肌泵運動預防老年糖尿病病人腹腔鏡膽囊切除術后下肢深靜脈血栓形成的研究

谷愛青 陳寶霞

隨著我國老齡化進程的發(fā)展,老年糖尿病病人罹患膽囊結石的人數也在逐年增高。LC由于創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點已被老年病人列為首選治療方法。但 LC因麻醉、CO2氣腹、術中頭高足低體位等因素影響,術后極易發(fā)生下肢深靜脈血栓,甚者合并肺動脈栓塞而危及生命,而且老年糖尿病LC病人又是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群。據報道,病人在 50～70歲是下肢深靜脈血栓的發(fā)病高峰[1],糖尿病可使血液粘稠度增加并伴有微血管病變,故對 LC的老年糖尿病病人采取有效的護理預防措施是非常必要的。我科對LC老年糖尿病病人采用被動及主動足踝環(huán)轉運動,雙下肢比目魚肌與腓腸肌手法按摩等強化小腿肌泵運動的措施后,下肢深靜脈血栓發(fā)生率、下肢腫脹疼痛發(fā)生率均低于對照組,效果顯著。現報道如下。

1 一般資料

2009年 1月 ～2010年 1月,我科收治 LC病人 80例,男32例,女 48例。年齡 65～86歲,平均 74.5歲。病人入院后詳問病史,包括糖尿病病史、血糖控制情況,有無下肢淺靜脈曲張,既往靜脈血栓史,動脈硬化及循環(huán)系統(tǒng)疾病史。計算基礎代謝率和肥胖度,并測量左、右下肢周徑,以便術后觀察。入選病例全部符合國際 WHO糖尿病診斷標準,并全部行全麻下腹腔鏡膽囊切除術。臥床時間均≤3 d。按病例號分為單號(觀察組)和雙號(對照組),兩組在性別、年齡、手術時間、麻醉方式、下肢靜脈輸液史、是否存在高危因素等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

2 護理措施

2.1 對照組

采用傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除手術圍手術期護理方法。手術前勸導病人戒煙、保持大便通暢。術中下肢約束帶松緊適宜。術后進食清淡、半流質飲食,多飲水,以增加體液,降低血液黏稠度,增加血流速度。避免在下肢穿刺及在同一血管反復穿刺。靜脈留置針留置時間不宜過長,每次輸液結束時應用肝素沖管、封管。合理安排輸液順序,對同一血管反復穿刺、采血≥3次的,常規(guī)用 50%硫酸鎂局部濕敷,局部有硬結的再配以紅外線燈照射,每次 20m in,每日 2次。鼓勵病人盡早下床活動。

2.2 觀察組

在對照組護理基礎上,病人術后即刻給予被動足踝環(huán)轉運動,麻醉清醒后即改為主動活動,病人身體能耐受時,可協助其早期離床活動。根據術前測量下肢周徑,選擇合適彈力襪(或彈力繃帶),并加用抗血栓藥物。抗血栓藥物為腹部皮下注射低分子肝素鈣 2 500 U,2次/d。

2.2.1 足踝環(huán)轉運動 左手固定踝部,由屈 20°、內翻 30°、伸 40°、外翻 30°組合而成環(huán)轉運動,3～5次/d,每次 15min,每分鐘環(huán)轉 30次,2min后休息 30 s再繼續(xù)運動。

2.2.2 髖、膝關節(jié)的屈伸運動 10～15次/min,足屈伸內翻運動,20～30次/min,環(huán)轉運動 20～30次/min。

2.2.3 手法按摩 為四步法[2]。第 1步:術后 2 h內,單手掌沿病人小腿自下而上環(huán)形按摩并輕捏小腿肌肉,持續(xù) 5 min。第 2步:雙手指腹相對,交替輕拍病人腓腸肌及比目魚肌,持續(xù) 5min,間隔 15m in重復進行第 1步和第 2步至術后 2 h。第 3步:術后 3～4 h,在病人肢體功能逐漸恢復時,操作者拇指與其它 4指分開,握住病人 4趾做腳趾的屈伸運動,連做10次,并鼓勵病人主動參與足背屈伸及下肢肌肉等長收縮。第 4步,術后 6 h可鼓勵病人深呼吸,雙上肢外展,扶持病人下床活動。病人下床活動時,注意體位性低血壓及滑倒等意外傷害的發(fā)生。

3 統(tǒng)計學處理

對兩組病人下肢深靜脈血栓、下肢腫脹及疼痛的發(fā)生率比較采用 SPSS 13.0軟件進行校正 χ2檢驗,α=0.05。

4 結 果(表 1)

表1 兩組病人下肢深靜脈血栓、下肢腫脹及疼痛的發(fā)生率比較 例(%)

