肝動脈化療栓塞序貫聯(lián)合 CT導(dǎo)向下微波消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌的近期療效觀察

鄭小令,張 亮

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院放射科,海南 儋州 571700)

原發(fā)性肝癌(Primary hepatocellular carcinoma,HCC)是我國常見的一種惡性腫瘤,手術(shù)切除仍是目前肝癌的首選方法。但各種非手術(shù)療法的作用日益凸顯,包括經(jīng)皮無水酒精注射(PEI)、射頻消融(RFA)、氬氦刀、微波消融 (Percutaneous microwave coagulation therapy,PMCT)等治療,開辟了肝癌介入治療的新途徑。其中以 PMCT為代表的多種微創(chuàng)介入序貫聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞化療術(shù)(Transcatheter arterial chemo-embolization,TACE)治療被認(rèn)為是非常有前途的方法。我們將 TACE聯(lián)合 PMCT應(yīng)用于HCC治療,取得了良好的臨床效果,報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年 6月至 2009年 12月住院原發(fā)性肝癌患者 68例。入選標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性肝癌患者,單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm,總數(shù)不超過 3個(gè),所有病例均經(jīng)病理確診或臨床診斷(至少兩種以上影像學(xué)檢查確認(rèn))證實(shí)。所有入選病例中,肝臟外未見轉(zhuǎn)移,門靜脈內(nèi)未見癌栓,且癌灶結(jié)節(jié)距重要組織器官、血管均大于 0.5 cm。所有病人均無 PMCT、TACE治療的禁忌證。隨機(jī)分為兩組——聯(lián)合組:經(jīng)TACE治療后 1-4周內(nèi)行 CT引導(dǎo)下 PMCT治療 48例 ,55個(gè)病灶,男 35例,女 13例 ;年齡 32-74歲 ,中位年齡(51.6±5.2)歲;其中 41例(85.4%)血清甲胎蛋白(AFP)(+);患者肝功能 Child-pugh分級 A級 45例,B級 3例。單純接受 TACE(TACE組)20例,23個(gè)病灶 ,男 17例 ,女 3例;年齡 35-70歲,中位年齡(53.8±4.8)歲;其中 18例 (90.0%)AFP(+);患者肝功能 Child-pugh分級 A級 16例,B級4例。兩組病例的性別、年齡和肝功能 Child-pugh分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備 TACE治療使用的數(shù)字減影血管造影機(jī)(Digital substraction angiography,DSA)為PHILIPS公司生產(chǎn)的平板數(shù)字 DSA機(jī),CT掃描設(shè)備使用 Marconi CT-Twinflash。CT增強(qiáng)掃描注射器為電動式高壓注射器。微波儀器:南京慶海微波電子研究所研發(fā) MTC-3(C)型組織間腫瘤微波凝固治療儀,微波發(fā)射頻率 2 450 MHz,功率 5-100 W,時(shí)間 1-99 min連續(xù)可調(diào),配置微波治療針,長 10-20 cm,高強(qiáng)度,可直接用于經(jīng)皮穿刺。蠕動泵:南京慶海微波電子研究所研發(fā),作為水冷式微波天線中水循環(huán)的動力,常溫袋裝無菌生理鹽水 500 ml作為冷卻源,通過進(jìn)出水管與水冷式天線構(gòu)成閉合循環(huán)通路。

1.3 治療方法:

1.3.1 TACE治療組 患者在獲得明確診斷后,術(shù)前評估無手術(shù)禁忌證,經(jīng)皮股動脈穿刺插管,在 DSA引導(dǎo)下行腹腔動脈和腸系膜上動脈造影,必要時(shí)行膈動脈造影,明確腫瘤的供血動脈后,將導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤的供血動脈,肝功能為 Child A級的患者先行 TACE治療,常規(guī)用藥為吡喃阿霉素(Pirarubicin,THP-ADM)40-60 mg、碘化油 10-20 ml的混合乳化物選擇性經(jīng)肝動脈灌注化療栓塞,后經(jīng)導(dǎo)管灌注卡鉑(Carboplatin,CBP)300 mg。注藥完畢后,再行 DSA造影。術(shù)后給予止血、抗炎、護(hù)肝等常規(guī)對癥支持治療。肝功能為 Child B級的患者先行護(hù)肝治療,待肝功能恢復(fù)后行 TACE治療。每隔 3-4周重復(fù)治療一次,共行三次治療。

