Q-開關(guān)激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑臨床療效分析

肖 和,楊志強(qiáng),楊正文,劉 勤,宋 美,黎志中,俞曉嵐

(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院整形外科,廣東 廣州 510260)

黃褐斑是一種病因復(fù)雜的色素沉著性疾病,多呈深褐色、褐色或淡褐色,在面頰、前額、鼻部、口周等部位發(fā)生,通常無自覺癥狀[1]。色素斑致面部暗黃,不均勻,影響患者容貌,降低患者的自信和減少患者的社交活動,而治療目前尚未取得突破。近年來科技的迅猛發(fā)展,多種激光(如 Q-開關(guān)激光、像素激光以及強(qiáng)脈沖光等)應(yīng)用于黃褐斑的臨床治療,逐漸成為其有效的治療手段[2-4]。本科室 2009年 3月至 2010年 2月采用激光、激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光以及中藥祛斑面膜治療 89例面部黃褐斑患者,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 89例面部黃褐斑患者均到本院整形激光中心就診,他們確定診斷并愿意接受治療。89例均為女性,年齡 21-64歲,中位年齡 33.7歲,病程 0.5-10年,中位時(shí)間 5.8年,其中深褐色43例,褐色 27例,淡褐色 19例;皮損呈蝶形型 65例,面上部型 12例,面下部型 7例,泛發(fā)型 5例。有17例患者曾接受過其他方法治療,未見色素異常,未留瘢痕。所有患者在治療前一個(gè)月內(nèi)未做其他治療,禁用美白祛斑產(chǎn)品及停止服用避孕藥等易引起黃褐斑的藥物,治療前后要求患者嚴(yán)格防曬,懷孕、糖尿病及嚴(yán)重疾病者除外。

1.2 儀器 Medlite Q-開關(guān) Nd-YAG激光治療儀(美國康奧公司),波長 532 nm、585 nm、650 nm和 1064 nm,脈寬 20 ns,脈沖頻率 1 Hz、2 Hz、5 Hz和10 Hz,光斑直徑 2 mm、3 mm、4 mm、6 mm和 8 mm,最大能量密度為 12 J/cm2。強(qiáng)脈沖光(Lumenis One,American Lumenis company),波長 515-1 200 nm,脈寬 3.0-100.0 ms,脈沖間隔 1-120 ms,光斑1.5 cm×0.8 cm和 3.5 cm×1.5 cm,脈沖個(gè)數(shù):1-3,能量密度 10-40 J/cm2。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前用潔面乳清潔面部,留取照片,然后取仰臥位,一般不需要麻醉,對疼痛敏感者可外涂復(fù)方利多卡因乳膏 1-2支(北京清華紫光制藥廠生產(chǎn),5 g/支),并用保鮮膜濕封 1-1.5 h。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后患者感到治療區(qū)不同程度的刺痛感和燒灼感,一般冰袋(4℃)冷敷 15-30 min后逐漸消失,紅斑幾小時(shí)后消褪,待紅斑褪去后,每日外用 1-2次防曬霜,外出戴遮陽帽或使用遮陽傘,治療過程中嚴(yán)格防曬,以減少復(fù)發(fā)。

1.3.3 治療方法 隨機(jī)分成對照組 12例,激光治療組 35例,激光與強(qiáng)脈沖光聯(lián)合治療組(以下簡稱聯(lián)合治療組)42例。對照組患者采用中藥面膜療法(主要成分為白丑、白芷、白及、白茯苓、當(dāng)歸等)[5],按常規(guī)清潔、按摩、護(hù)理皮膚,取醫(yī)用脫脂棉和中藥祛斑劑制成藥膜貼敷面部,貼敷 15-20 min后揭去面膜,清潔面部皮膚結(jié)束治療,每周治療一次,4次一個(gè)療程,6個(gè)療程后進(jìn)行療效評價(jià);激光治療組僅接受 Medlite Q-開關(guān) Nd-YAG激光治療;聯(lián)合治療組先接受 Medlite Q-開關(guān) Nd-YAG激光治療,然后再用 Lumenis One強(qiáng)脈沖光繼續(xù)治療。Q-開關(guān)激光能量密度為 4 J/cm2,波長均為 1 064 nm,光斑直徑為 6 mm,在皮損區(qū)縱橫方向均勻激光掃描治療,可以重復(fù) 1-2遍,以輕度發(fā)紅為標(biāo)準(zhǔn),每月治療 1次,連續(xù) 6次治療,1個(gè)月后留取照片。強(qiáng)脈沖光治療需根據(jù)患者年齡、膚色、皮損性質(zhì)調(diào)節(jié)治療參數(shù):強(qiáng)脈沖光波長 560 nm、590 nm、615 nm、640 nm,膚色越深,選用波長越長的濾光片,能量密度 15-25 J/cm2,脈寬 7.5-15.0 ms,脈沖個(gè)數(shù) 3個(gè),脈沖間隔 20-50 ms[6],治療時(shí)原則上光斑不重疊,以患者感覺輕微刺痛,觀察皮膚 3-5 min,以輕微發(fā)紅為度,不宜明顯變灰或灰黑色(否則易結(jié)痂留下色素沉著)。術(shù)后用冰袋(4℃)冷敷 30-60 min,部分患者冷敷時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長,連續(xù) 5次治療,每月治療 1次,1個(gè)月后留取照片,觀察療效。