5 討 論

5.1 血栓形成的影響因素

血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成的三大因素。LC因麻醉、CO2氣腹、術中頭高足低體位等因素影響,術后極易發(fā)生下肢深靜脈血栓。腹腔鏡手術中CO2氣腹增加了腹腔壓力,使膈肌抬高,影響心臟充盈,心排出量減少,下腔靜脈阻力增加,靜脈回流減少,下肢血管擴張。腹腔鏡手術還存在血液凝固性改變[3],頭高足低體位增加了下肢深靜脈血液回流阻力,加重血液淤滯[4]。這些因素均可引起靜脈內膜損傷,使內皮細胞的天然屏障遭到破壞,產生大量的促凝因子,促進了血小板凝集,導致血栓形成。全麻可以導致周圍靜脈擴張,血流減慢,麻醉時下肢肌肉麻痹,收縮功能差,血液淤滯,易造成血栓形成[5]。手術創(chuàng)傷引起的血小板反應性改變,使其具有強抗凝作用,使血液粘稠度增高,易形成血栓甚者合并肺動脈栓塞而危及病人生命。

5.2 高危人群

老年糖尿病人是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群。糖尿病微血管病變是糖尿病的特征性表現,主要表現在毛細血管微動脈、微靜脈基膜增厚,微血栓形成,造成管腔狹窄。老年糖尿病病人多伴有高脂血癥,血液黏稠度增高致血流緩慢,易造成血液淤滯,易發(fā)生下肢深靜脈血栓。老年人下肢肌肉張力減低,靜脈回流緩慢,血液淤滯。Hansson等[6]的報告證實,男性 50歲發(fā)生下肢深靜脈血栓的發(fā)病率為 0.5%,80歲則高達 3.8%,這可能與老年人血管壁老化現象日趨嚴重,血液流變有明顯改變,在不同程度上都存在凝血功能亢進有關。另外,肥胖(關振鵬等[7]研究認為,肥胖是DVT發(fā)生的重要危險因素,可使 DVT的風險增加到 3.094倍)、高脂血癥、糖尿病、高血壓、血栓后遺癥等老年基礎病均是引起血栓形成的高危因素。因此,LC的老年糖尿病病人給予有效預防下肢深靜脈血栓的護理措施尤為重要。

5.3 預防

早期活動、早期離床是預防下肢深靜脈血栓的原則。靜脈血流回心的動力主要取決于 3個泵機制:心肌收縮力;呼吸時胸、腹腔的壓力;行走時腓腸肌泵的活動。小腿靜脈血流能對抗重力而向心回流,主要取決于小腿肌泵的收縮功能。有報告,正常肢體腓腸肌泵一次可排出 60～90m l血液,小腿血液回流超過心臟活動排出量的 50%以上,且骨骼肌的節(jié)律性活動將使約 200m l的血液重新分配,從而減少下肢血液的蓄積。下肢運動時肌肉收縮,擠壓深靜脈內血液向心回流[8]。Kearon研究發(fā)現,肢體的長期制動使血流明顯減緩,當制動的危險因素持續(xù)存在時,發(fā)生術后 DVT的危險性持續(xù)增高,腓腸肌靜脈竇內的血流是依靠肌肉收縮而向心回流的,所以,大多數深靜脈血栓始發(fā)于腓腸肌靜脈叢。通過運動踝關節(jié)促使腓腸肌有節(jié)律的收縮,加強腓腸肌內靜脈血流的速度,以減少靜脈血流淤滯。

LC術后老年病人早期足踝運動可增強血管壁彈性,減輕血液瘀滯及水腫,促進下肢靜脈回流。薛曉玲等[9]報道,踝關節(jié)運動對下肢深靜脈血栓形成進行對照研究,預防組與未預防組術后下肢腘靜脈血流及血管內徑對照,差異有統(tǒng)計學意義。手法按摩下肢比目魚肌和腓腸肌,不但可加強小腿肌泵的收縮功能,還可促使下肢側支循環(huán)建立,降低下肢靜脈壓,防止靜脈瘀血,減輕水腫,促進血液回流。采用按摩、踝關節(jié)運動等方法使肌肉改變狀態(tài),促使比目魚肌與腓腸肌的舒縮,將淤滯在靜脈或靜脈竇的血液泵出[10]。肌泵運動可改善下肢微循環(huán),改善毛細血管通透性減輕組織水腫,迅速緩解組織缺氧,增加細胞內葡萄糖有氧氧化,促進血液回流,有效地預防DVT的發(fā)生。

5.4 危險因素

DVT是由多種危險因素動態(tài)相互作用產生疊加所致[11]。因此,給予綜合科學的治療護理至關重要。應用護理程序對病人進行客觀評估分析,制定個體化措施并組織實施,可得到最佳的預防效果。做好宣傳教育,嚴格控制血糖,術后給予肌泵運動,并勸導病人戒煙,保持大便通暢,術后多食清淡半流質飲食,多飲水,以降低血液黏稠度,增加血流速度,可有效預防老年糖尿病患DVT的發(fā)生。

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