邁向全民醫(yī)保的路徑與條件——以珠海為例

黃奕祥 張志葉

邁向全民醫(yī)保的路徑與條件
——以珠海為例

黃奕祥 張志葉

全民醫(yī)療保險制度的建立在中國不僅是一個政治意愿和利益博弈問題,還具有中國社會的獨特性與制度設(shè)計的技術(shù)問題。珠海的實踐證明,經(jīng)濟發(fā)展水平并非是一個地區(qū)實行全民醫(yī)保的充分條件,還需要依賴各地政府的重視程度和人口學(xué)特征等相關(guān)約束條件,以及各種制度并軌的切入點是否可得。

醫(yī)療保險;全民覆蓋;改革路徑

一、問題的提出

實現(xiàn)全民享有醫(yī)療保險是一個世界性的難題,它常常使一個國家的政府處于兩難的境地。一方面,醫(yī)療保險體系要有效地保障全體國民的身體健康,使國民滿意;另一方面又要將醫(yī)療開支控制在一個可以接受的范圍,避免醫(yī)療保險基金出現(xiàn)財務(wù)危機,以至于影響宏觀經(jīng)濟的健康發(fā)展。醫(yī)療行業(yè)的特殊性,如信息、保險、與藥品行業(yè)的關(guān)系等問題,所涉及的利益關(guān)系極其復(fù)雜①,迫使各國政府艱難地在社會和經(jīng)濟目標、宏觀和微觀經(jīng)濟效益、利益既得者與普通大眾之間尋找平衡點,以期制定出各方都能接受的醫(yī)療保險政策。因此,是否實行全民醫(yī)療保險成為各國政治生活中最敏感、爭議最大的話題之一,也是世界各國政府不容回避的重大問題。當前,無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達國家,醫(yī)療保險政策都處于一個調(diào)整時期,變革的浪潮此起彼伏。

