糖尿病終末期腎病血液透析患者臨床分析

何曉蘭

糖尿病腎病已成為慢性腎衰竭主要原因之一，隨著我國(guó)人口老齡化日益明顯及飲食結(jié)構(gòu)的改變，血液透析患者中糖尿病終末期腎病(ESDN)患者的比例逐年增加，但糖尿病終末期腎病在血液透析開始前就存在著動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病、充血性心力衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、外周血管病變、腦血管意外等并發(fā)病[1]，使其與非糖尿病終末期腎病(NOR-ESDN)患者透析有著更需要關(guān)注的問(wèn)題。本文就 17例 ESDN患者在維持性血液透析治療中的死亡原因、存活率及并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例 ESDN患者均為 2型糖尿病，均符合糖尿病終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男 9例，女 8例；年齡52～75歲，平均年齡 64歲。對(duì)照組 44例，其中男 28例，女 16例；年齡 50～81歲，平均年齡 66歲。

1.2 透析方法 透析液均為碳酸氫鈉透析液，透析用水為反滲水，透析液流量 500 ml/min，血流量 200～250 ml/min。每周2～3次，每次 4～4.5小時(shí)。2組透析方式相同，即維持性血液透析 +間斷血液透析濾過(guò)。糖尿病終末期腎病血液透析患者常規(guī)藥物控制血糖。其他治療方案2組相同。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察 2組透析前后血壓(BP)、尿素氮(BUN)、肌肝(Scr)、血糖(Glu)、血清白蛋白(SA)，總膽固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、血紅蛋白(Hb)、鈣(Ca)及 X胸片、超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)比分析死亡原因、存活率、并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活率 17例ESDN血液透析患者占所有終末期腎病血液透析患者的 27.8%，1年內(nèi) ESDN死亡人數(shù) 4例(23.5%)，而 NOR-ESDN組 44例，1年內(nèi)死亡 7例(16%)，1年內(nèi) ESDN死亡人數(shù)占總透析死亡人數(shù)的 57%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。2組3年存活率比較ESDN組明顯低于NOR-ESDN組(P＜0.01)。見(jiàn)表 1。

表 1 2組存活率比較 例(%)

2.2 透析時(shí)機(jī)與存活率的關(guān)系 ESDN組 1年內(nèi)死亡 4例，NOR-ESDN組 7例，ESDN組死亡與存活患者首次透析時(shí)腎功能的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表 2。

表 2 ESDN死亡組與存活組首次透析時(shí)腎功能比較

2.3 并發(fā)癥及死亡原因 ESDN組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于NOR-ESDN組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。ESDN及 NOR-ESDN主要死因均為心血管病變，分別為86%、76%，2組比較 ESDN高于NOR-ESDN組，但無(wú)顯著性差異；但 ESDN心跳驟停的發(fā)生率明顯高于 NOR-ESDN，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 透析前后2組生化檢查比較 ESDN組透析前血糖明顯高于 NOR-ESDN組(P＜0.01)。其生化指標(biāo)，見(jiàn)表 4。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化，糖尿病終末期腎病(ESDN)血液透析患者的比例增大，原發(fā)病以糖尿病腎病為最多(27.8%)。由于糖尿病引起的多臟器微血管病變及代謝紊亂，且透析前水鈉潴留、貧血，全身中毒癥狀較非終末期糖尿病腎病(NOR-ESDN)血液透析患者明顯，使 ESDN存在更多的危險(xiǎn)因素。本組資料表明:1年生存率 76.5%，與 NOR-ESDN 84.1%比較無(wú)顯著性差異。3年以上生存率比較，ESDN組(34%)明顯低于NOR-ESDN(48%)，短期生存率的提高與近年來(lái)血液凈化技術(shù)的日趨完善有關(guān)。ESDN由于全身微血管病變，病程長(zhǎng)，且透析前已出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響其長(zhǎng)期生存率的提高有著多種因素。通過(guò)本組資料的研究，分析如下。

表 3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)

表 4 2組透析前后血生化情況(ˉx±s)

3.1 透析時(shí)機(jī)的選擇 ESDN組存活 3年以上的大部分患者開始透析時(shí)的 Scr為 400～450μmol/l，Ccr 10～15 ml/min。若在 Ccr≤5ml/min時(shí)血液透析，蓄積的尿毒癥毒素給機(jī)體造成損害，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，即使在很長(zhǎng)的透析時(shí)間內(nèi)并發(fā)癥也難以逆轉(zhuǎn)[2]。本組在 1年內(nèi)死亡的患者，大部分開始透析時(shí)間較晚，并發(fā)癥難以糾正，而在短期內(nèi)死亡。本組通過(guò) ESDN患者 3年存活組和死亡組首次透析時(shí)Scr的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，證明早期血液透析存活率明顯升高。

3.2 心血管病變 本組ESDN與NOR-ESDN的主要并發(fā)癥均為心血管病變，但 2組比較 ESDN的發(fā)病率(86%)高于 NORESDN(76%)，是長(zhǎng)期血液透析患者致死的首位原因，而 ESDN透析之前就存在微血管病變、動(dòng)脈硬化，長(zhǎng)期血糖、血脂代謝紊亂以及尿毒癥使心肌代謝紊亂，使心血管病發(fā)病率明顯增高，且由于長(zhǎng)期高胰島素水平改變了鈉鉀離子的運(yùn)轉(zhuǎn)，使糖尿病腎病的鈉潴留比其他原因的腎病綜合征嚴(yán)重，對(duì)水的清除功能的喪失速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于對(duì)溶質(zhì)的清除，易出現(xiàn)嚴(yán)重水負(fù)荷過(guò)重，甚至出現(xiàn)腹腔、胸腔和心包積液；而透析間期水?dāng)z入控制不佳，極易造成水負(fù)荷更重，是引起心力衰竭及透析低血壓的首要原因，是造成ESDN血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前我們采取的方法是少量多次、平穩(wěn)超濾，透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓等生命體征，并要求患者透析間期嚴(yán)格控制水鈉攝入，以保持心血管的平穩(wěn)。

3.3 感染 ESDN由感染導(dǎo)致的病死率比 NOR-ESDN明顯增高，2組比較有顯著性差異 P＜0.01，主要原因與糖代謝紊亂、血糖增高、粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞功能受損有關(guān)。本組 16%發(fā)生肢端壞疽與糖尿病所致外周血管病變及血液透析中反復(fù)穿刺血管，使局部皮膚屏障被破壞，極易發(fā)生下肢潰瘍，使感染發(fā)生率明顯增高。對(duì)感染患者應(yīng)高度重視，一旦有感染出現(xiàn)，應(yīng)盡早使用強(qiáng)有力的抗生素，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力。

總之，對(duì)ESDN患者在透析時(shí)機(jī)的選擇，預(yù)防與控制心血管病變及感染方面均要多給予關(guān)注，使ESDN血液透析患者的生存期盡量延長(zhǎng)。

1 張文欣.早期血液透析對(duì)糖尿病腎病患者生活質(zhì)量和殘余腎功能的影響.臨床薈萃，2005，12:1345-1346.

2 林海英.慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者死亡原因分析.臨床薈萃，2005，3:316-317.