1.3.2 PMCT治療組 對照組與治療組 TACE治療方案相同,待首次 TACE治療后 1-4周行肝臟CT增強(qiáng)掃描,了解腫瘤內(nèi)碘化油沉積情況及腫瘤是否完全壞死,有腫瘤組織殘留時(shí)對腫瘤殘留部分進(jìn)行 PMCT治療。治療過程:由 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融,在局麻 +靜脈麻下實(shí)施治療,術(shù)前根據(jù)病灶位置,患者取仰臥位或俯臥位,CT掃描確定病灶部位、數(shù)目、大小等,選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向。在進(jìn)針部位用金屬網(wǎng)格線做好定位標(biāo)記,常規(guī)消毒鋪巾,在穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑采用 2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉,進(jìn)針時(shí)盡量避開鄰近重要器官,如肝門區(qū)血管、門靜脈主干及左右支、膽囊等。在 CT導(dǎo)向下進(jìn)針將微波消融針頭位于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)端(相對于皮膚),微波穿刺針達(dá)到預(yù)定位置后,給予靜脈麻醉,消融功率50 W,消融時(shí)間約 5-10 min,可酌情行多位點(diǎn)疊加治療,使消融范圍超過病變區(qū)延伸至正常組織 0.5 cm以上,確保腫瘤組織充分壞死。如殘留的腫瘤較大,則采用多點(diǎn)、多針同時(shí)或分次治療。術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù),實(shí)時(shí)監(jiān)測患者生命體征,術(shù)后行 CT掃描觀察有無氣胸、腹腔出血等并發(fā)癥及消融范圍情況,術(shù)后3 d給予止血、預(yù)防感染、護(hù)肝等常規(guī)對癥支持治療。在隨訪過程中,如發(fā)現(xiàn)消融不完全,于肝功能基本恢復(fù)后再次予以PMCT。術(shù)前及術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血四項(xiàng)和腫瘤相關(guān)抗原(AFP)。

1.4 近期療效觀察 療效評價(jià)根據(jù) CT平掃和增強(qiáng)檢查,以病變范圍是否縮小或病變是否有強(qiáng)化及強(qiáng)化范圍的大小作為療效評判標(biāo)準(zhǔn)。如病變區(qū)無強(qiáng)化,且 DSA造影無腫瘤染色,則為完全壞死;如發(fā)現(xiàn)病變部位仍有強(qiáng)化,在排除異常灌注和腫瘤消融治療后的周圍炎癥反應(yīng)后,根據(jù)強(qiáng)化范圍確定:腫瘤范圍在 90%-95%之間為不完全壞死;范圍在 50%-89%之間為部分壞死。

1.5 隨訪 完成 3個(gè)療程后,每 1個(gè)月行 CT或 MRI增強(qiáng)以及 DSA檢查,并行常規(guī)血生化和 AFP檢查,追蹤隨訪患者腫瘤局部控制情況、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,若病情穩(wěn)定,每 3個(gè)月復(fù)查一次,評價(jià)患者近期平均生存期。

2 結(jié) 果

2.1 肝腫瘤壞死率 所有病例均行 TACE治療,其中 TACE組:16例 2次,4例 3次;TACE+PMCT組 :27例 TACE 1次 ,16例 2次,5例 3次;30例行 PMCT 1次 ,18例 2次 。經(jīng) CT、MRI或 PET/CT檢查作為評價(jià)依據(jù),證實(shí)腫瘤壞死情況(見表 1),兩組間腫瘤完全壞死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組腫瘤壞死程度比較