新中國建立后的醫(yī)療保險制度變遷大致經(jīng)歷了三個階段:計劃經(jīng)濟時期的建立階段(1949-1978年)、經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期的改革階段(1978-2005年)、近年的重新定位與發(fā)展階段(2005年-)②。前兩個階段,中國的醫(yī)療保險制度格局是城鄉(xiāng)分隔的,城鄉(xiāng)居民及其各階層之間享受的醫(yī)保和醫(yī)療待遇水平差別較大。造成這種現(xiàn)象的原因很多,受約于中國傳統(tǒng)的二元經(jīng)濟社會和低水平的城鎮(zhèn)化、工業(yè)化是社會共識。但就表面看來,計劃經(jīng)濟時期老百姓對醫(yī)保制度意見并不很大。主要原因可能有二:一是國家剛剛擺脫戰(zhàn)亂,人民當家作主后的喜悅和對解決溫飽問題的渴望暫時擱置了健康和醫(yī)療保險需求;二是相比較而言,當時醫(yī)療服務(wù)在經(jīng)濟和地理上的可及性好。由于醫(yī)療服務(wù)供給量和價格受到嚴格控制,城鎮(zhèn)范圍內(nèi)的全體公有制單位職工及其家屬基本上獲得的是相對公平、全面的醫(yī)療保障。農(nóng)業(yè)合作化和人民公社化時期,受益于正確衛(wèi)生工作方針③指引,“集預(yù)防、醫(yī)療于一體的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)”很快建立起來,并覆蓋了全國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū),農(nóng)民享受了雖是低水平卻是公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)有機結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù),免疫接種、血吸蟲病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)全部免費向農(nóng)民提供,看病一般免交診費和勞務(wù)費,只需交納藥品成本費,廣大農(nóng)民實際上間接得到了國家補貼。所以,計劃經(jīng)濟時期,整體經(jīng)濟水平盡管相當?shù)?但通過有效的制度安排,我國用占 GDP3%左右的衛(wèi)生投入,大體上滿足了所有社會成員的最基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,國民健康水平迅速提高,不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平,曾一度被一些國際機構(gòu)如WHO等評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。換言之,新中國建立后的相當一段時間,國民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際利用上,最大限度地享受到了社會主義制度的優(yōu)越性,人們在主觀上并未有遭到不公平待遇的感覺,反而覺得十分滿足。到了經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障制度的改革不斷深入,政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的缺位、錯位和越位現(xiàn)象越顯嚴重,醫(yī)療服務(wù)供需雙方的利益都遭到巨大損害④。醫(yī)療機構(gòu)這個在群眾心目中的福利或“慈善”機構(gòu)在斷了“奶”——政府補助之后,無奈中成為了事實上的市場競爭主體。盡管醫(yī)療服務(wù)的價格有所控制,終因醫(yī)療行業(yè)的特殊性、管理水平的相對落后等,政府在醫(yī)療費用的控制上變得軟弱無力⑤。1978年至2007年間,衛(wèi)生總費用的年平均增長速度達到兩位數(shù),為11.33%,超過了GDP 9.79%的年平均增長率[1](第34頁)。對于普通老百姓而言,問題不僅僅在于醫(yī)療費用的增加,重要的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療逐步被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險取代,在保障水平有所下降的同時,保障的范圍也變化很大,原本城鎮(zhèn)職工的家屬及企事業(yè)單位改制新生的擁有城鎮(zhèn)戶口但在非正規(guī)部門的人員⑥都被排除在醫(yī)療保障范圍之外。農(nóng)村居民的醫(yī)療保障情況更糟,可以毫不夸張地說,改革開放后的30年里,農(nóng)民的醫(yī)療保險問題根本未真正引起政府及社會各界的重視,合作醫(yī)療在失去集體經(jīng)濟的支持之后幾乎全面崩潰。2003年全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,農(nóng)村79%的人口完全靠自費醫(yī)療[2](第210頁)。城鎮(zhèn)中尚有相當數(shù)量人群因為醫(yī)療保險的缺失而“因病致貧”和“因病返貧”,農(nóng)村的現(xiàn)象有多嚴重可想而知。慶幸的是,國家逐漸意識到加快醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要性和緊迫性。政府一方面開始建立并逐步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,另一方面開始重新思考并著手構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)體系。例如,2003年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的通知,并首次從中央財政中給予相應(yīng)的財政補貼,旨在幫助農(nóng)民防范大病風險。另外,城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險問題也引起了全社會的廣泛關(guān)注,針對貧困人群和特殊人群,還建立了醫(yī)療救助制度。不難看出,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出了四分五裂的狀況,各種保險制度和保障措施并存。不僅管理成本極高,且這些人群身份之間實際上是某種程度動態(tài)變化的,也給實際工作和促進醫(yī)療保障制度的完善帶來巨大難度。2005年,國務(wù)院發(fā)展研究中心的研究給中國20多年的“醫(yī)改”下了“判決書”——“從總體上講,改革是不成功的”[3](第2頁),這個結(jié)論可謂震驚了社會各界,包括政府、學(xué)者在內(nèi),開始再一次反思曾經(jīng)走過的醫(yī)改之路。2006-2007年,包括W HO、麥肯錫公司和清華大學(xué)在內(nèi)的多家研究機構(gòu)共有十套醫(yī)改方案誕生,足見全社會對我國醫(yī)改的極高關(guān)注。中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革核心議題聚焦到建立全民醫(yī)療保險制度、構(gòu)建覆蓋全民的醫(yī)療保障體系上。學(xué)術(shù)界紛紛把是否、何時和怎樣建立全民基本醫(yī)療保險和醫(yī)療保障制度作為中心研究課題,民眾關(guān)于推行全民醫(yī)保的呼聲越來越大,愿望空前高漲。但在中國建立全民醫(yī)療保險制度,尚無人能給出清晰的整體思路,全民醫(yī)療保險制度框架設(shè)計議題仍然處于政策制定過程中的關(guān)注、調(diào)研、論證和公共爭論階段[4]。社會各界包括學(xué)者和各地政府都在本著“干中學(xué)”的態(tài)度,已經(jīng)在進行著不同形式的有益嘗試,期待找到適宜的“全民醫(yī)保”之路。