1.4 療效觀察與評定 本組病例以治療前后癥狀、體征改善程度為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)。參照中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組 2003年修訂的黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[7],分為:基本治愈:皮損色斑顏色基本消失或色斑面積消退≥90%;顯效:色斑顏色明顯減淡,色斑面積消退 60%-89%;有效:色斑顏色減淡,色斑面積消退 30%-59%;無效:色斑顏色變化不明顯或加重,色斑面積消退 ＜30%。以基本治愈和顯效兩項(xiàng)統(tǒng)計(jì)總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,進(jìn)行 x2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 對照組經(jīng)過 6個(gè)療程后,治愈0例 (0%),顯效 3例 (25.00%),有效 7例 (58.30%),無效 2例(16.67%),總有效率為 25.00%;激光治療組經(jīng)過 6次治療后,治愈 6例(17.14%),顯效 16例(45.71%),有效 9例 (25.71%),無效 4例(11.43%),總有效率為 62.86%;聯(lián)合治療組經(jīng)過 6次激光治療和 5次強(qiáng)脈沖光(IPL)治療后,治愈10例(23.81%),顯效 23例 (54.76%),有效 6例(14.29%),無效 3例(7.14%),總有效率為 78.57%。激光治療組與對照組比較總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.13,P＜0.05);聯(lián)合治療組與對照組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.76,P＜0.01);聯(lián)合治療組與激光治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.31,P＞0.05)。見表 1。

表1 89例黃褐斑患者三個(gè)治療組臨床療效比較[例(%)]

2.2 不良反應(yīng) 對照組有 1例(8.33%)出現(xiàn)紅斑、瘙癢,輕度散在紅腫等癥狀,停用面膜后好轉(zhuǎn);激光治療組治療時(shí)有輕度疼痛感,術(shù)后有灼熱感、輕度紅腫,偶有點(diǎn)狀出血點(diǎn),一般無明顯結(jié)痂,有 2例(5.71%)出現(xiàn)色素沉著,經(jīng)過 3-6個(gè)月后色素自然減淡;聯(lián)合治療組在接受強(qiáng)脈沖光(IPL)治療時(shí)有刺痛感、紅斑和輕度紅腫,少數(shù)術(shù)后出現(xiàn)水皰、結(jié)痂,5-7 d結(jié)痂脫落,有 4例(9.52%)出現(xiàn)色素沉著,有2例(4.76%)出現(xiàn)色素減退,未見增生性瘢痕。

圖1 激光與強(qiáng)脈沖光聯(lián)合治療組面部黃褐斑治療前后比較

3 討 論

黃褐斑是一種發(fā)生在面部難治性色素增多性皮膚病,其病因復(fù)雜,病程漫長,損害患者的容貌,降低患者的自信,影響患者的社會交往[8]。針對黃褐斑的治療方法有外搽祛斑霜、口服或靜脈滴注維生素C及中醫(yī)中藥治療等,但都難以達(dá)到令人滿意的效果[5]。本研究對照組外用祛斑面膜 6個(gè)療程治愈率為 0,總有效率也低(25.00%),因此有必要尋求更好的治療方法。

激光是現(xiàn)代高科技產(chǎn)物,已逐漸應(yīng)用到軍事、工農(nóng)業(yè)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。激光的選擇性光熱作用原理能使皮膚中黑色素吸收高能量激光后瞬間破碎成細(xì)小顆粒,這些被破壞的細(xì)碎顆?；螂S皮屑排除體外或被吞噬細(xì)胞吞噬,或隨淋巴、血液循環(huán)運(yùn)走,最終排出體外,達(dá)到淡化或消除色斑的目的,而對周圍組織則無損害[9-10]。以往也有 Q-開關(guān)激光治療黃褐斑的報(bào)道,但治療效果不佳,目前激光在黃褐斑臨床治療方法中仍是試用階段[1]。筆者對 Q-開關(guān)激光治療方法做了一些改進(jìn),采用低能量(4 J/cm2)、大光斑(光斑直徑 6 mm)和 1 064 nm波長對皮損區(qū)進(jìn)行治療。因高能量易引起皮膚表皮的破損及血管的破裂,治療后出現(xiàn)明顯出血點(diǎn)和結(jié)痂,影響患者的正常工作和生活,同時(shí)皮膚受到損傷后屏障作用減弱,受到紫外線的干擾易產(chǎn)生新的色素沉著,影響治療效果,因此治療組病例激光治療都采用了4 J/cm2的能量;6 mm大光斑掃描皮膚時(shí)均勻而不容易遺漏,對皮損的治療更全面徹底;1 064 nm屬于深穿透波段,能作用到皮膚真皮層的色素細(xì)胞,能較徹底地破壞皮膚多層次色素而達(dá)到更好的治療效果。改進(jìn)后激光治療組治愈率和總有效率得到明顯提高,分別從0上升至 17.14%,25.00%上升至 62.86%,與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但仍有三分之一的病例改善不理想,色斑仍然明顯(見表 1)。