2.2 腫瘤相關(guān)抗原(AFP)測定 所有患者術(shù)前 1-3 d,術(shù)后第 1、3個(gè)月分別行腫瘤相關(guān)抗原測定,術(shù)前 AFP值由 16.5 ng/ml至大于 21 174 ng/ml不等,術(shù)后均有不同程度下降(P＜0.05)。

2.3 1年半生存率 TACE組治療后 1年半的生存率為 75.0%(15/20),而聯(lián)合治療組的 1年半生存率為 97.9%(47/48)。

2.4 并發(fā)癥 TACE治療后出現(xiàn)栓塞后綜合征:疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等,經(jīng)對癥處理均能緩解。TACE聯(lián)合 PMCT治療后并發(fā)癥:術(shù)后均有輕到中度肝區(qū)疼痛及發(fā)熱,體溫在 37.1℃-39.4℃,32例術(shù)后均有血清轉(zhuǎn)氨酶升高,經(jīng)保肝及對癥處理后于 1-2周內(nèi)恢復(fù)正常或降至術(shù)前水平;未發(fā)生肝包膜下出血、氣胸及肝破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

目前,在肝癌的非手術(shù)治療中,TACE是首選的治療方法。由于 HCC瘤內(nèi) 90.0%的血供來自肝動脈,癌周 10.0%來自門靜脈,故 TACE后瘤內(nèi)中心區(qū)的癌細(xì)胞血供明顯受限,出現(xiàn)缺血性壞死,但對癌周影響不大;隨著癌灶體積的增大,大于 5 cm的肝癌病灶幾乎完全由雙重供血,癌灶中心部分主要由肝動脈系統(tǒng)供血,周邊生長活躍部分由門靜脈系統(tǒng)供血。TACE可使幾乎全部的肉眼可見的腫瘤血管閉塞,血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死將刺激機(jī)體的血管內(nèi)皮生長因子(VECF)等促腫瘤血管生長因子的表達(dá)上調(diào),導(dǎo)致殘癌組織中的血管新生加速。因此,單純行 TACE治療盡管可致大部分癌細(xì)胞壞死,但仍常殘留活癌灶,極易復(fù)發(fā)。小肝癌患者行肝段 TACE治療的臨床療效與手術(shù)切除接近[1]。但應(yīng)指出,缺乏血供的腫瘤類型 TACE療效差[2],大肝癌反復(fù)多次的 TACE治療加重正常肝組織的損害[3];腫瘤血供的變化致再次的 TACE治療難度增大,以上原因使 TACE治療后肝癌組織常壞死不徹底,出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)(殘留)或轉(zhuǎn)移,影響總體療效。

1994年 Seki等首次報(bào)道采用 PMCT治療小肝癌以來,PMCT治療肝癌引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注,目前成為肝癌綜合治療的重要方法之一。它主要是利用微波的熱效應(yīng)和腫瘤不耐熱的特點(diǎn),在極短的時(shí)間內(nèi)在腫瘤局部產(chǎn)生 60℃-107℃高溫,腫瘤細(xì)胞致死溫度臨界點(diǎn)在 42.5℃-43℃,這種熱能僅限于被加熱的組織局部,使被加熱的腫瘤組織迅速凝固壞死,達(dá)到原位滅活腫瘤局部根治的目的[4]。微波固化可引起機(jī)體局部組織理化性質(zhì)的變化,可以提高機(jī)體的免疫功能[5]。有學(xué)者報(bào)道對直徑 3-5 cm腫瘤結(jié)節(jié)滅活率可達(dá)到 73%和 57%。

