骨折患者創(chuàng)傷嚴重度評分臨床相關(guān)因素分析

劉富 咸寶山 咸如良

創(chuàng)傷指機械性致傷因子造成的損傷，將引起局部和全身病理變化，較輕的創(chuàng)傷全身反應(yīng)輕，較重的創(chuàng)傷全身反應(yīng)明顯，易并發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)[1]，出現(xiàn)多臟器功能不全綜合征，病死率高。因此預(yù)測預(yù)后并采取及時有效的治療措施具有重要臨床意義。創(chuàng)傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)作為傷后對傷情輕重進行估計的一個指標，已廣泛應(yīng)用于臨床[2，3]。為探討 ISS、嚴重創(chuàng)傷者生存概率(PS)[4]在骨折發(fā)生后與臨床、實驗室指標的關(guān)系，我們對 2001至 2005年我院骨科收治骨折住院患者的臨床資料進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2001至 2005年骨折患者 163例，男 131例，女 32例;年齡 12～85歲，平均年齡(38±16)歲。

1.2 方法 將臨床資料按ISS分為輕傷組(ISS＜16分)(n=73)傷組(ISS≥16分)(n=73)。對 2組間年齡、入院時間、入院時體溫、嚴重創(chuàng)傷者生存概率(probability of survival，PS)[4]、SIRS及入院后平均動脈壓(MAP)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)、白細胞總數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比(NEUT%)、血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)、大血小板比率(PLCR)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)、出血時間(BT)、總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)、間接膽紅素(IB)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同功酶(CKMB)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶 (α-HBDH)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血糖(Glu)進行比較，并探討 ISS、PS與其他各因素的相關(guān)性。2組一般情況比較見表 1。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以 ˉx±s表示，采用t檢驗，多因素分析采用多元逐步回歸分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 輕傷組與重傷、嚴重傷組間臨床及實驗室指標比較 重傷、嚴重傷組 PS、MAP、HGB、HCT、MPV、PLCR、Fbg顯著降低(P＜0.05或 ＜0.01)，APTT、BT顯著延長(P＜0.05或 ＜0.01)，WBC、AST、ALT、CK、LDH、α-HBDH顯著升高(P ＜0.01)。見表 1。SIRS發(fā)生顯著增加(P＜0.01)。見表 2。

表 1 2組臨床及實驗室指標比較ˉx±s

表 2 輕 2組 SIRS發(fā)生率比較 例(%)

2.2 多元逐步回歸分析表明 ISS與 WBC、PS、MAP、Scr、HCT相關(guān)，見表 3。 PS與 ALB、PT、年齡、α-HBDH相關(guān)，見表 4。

表 3 ISS與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析

表 4 PS與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析

3 討論

嚴重創(chuàng)傷通過激起機體的炎性反應(yīng)，產(chǎn)生許多炎癥介質(zhì)、細胞因子，最終導(dǎo)致毛細血管通透性增加、血小板粘附、纖維蛋白沉著、白細胞與內(nèi)皮細胞粘連，中性粒細胞脫顆粒、釋放蛋白酶、氧自由基等一系列變化，造成局部組織或遠隔器官的損傷。SIRS為多器官功能障礙綜合征(MODS)的危險因素，部分 SIRS可能會發(fā)展為 MODS，取決于原發(fā)性損傷的性質(zhì)、刺激強度、機體狀態(tài)及治療的干預(yù)等[1]。

ISS評分簡便易行，已廣泛應(yīng)用于臨床。PS兼用生理指標(TS)、解剖指標(ISS)和年齡，可判斷傷情并判斷預(yù)后。

我們發(fā)現(xiàn)骨折患者重傷、嚴重傷組 PS、MAP、HGB、HCT、MPV、PLCR、Fbg顯著降 低，APTT、BT顯著延長，WBC、AST、ALT、CK、LDH、α-HBDH顯著升高。 SIRS發(fā)生顯著增加。重傷、嚴重傷組 MAP、HGB、HCT顯著降低，表明出血量多;MPV、PLCR顯著降低，且血小板數(shù)與 MPV無明顯相關(guān)，研究表明高倍體巨核細胞產(chǎn)生的血小板比低倍體的巨核細胞產(chǎn)生的血小板體積更大，活性更強[5]，MPV值與血小板凝集性之間呈正相關(guān)關(guān)系[5]，MPV、PLCR顯著降低，間接反映血小板功能較差;APTT、BT顯著延長，F(xiàn)bg顯著降低，與創(chuàng)傷后內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)激活，凝血因子消耗增加有關(guān);AST、ALT、CK、LDH、α-HBDH顯著升高，與創(chuàng)傷后局部肌肉損傷有關(guān);重傷、嚴重傷組 WBC顯著升高，SIRS發(fā)生顯著增加。因此，重傷、嚴重傷組出血量大，血小板功能較差，凝血因子消耗多，肌肉損傷重，血WBC高，SIRS發(fā)生率高，這些因素均易導(dǎo)致 MODS，預(yù)后差，我們發(fā)現(xiàn)重傷、嚴重傷組PS顯著降低，亦支持這點。

我們發(fā)現(xiàn) ISS與低 PS、低 MAP、HCT降低、WBC升高、Scr升高相關(guān)。PS與 PT縮短、年齡下降、低 α-HBDH、ALB升高相關(guān)。ALB越低，PS越低，與創(chuàng)傷越重，血漿蛋白分解越多，ALB越低有關(guān)[6]。

MODS甚至死亡仍是嚴重創(chuàng)傷患者的最大威脅，因此，對嚴重創(chuàng)傷骨折患者通過監(jiān)測血壓、血常規(guī)、凝血指標、生化指標，有助于判斷病情和預(yù)后，在重要臟器功能出現(xiàn)異常的早期及早發(fā)現(xiàn)并予以糾正，以減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，減少高分值 ISS患者病死率;并可根據(jù)傷害控制外科學原則[7]，早期臨時固定不穩(wěn)定性骨折、止血，首先搶救生命;ICU復(fù)蘇患者并使各項生化指標達到理想狀態(tài);待患者病情穩(wěn)定后再行正式手術(shù)固定骨折。

1 蔣健主編.現(xiàn)代急診內(nèi)科學.第 1版.北京:科學出版社，1999.63-74.

2 周志道.創(chuàng)傷評分的現(xiàn)狀和展望.中華創(chuàng)傷雜志，1994，10:30.

3 石美鑫，熊汝成，李鴻儒主編.實用外科學.第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992.7-10.

4 王亦璁主編.創(chuàng)傷早期處理.第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994.2-8.

5 叢玉隆主編.當代血液分析技術(shù)與臨床.第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.26-38.

6 李世民，黨更町主編.臨床骨科學.第 1版.天津:天津科學出版社，1998.224-231.

7 Rotondo MF，Schwab CW，Mc Gonigal MD，et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdom inal injury.JTrauma，1993，35:375-383.