PCI對(duì)左心室舒張或收縮功能的改善與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究

趙勇 王彥 李放 付紹莉 李玉蘭 王惠琴 齊強(qiáng) 劉丙木 周韋娜 李子志

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是心血管疾病中嚴(yán)重威脅人們身體健康和生活質(zhì)量的疾病，是中老年最常見的心臟病，近年來我國CHD的發(fā)病率逐年升高并有年輕化的趨勢(shì)，其導(dǎo)致的左心室重構(gòu)及心臟功能損傷與以后心力衰竭和心臟性死亡有直接關(guān)系。近年來對(duì)防治CHD患者心功能損害及其進(jìn)展的研究日益受到重視，本研究從冠狀動(dòng)脈病變的角度出發(fā)，研究經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成行術(shù)(PCI)術(shù)后左心室舒張功能和(或)收縮功能改善程度與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇保定市第一中心醫(yī)院 2002至 2008年經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為 CHD并成功實(shí)施冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的住院患者 108例，其中男 76例，女 32例；年齡 55～79歲，平均年齡 67歲；病程 1～20年。所有患者均為首次接受 PCI治療，且對(duì)病變狹窄在 70%以上的主要血管病變均行PCI術(shù)，其中針對(duì)前降支病變的支架植入術(shù) 81例，術(shù)后當(dāng)時(shí)造影效果滿意。所有患者為術(shù)前有 1年以上內(nèi)科口服藥治療史且仍有心絞痛發(fā)作，術(shù)后除口服阿司匹林 300 mg、硫酸氫氯吡格雷(波力維)75 mg外，其他術(shù)前藥物無改變。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國際通用的直徑法評(píng)定冠狀動(dòng)脈狹窄程度，狹窄≥50%定為 CHD；成功實(shí)施 PCI的標(biāo)準(zhǔn)為植入支架過程順利，犯罪血管血運(yùn)重建充分，支架部位無血栓、夾層、殘余狹窄，前向血流好，TIMIⅢ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)為具有下列任一種合并癥者:(1)心房顫動(dòng)；(2)糖尿病；(2)心肌?。?4)心包炎；(5)瓣膜性心臟病；(6)心肌梗死后室壁瘤形成；(7)至術(shù)前未得到半年以上有效控制的高血壓；(8)術(shù)后未規(guī)律服藥；(9)術(shù)后仍有心絞痛發(fā)作。

1.3 研究方法

1.3.1 冠狀動(dòng)脈病變積分:冠狀動(dòng)脈造影采用 Judkins法，經(jīng)由橈動(dòng)脈途徑造影，個(gè)別病例導(dǎo)管輸送困難改為股動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈鈣化積分(CCS)對(duì)左主干、前降支采納改良 Gensini標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行積分；≤25%為 1分，26% ～49%為 1.5分，50%為 2分，51%～74%為 3分，75%為 4分，76% ～89%為 6分，90%為 8分，91%～98%為 12分，99%為 16分，100%為 32分。左主干、前降支近段病變?cè)u(píng)分系數(shù)為 5，前降支中段病變?cè)u(píng)分系數(shù)為 4，回旋支近段病變加 5分，中遠(yuǎn)段病變加 4分，右冠狀動(dòng)脈近段病變加 4分，中遠(yuǎn)段病變加 3分，次級(jí)分支病變均加 2分，側(cè)枝供血按 90%狹窄記分，冠狀動(dòng)脈病變程度的最終積分為以上積分之和。按積分≤30分為低分組、＞30分為高分組進(jìn)行分組。1.3.2 左心室舒張及收縮末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)(EF)、A峰、E峰及其比值(E/A)的測(cè)定[1，2]:所有病例均采用 GE VIVID Dimension彩色多普勒顯像儀，探頭頻率 2.5 MHz，取平臥位或左側(cè)臥位，平靜呼吸，常規(guī)二維及 M型超聲測(cè)定 EF、E/A。術(shù)前及術(shù)后 1個(gè)月測(cè)量 EF、A峰、E峰及 E/A，并對(duì)術(shù)前術(shù)后進(jìn)行比較；根據(jù)術(shù)前冠狀動(dòng)病變積分，分為低分組 83例，高分組 25例。其中術(shù)前 EF＜50%12例；入選病例中術(shù)前血尿酸水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)高于冠狀動(dòng)脈造影正常 31例；術(shù)前左心室舒張功能或收縮功能與其冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān) 67例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 ˉx±s表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組術(shù)后 EF值均較術(shù)前有顯著提高(P＜0.05或 ＜0.01)，且高分組術(shù)前術(shù)后 EF值改善程度明顯高于低分組(t=1.828，P＜0.05)；而 E/A比值則在術(shù)前術(shù)后均無顯著改變(P＞0.05)。見表 1?！±s