強(qiáng)脈沖光(IPL)是一種連續(xù)波長的、非剝脫性皮膚美容新技術(shù),廣泛應(yīng)用于色素性、血管性皮膚疾病和改善老化膚質(zhì)、細(xì)膩皮膚[11]。其輸出較短波長(560-640 nm)的光被皮膚中色素選擇性吸收,使色素團(tuán)或色素細(xì)胞破壞、分解,從而達(dá)到直接祛除或淡化色斑的作用;同時(shí)輸出較長波長(640-1 200 nm)的光穿透到皮膚深層產(chǎn)生光熱作用和光化學(xué)作用,使真皮膠原纖維和彈性纖維增生、重塑,恢復(fù)皮膚彈性,細(xì)滑緊致皮膚,提高皮膚光澤度,從而達(dá)到間接淡化色斑的作用。筆者在聯(lián)合治療組中取得了較好的治療效果,總有效率從激光治療組 62.86%提高到78.57%,使更多的黃褐斑患者癥狀得到明顯改善,生活質(zhì)量得以提高。治愈率也有輕度提高(見圖 1示臨床治愈病例,聯(lián)合治療后色斑消退 ＞90%),推測這可能與呈指數(shù)衰減的強(qiáng)脈沖光到達(dá)皮膚深層時(shí)熱爆破效應(yīng)不夠,僅能起到刺激膠原、促進(jìn)循環(huán)、提高皮膚光澤度的作用。

有關(guān)副作用的研究:治療組的副作用都比較低,且多為暫時(shí)性的色素沉著,不用特殊處理,一般防曬3-6個(gè)月后即可明顯淡化或消失。聯(lián)合治療組中出現(xiàn)兩例色素減退(一例發(fā)生于腮部,另一例發(fā)生于顴部,術(shù)后均有水皰和厚痂),這可能與治療時(shí)能量過高有關(guān),也可能與局部張力略大(骨突出部位),皮膚耐受力和恢復(fù)力也略差有關(guān)。所有病例未見增生性瘢痕。因此 IPL的操作難度大,技術(shù)含量高,更難掌握,需要專門的培訓(xùn)、認(rèn)真分析病例和長期臨床治療體會。

激光和強(qiáng)脈沖光聯(lián)合治療臨床經(jīng)驗(yàn):①治療反應(yīng):治療時(shí)以患者主觀感覺輕度灼熱或疼痛,片刻治療區(qū)皮膚輕微發(fā)紅即可,一般數(shù)小時(shí)后皮膚基本恢復(fù)正常膚色,個(gè)別反應(yīng)較重,灼熱感明顯者可予冰袋冷敷降溫。②延遲反應(yīng)(大片狀斑者 IPL治療應(yīng)高度重視):即部分反應(yīng)不佳者可重復(fù)一次,但是不建議一直重復(fù)到皮膚發(fā)紅,因?yàn)椴糠只颊哂醒舆t反應(yīng),可能系高能量的光被色素吸收較多,毛細(xì)血管及血紅蛋白對光吸收減弱,使毛細(xì)血管受熱即刻擴(kuò)張不明顯,從而影響皮膚的即刻反應(yīng),但多在術(shù)后 30 min左右患者自覺癥狀加重,面部明顯灼熱、疼痛、紅腫等,處理不及時(shí)易出現(xiàn)水皰、結(jié)痂和色素異常,因此需要提前預(yù)防和即刻長時(shí)間冷敷處理。③治療順序:一般先激光治療,然后再用 IPL治療,因?yàn)楣庀蚱つw深層穿透過程中能量迅速衰減,特別對于色斑顏色深者,尤其需要先用激光淡化淺層斑,然后才能表現(xiàn)出 IPL間接淡化色斑的作用;同時(shí)由于 IPL光斑大(3.5 cm×1.5 cm),如果色斑顏色深表面熱作用強(qiáng),易出現(xiàn)水皰和色素異常,增加操控的難度。④治療區(qū):激光只治療皮損區(qū),而 IPL是全面部治療,但應(yīng)區(qū)別對待有斑區(qū)和無斑區(qū)(有斑區(qū)參數(shù)應(yīng)適當(dāng)選擇波長長、能量密度低、脈沖間隔長)。⑤嚴(yán)格防曬、勿過度勞累,保持心情舒暢,保持健康和規(guī)律的生活方式對防治黃褐斑也有重要意義。

總之,激光和強(qiáng)脈沖光聯(lián)合治療黃褐斑是安全和高效的,大部分患者的癥狀能得到明顯改善,但治愈率不高仍是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題,有待我們進(jìn)一步研究和探討。

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