結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例結(jié)果分析,我們認(rèn)為 TACE序貫聯(lián)合 PMCT治療肝癌的優(yōu)點(diǎn)有:1)肝動脈栓塞后肝癌的供血動脈阻塞,封閉腫瘤血管床,血供顯著減少,清除了動脈血流的冷卻效應(yīng),同時(shí)栓塞劑還可以通過動脈 -門靜脈交通支到達(dá)腫瘤周邊的門靜脈,暫時(shí)性地減少了腫瘤周邊門靜脈血流,這樣也減少了門靜脈所致的血流吸熱效應(yīng)。2)TACE引起的缺血和炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致癌組織及周邊組織水腫,PH值下降,有利于熱的產(chǎn)生和專遞,為 PMCT治療時(shí)能量聚集,增加熱的敏感性,擴(kuò)大凝固范圍,最大限度地原位殺滅腫瘤組織提供良好的治療基礎(chǔ)條件。3)除栓塞作用外,碘油可作為化療藥物的載體,起到緩釋作用,延長化療藥的半衰期。溫?zé)峥稍黾影┘?xì)胞對化療藥的敏感性,減緩對化療藥所致癌細(xì)胞損傷的修復(fù)。4)肝動脈造影仍然是診斷肝癌的確切的方法,栓塞前 DSA造影可以發(fā)現(xiàn)超聲、CT/MR未能檢查出的更小的復(fù)發(fā)或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。同時(shí) TACE使較大的病灶縮小,有利于 PMCT治療,對 PMCT未處理的病灶起到控制作用[6]。5)冷循環(huán) PMCT的應(yīng)用使傳統(tǒng)單點(diǎn)凝固范圍由 1.6 cm×2.4 cm達(dá)到 4.7 cm×5.2 cm,可以較大幅度的降低腫瘤負(fù)荷,減少TACE治療的次數(shù),從而降低多次反復(fù) TACE對正常肝組織的損害影響等副作用,所以兩者有很強(qiáng)的互補(bǔ)性。6)碘油栓塞后起到追蹤的作用,為 CT引導(dǎo)穿刺定位提供參考。

對于中晚期肝癌患者,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,TACE后 1年半生存率僅達(dá) 28.5%-78%,本組病例 TACE組1年半生存率僅達(dá) 75.0%,而聯(lián)合治療組 1年半生存率達(dá)到 97.9%;因此對于原發(fā)性肝癌不能手術(shù)的患者,采用 TACE聯(lián)合 PMCT治療,明顯優(yōu)于單純TACE治療,可明顯提高患者的生存質(zhì)量和生存率。

本組研究采用 CT引導(dǎo)定位 PMCT,其優(yōu)點(diǎn)在于較常規(guī)應(yīng)用較多的超聲定位提高了定位的準(zhǔn)確率,從而增加治療的安全性[7]:1)根據(jù) CT片可較為方便的設(shè)計(jì) PMCT方案;2)受氣體、骨骼、碘油和胃腸的影響小,良好顯示 TACE后殘留病灶的位置及大小,而且 TACE后病灶的碘油起到示蹤定位作用;3)CT分辨率高,有利于特殊部位病變的定位穿刺,可以準(zhǔn)確顯示針尖的位置及其與周圍重要器官的關(guān)系;4)較容易發(fā)現(xiàn)治療過程中發(fā)生的并發(fā)癥以便及時(shí)處理。出血是消融治療中并不常見的并發(fā)癥,因?yàn)橄诘臒嵝?yīng)及術(shù)后的針道電凝具有止血作用,本組患者在消融術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)肝包膜下出血。對于穿刺路徑經(jīng)過胸腔的患者,氣胸也是并發(fā)癥之一[8],如不能避免,也應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù),以減少氣胸的發(fā)生概率。

綜上所述,我們認(rèn)為 TACE序貫聯(lián)合 PMCT治療可彌補(bǔ)單純 TACE對缺乏血供的腫瘤類型 TACE療效差;大肝癌反復(fù)多次的 TACE治療加重正常肝組織的損害;腫瘤血供的變化致再次的 TACE治療難度增大等的缺陷,治療上可起到互補(bǔ)作用,使腫瘤完全壞死率及近期生存率均明顯提高,是治療 HCC的安全、微創(chuàng)、有效的綜合治療方法,聯(lián)合治療療效明顯優(yōu)于單純 TACE治療。

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