表 1 2組 PCI術(shù)前術(shù)后 EF、E/A比較及EF改善程度的比較

3 討論

心功能的好壞直接影響 CHD患者的生活質(zhì)量和存活率，及時(shí)改善冠狀動(dòng)脈供血，糾正心功能不全對(duì)提高生活質(zhì)量，減少住院費(fèi)用，延長生存期有積極意義[3]。近年來對(duì) CHD心功能方面的研究有些報(bào)道，主要集中在心功能的檢測(cè)方法、評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)因素等方面，冠狀動(dòng)脈造影在CHD診斷中的價(jià)值和超聲心動(dòng)圖對(duì)心功能評(píng)價(jià)的可靠性也有報(bào)道[4]。有資料表明，心肌缺血對(duì)左心室舒張功能和收縮功能有一定影響[2，5]，嚴(yán)重缺血時(shí)使心肌收縮功能下降，而影響舒張功能明顯的是前壁或前壁加下壁的心肌缺血。本研究從冠狀動(dòng)脈病變的角度，主要針對(duì)前降支的病變，兼顧回旋支、右冠狀動(dòng)脈病變和側(cè)枝形成情況[6]，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行積分，揭示成功的 PCI對(duì)心功能的影響，揭示冠狀動(dòng)脈病變程度與成功PCI后心功能改善程度的相關(guān)性，對(duì)重視冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建特別是前降支供血從而改善左心室功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量有重要價(jià)值

本研究顯示，低分組與高分組術(shù)后 1個(gè)月 EF值均明顯高于術(shù)前(P＜0.05)，EF值差值的均數(shù)比較高分組術(shù)后EF值改善程度明顯高于低分組(P＜0.05)；2組手術(shù)前后 30 d左右E/A比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組術(shù)后左心室收縮功能都有明顯改善，高分組左心室收縮功能改善程度明顯高于低分組，但對(duì)左心室舒張功能的影響未得出有意義的結(jié)論?？赡苁切募∧芰咳狈蛉毖m然已明顯改善，但心肌收縮與舒張欠協(xié)調(diào)的慣性或原發(fā)性心肌硬度增加、心肌病變、室壁增厚、心肌纖維化在 PCI術(shù)后短期內(nèi)不能快速改善所致[7]，以上因素可使心肌松弛性降低，左心室壁的順應(yīng)性(硬度)正常或僅有輕度異常，但舒張?jiān)缙诳缍獍陦毫μ荻认陆担珽峰降低，左心房代償加強(qiáng)收縮，A峰升高，E/A減小，術(shù)后 E/A減小的變化不大；而心肌能量缺乏或缺血已明顯改善后，心肌缺血導(dǎo)致的冬眠心肌或頓抑心肌明顯減少[8]，心肌收縮功能改善明顯，術(shù)后EF值提高，此種變化對(duì)術(shù)前缺血嚴(yán)重的病例更為顯著。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度直接影響著左心室功能，盡可能完全的血運(yùn)重建可明顯改善心功能，對(duì)于術(shù)前心功能正常值內(nèi)的 CHD患者成功 PCI仍可使心功能進(jìn)一步改善，對(duì)有嚴(yán)重病變的 CHD患者，接受冠狀動(dòng)脈的早期血運(yùn)重建其心功能的改善更明顯，對(duì)適合病例行冠狀動(dòng)脈的介入治療，最大程度做到完全血運(yùn)重建，及時(shí)干預(yù)，防止心功能進(jìn)一步惡化，提高生活質(zhì)量[9]。本研究未能顯示較長時(shí)間段的左心室舒張功能的改善情況是該研究需進(jìn)一步完善之處。

1 趙勇，劉玉霞，王惠琴，等.血清尿酸水平與冠心病的相關(guān)性分析.中國民康醫(yī)學(xué)，2005，17:408.

2 趙勇，李放，王彥，等.冠心病患者左心室舒張功能和或收縮功能與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性研究.中國民康醫(yī)學(xué)，2006，18:17-19.

3 王鳳卿，王蘇梅，陳紅艷，等.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者生活方式的作用與效果.河北醫(yī)藥，2009，31:1259.

4 楊躍，陳在嘉，徐義樞，等.2DE心尖兩切面對(duì)心?；颊咦笮氖胰莘e和射血分?jǐn)?shù)測(cè)定的重復(fù)性觀察.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1990，6:219.

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9 武冬，封起明.急性心肌梗死合并代謝綜合征患者危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:1759.