恙蟲(chóng)病 38例臨床分析

盧婉玲

(佛山市第二人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

恙蟲(chóng)病是由恙蟲(chóng)病立克次體引起的急性自然疫源性傳染病,表現(xiàn)為急性起病,體溫迅速上升,達(dá)38℃-40.5℃,呈弛張熱、稽留熱以及不規(guī)則熱[1]。毒血癥可引起全身多系統(tǒng)損害,臨床表現(xiàn)多種多樣,常易漏診、誤診?，F(xiàn)將 2003年 1月至 2008年 6月我院收治并確診的恙蟲(chóng)病 38例患者臨床資料分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 23例,女 15例;年齡 5-65歲,中位年齡 36歲。其中農(nóng)民 15例,學(xué)齡前兒童 4例,學(xué)生 5例,其他 14例。均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病前 3周有野外作業(yè)史;②有高熱伴特征性焦痂或潰瘍;③淋巴結(jié)腫大,皮疹;④外斐氏反應(yīng)OXK 1∶160以上。全部病例均符合 1994年出版的《實(shí)用傳染病學(xué)》擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組所有病例就診時(shí)均有高熱,體溫最高達(dá) 40.5℃,熱型呈弛張熱或稽留熱。其中畏寒、寒戰(zhàn) 22例;頭痛、全身酸痛、面部潮紅、結(jié)膜充血 31例;疲乏、食欲減退 29例;咽痛、咳嗽 25例;胸悶、心悸 12例;表情淡漠、嗜睡、煩躁不安 12例;皮膚、鞏膜黃染和尿黃 6例,惡心嘔吐 13例,腹痛 3例 ,譫妄 2例 。

1.3 體征 (1)焦痂或潰瘍:為本病特征性體征。體表有典型焦痂 38例,占 100%,其中只有 1枚者 34例,2枚者 2例,未見(jiàn)多枚病例。焦痂外觀呈圓形或橢圓形,痂皮為褐色或黑色,大小不一,直徑 2-13 mm,邊緣稍隆起,周圍有紅暈。揭去痂皮或痂皮脫落后形成小潰瘍,底部為淡紅色肉芽組織,無(wú)膿液。焦痂或潰瘍多無(wú)痛、癢,僅在查體時(shí)方被發(fā)現(xiàn)。病變部位在腋窩 9例,腹股溝 8例,外生殖器及肛周5例,腰部 4例,其他部位如乳房 5例,踝部 3例,胸背部 2例,頸部 1例,臀部 1例。(2)淋巴結(jié)腫大:為恙蟲(chóng)病最常見(jiàn)的體征之一。本組 35例(92.1%)有不同程度的淺表淋巴結(jié)腫大,在發(fā)病早期即能查到,多發(fā)生于焦痂或潰瘍附近,以腹股溝及腋下多見(jiàn),其次為頸部,大小不一,多為蠶豆大小?；顒?dòng)度好,多伴有輕度壓痛,一般局部無(wú)紅腫。(3)皮疹:常見(jiàn)于發(fā)病后 2-8 d,多為散在充血性斑、丘疹,偶見(jiàn)出血疹,直徑 2-5 mm。本組 12例(31.6%),主要分布于胸、腹、背部,少數(shù)可發(fā)生于四肢。(4)肝脾腫大:肝腫大 8例(21%),右肋下 0.5-2.0 cm,質(zhì)地柔軟,輕壓痛;脾大 12例(31.6%),質(zhì)軟,左肋下 0.5-2.0 cm,輕壓痛。詳見(jiàn)表 1。

表1 38例恙蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)及體征[例(%)]

續(xù)表1

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者 18例、減少者 11例、增高者 9例,發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞 3例。血小板低于正常 9例,占 21.7%;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白輕度低于正常者7例,占 18.4%;尿蛋白陽(yáng)性 9例,占 18.4%。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)異常 29例(76.3%);外斐試驗(yàn)陽(yáng)性(效價(jià)在1∶160-1∶640)18例(47.4%)。

1.5 輔助檢查 X線片提示肺紋理粗亂 14例,肺野呈小片狀陰影 4例;心電圖檢查房性早搏 2例;B超示肝脾腫大 13例。

1.6 并發(fā)癥 臨床已有恙蟲(chóng)病并發(fā)多臟器損害的報(bào)道,黃昭穗等[3]曾報(bào)道恙蟲(chóng)病合并多臟器損害者高達(dá)84.8%。本組病例臟器損害中以肝損害最常見(jiàn)[4],并發(fā)肝臟損害 29例(76.3%),腎臟損害 10例(26.3%),肺炎 3例,心肌炎 2例,胸水 1例,腹痛2例。各項(xiàng)癥狀、體征經(jīng)針對(duì)病因予以氯霉素或紅霉素治療后迅速好轉(zhuǎn),故考慮為并發(fā)癥。