二、中國全民醫(yī)療保險實踐工程的復(fù)雜性

全民醫(yī)保的提出并非當政者或?qū)W者們心血來潮、空穴來風?？v觀諸多發(fā)達國家,如OECD國家,除美國外都建立了各種形式的全民醫(yī)療保險制度。但這不意味著經(jīng)濟發(fā)展水平一旦提高或只要政府官員一沖動,這個制度就可以建立起來。推行全民醫(yī)療保險制度是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程,在中國的難度往往會比想象中還要大許多。這既源于我國尚欠發(fā)達的經(jīng)濟水平、各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異巨大,還與社會轉(zhuǎn)型時期各種制度的重新建構(gòu)和我國復(fù)雜的社會結(jié)構(gòu)等因素關(guān)系頗大。如果我們不把制度設(shè)計的約束條件考慮得更加充分,輕易上馬,就難免和有些地區(qū)舉辦的合作醫(yī)療一樣,不斷收到“春辦秋黃”的苦果,嚴重傷害百姓和工作人員的積極性,且造成巨額社會成本浪費。我們試從以下幾個方面來分析實施全民醫(yī)療保險工程的復(fù)雜性:

其一,特殊經(jīng)濟發(fā)展階段及區(qū)域間經(jīng)濟實力差異明顯。中國各省各地市之間,同一地市甚至同一縣的不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間,尤其是城鄉(xiāng)之間,經(jīng)濟水平的差異都是相當之大,各地居民健康狀況差異情況和健康影響因素也大不相同。公眾參保的逆向選擇現(xiàn)象十分嚴重,加之市場經(jīng)濟體制尚不完善,經(jīng)濟承受能力的巨大差距,各地各類型所有制企業(yè)的共存等,都給醫(yī)療保險基金的測算和資金籌集帶來非常大的難度。

其二,流動人口的大量存在。中國正在從一個傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)大國向工業(yè)化國家過渡,在此過程中,訓(xùn)練有素的專業(yè)化產(chǎn)業(yè)工人十分短缺,代而替之的是大量“離土不離鄉(xiāng)”的“農(nóng)民工”隊伍。這些農(nóng)民工兄弟大多缺少專業(yè)的技術(shù)訓(xùn)練。中國社會被稱之為“差序格局”[5](第29-40頁)的社會結(jié)構(gòu)和信任體系,農(nóng)民工的工作相當多依靠親友同鄉(xiāng)介紹。因此,社會醫(yī)療保險制度的缺失使得企業(yè)對農(nóng)民工們沒有多少長期忠誠工作的誘惑力,很多農(nóng)民工一年半載就會換一種工作;反過來,也造成了企業(yè)無意愿進行人力資本投資而不對農(nóng)民工進行系統(tǒng)化的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。于是,沒有醫(yī)療保險和農(nóng)民工流動性大之間形成了惡性循環(huán)。越是醫(yī)療保險工作不到位,農(nóng)民工就越容易流動;農(nóng)民工流動性越大,企業(yè)針對他們的醫(yī)療保險就更加無法建立起來。人口的廣泛而無序性流動使得其戶籍所在地的合作醫(yī)療工作也難以順利開展。一方面,留守在家的農(nóng)民,多數(shù)為老弱婦幼病殘和文化水平很低而無法外出找到工作者,醫(yī)療需求水平相對較高,合作醫(yī)療資金籌集只有在“當家主人”假期歸來時才能支付;另一方面,流動的農(nóng)民工又無法或不易享受到當?shù)氐暮献麽t(yī)療待遇。如果農(nóng)民工生病時在工作所在地就醫(yī)而年終回戶口所在地報銷,不僅費用水平相對較高且難以監(jiān)控,又會因報銷和核查手續(xù)繁瑣而增加管理成本。這些都加大了合作醫(yī)療管理和基金籌集難度。可見,中國大規(guī)模的人口流動和小規(guī)模的人口遷移現(xiàn)象使得合作醫(yī)療工作陷入了絕對的兩難境地。農(nóng)民工的醫(yī)療保險方式需要在實踐中進行制度創(chuàng)新而有所突破,農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題也成為各地推行全民醫(yī)保重要和必須跨過的坎。

