至大汗淋漓。這一點(diǎn)有別于病人平時(shí)的心絞痛發(fā)作。在接診時(shí)應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)。對(duì)急診室診斷AMI手段的評(píng)價(jià)WHO規(guī)定診斷AMI有下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)[3]即可:(1)缺血性胸部不適的病史;(2)心肌壞死的心電圖動(dòng)態(tài)變化;(3)血清中心臟標(biāo)志物升高和降低。從本組的結(jié)果來(lái)看,心電圖診斷AMI的價(jià)值最高,影響AMI診斷的最常見(jiàn)原因是早期復(fù)極和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙,同時(shí)也有助于決定是否進(jìn)行溶栓治療。經(jīng)硝酸甘油含服后抬高的ST段迅速回落者常為冠狀動(dòng)脈痙攣,無(wú)需進(jìn)行溶栓治療。

(2)作好適當(dāng)?shù)募痹\處理因AMI死亡的患者50%發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi),所以在急診室的處理是否適當(dāng)對(duì)于降低死亡率,改善患者的預(yù)后有重要的意義。在急診室,動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖變化仍是診斷AMI最為簡(jiǎn)便的手段。舌下含化硝酸甘油有助于鑒別冠狀動(dòng)脈痙攣。TnT升高早于CK,對(duì)于AMI早期的輔助診斷價(jià)值高于CK。提高一線(xiàn)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平和對(duì)溶栓治療的認(rèn)識(shí)是縮短就診一溶栓時(shí)間的關(guān)鍵 患者在急診室一經(jīng)診斷或懷疑AMI。應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù),建立有效的靜脈通道,積極檢查并處理電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,并為進(jìn)一步的溶栓治療作好準(zhǔn)備。

急性心肌梗死后可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,危急患者生命,要求我們及時(shí)準(zhǔn)確地根據(jù)患者的病情進(jìn)行搶救治療,最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1237～1250.

[2]American Heart Association Heart and strode facts:2001 Statistics]Supplement,Dallas, American[J].Heart Association，2001：1～23.

[3]Ellis A K.Serum protein measurements and the diagonals of acute myocardial infarction Circulation[J].2002,83:1107.