1.7 誤診情況 本組有 8例(21%)患者初診時(shí)曾誤診。分別誤診為上呼吸道感染、流行性感冒、肺炎、傷寒、病毒性肝炎、流行性出血熱及敗血癥,經(jīng)用青霉素、先鋒霉素、丁胺卡那霉素等治療多天無(wú)效。入院后 1周內(nèi)患者均得以明確診斷。

2 結(jié) 果

本組患者,除 4例為 8歲以下兒童使用紅霉素治療外,其余患者治療均首選氯霉素 1.5-2 g,一天兩次。用藥后24 h內(nèi)體溫正常 32例,48 h內(nèi)體溫正常 6例,體溫正常后減半再用 5-7 d。病情較重、年齡較大、體質(zhì)較差和肝功能損害者配合護(hù)肝、支持與營(yíng)養(yǎng)治療。氯霉素治療住院期間及出院后隨訪未發(fā)現(xiàn)有再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少及過(guò)敏反應(yīng)等副作用。紅霉素在治療過(guò)程中有輕度胃腸道反應(yīng),加用維生素 B6可緩解癥狀?；颊呷恐斡鲈?病愈后隨訪半年至 1年,無(wú)復(fù)發(fā)及后遺癥。

3 討 論

恙蟲(chóng)病是由恙蟲(chóng)病立克次體引起的急性傳染病,以鼠類為主要傳染源,恙螨幼蟲(chóng)為媒介。診斷主要結(jié)合病人流行季節(jié)到過(guò)疫區(qū),有田野作業(yè)和在草地坐臥史,典型的臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞正?；驕p少、外斐反應(yīng)陽(yáng)性且隨效價(jià)逐漸升高即可診斷。立克次體侵入人體,主要在小血管及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖,釋放出大量立克次體及毒素引起全身立克次體血癥和毒血癥,導(dǎo)致多系統(tǒng)和器官受累,其組織病理變化主要在血管系統(tǒng),可見(jiàn)局灶性或廣泛性血管炎和血管周圍炎,以肺、腦、心、腎最為顯著。由于部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)恙蟲(chóng)病缺乏認(rèn)識(shí),經(jīng)驗(yàn)不足,另外長(zhǎng)程發(fā)熱特別是稽留熱型,很容易只注意傷寒等病的診斷和鑒別診斷,療效不佳時(shí)才想到其他疾病可能。體檢不細(xì)致,尤其忽視了對(duì)患者身體隱蔽處,如腋窩、腹股溝、會(huì)陰、肛門、外生殖器等部位的體格檢查[5],對(duì)特征性焦痂或潰瘍未能發(fā)現(xiàn)。對(duì)外斐反應(yīng)陰性者未多次復(fù)查就排除了診斷,通常恙蟲(chóng)病血清對(duì)變形桿菌 OXK發(fā)生凝集反應(yīng)在病程第3、4周陽(yáng)性率最高。對(duì)疑似患者未及時(shí)用氯霉素等行診斷性治療。由此,必要時(shí)可應(yīng)用氯霉素診斷性治療。

本組患者經(jīng)用氯霉素(兒童用紅霉素)治療全部治愈出院。恙蟲(chóng)病治療可選用氯霉素、四環(huán)素族、大環(huán)內(nèi)酯類以及氟喹諾酮類藥物,而青霉素及頭孢菌素類藥物對(duì)本病無(wú)效。改善本病預(yù)后的關(guān)鍵在于正確診斷和及時(shí)治療,減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在對(duì)兒童恙蟲(chóng)病用藥時(shí),亦應(yīng)高度謹(jǐn)慎,可以選用大環(huán)內(nèi)酯類作為治療藥物的首選;而對(duì)于大多數(shù)患者,建議使用氯霉素作為治療恙蟲(chóng)病的首選藥物。

本病預(yù)后良好,合并并發(fā)癥病情相對(duì)較重,故早期診斷非常重要,積極治療并發(fā)癥可改善預(yù)后,但病因治療仍是關(guān)鍵。

[1] 楊紹基.恙蟲(chóng)病[M]//楊紹基.傳染病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002∶116.

[2] 李夢(mèng)東.實(shí)用傳染病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994∶23.

[3] 黃昭穗,劉開(kāi)淵,劉 敏,等.恙蟲(chóng)病合并多臟器損害 56例分析[J].中華傳染病學(xué)雜志,1999,17(4)∶270.

[4] 王曉梅,王春丁.恙蟲(chóng)病并肝功能損害 84例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(7)∶91-92.

[5] 鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993∶32-35.