其三,不合理的衛(wèi)生資源配置。中國目前的衛(wèi)生資源配置極其不合理,就醫(yī)療資源來說,人力、床位和固定資產(chǎn)的80%配置在大城市,大城市中又有80%配置在大型醫(yī)療機構(gòu)中。打個比方:如果把大型醫(yī)療機構(gòu)看成是五星級酒店,那么就是五星級酒店太多了,例如廣州市就有30多家三級甲等醫(yī)院,老百姓只要一生病就往大醫(yī)院趕,正所謂大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀。這就是說,如果普通百姓只要出差、旅游都住在五星級酒店,必然會造成五星級酒店房間緊張,更重要的是造成住宿費用大大增加,如果再沒有單位報銷,必定人人都會叫苦。可見,我們的社會“高端”醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品提供實際“過?！?而普通醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品卻相對不足。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)沒有或難以標準化⑦導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量不能保證、患者對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的不信任、“守門人”制度的缺失、醫(yī)療保險“經(jīng)濟杠桿”作用未充分發(fā)揮均是主要癥結(jié)所在。不合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀導(dǎo)致醫(yī)療保險成本和基金風險大幅度增加,致使醫(yī)患之間單次交往次數(shù)增多⑧,醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的交易成本變得高昂,居民疾病經(jīng)濟負擔不合理加重⑨。

其四,多種制度并存與相對落后的醫(yī)療保險管理水平。先前的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)軌并非一蹴而就,各地區(qū)在相當長時間內(nèi)多種制度并存。改革中不僅受到多層次多種利益和管理主體意見的影響,還受到醫(yī)療保險發(fā)展水平低、管理水平相對落后的制約。同發(fā)達國家的社會醫(yī)療保險機構(gòu)來比,我們的醫(yī)療保險高端管理和專業(yè)技術(shù)人才缺乏、歷史數(shù)據(jù)匱乏、信息化程度不高,醫(yī)療費用控制的研究和管理手段十分滯后。例如,目前絕大多數(shù)醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方之間還是采取按項目收費的結(jié)算制度,或者是簡單地按人次付費,實際工作中,醫(yī)患合謀過度消費醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機構(gòu)受制于醫(yī)保機構(gòu)的硬約束預(yù)算而使醫(yī)療服務(wù)提供不足的現(xiàn)象并存。當然這些跟我國的醫(yī)療保險起步晚、工作重視度不夠、數(shù)據(jù)和管理經(jīng)驗的積累少、經(jīng)濟水平有限和群眾配合難度大密切相關(guān)。

這些就是我國醫(yī)療保險制度設(shè)計中短時間內(nèi)難以克服而又必須重點克服的問題。如果一個地區(qū)能在這四種主要約束條件中具備或找尋到相對合理的平衡點及突破口,那么該地區(qū)就有可能在全民醫(yī)療保險制度的試行工作中率先邁步。

三、珠海市醫(yī)療保險的發(fā)展歷程及全民醫(yī)保的實現(xiàn)條件

(一)珠海市醫(yī)療保險發(fā)展進程

珠海是我國南方的一個海濱城市和經(jīng)濟特區(qū)。1953年建縣,1979年建市,1980年設(shè)立經(jīng)濟特區(qū),享有全國人大賦予的地方立法權(quán)。下轄香洲、斗門、金灣3個行政區(qū),總面積7653平方公里,其中陸地面積1687.8平方公里。2007年末,全市常住人口145.44萬人,其中戶籍人口95.69萬人,是廣東省21個地級市中人口規(guī)模最小的城市。

伴隨全國醫(yī)療保險制度的改革,繼1994年“兩江”醫(yī)療保險試點改革之后,珠海市成為1996年國務(wù)院擴大試點的57個城市之一,開始了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱“職工醫(yī)?！?的試點工作。1998年1月1日珠海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險正式實施,至2008年1月1日城鄉(xiāng)居民基本實行醫(yī)療保險。在10年的醫(yī)療保險發(fā)展歷程中,珠海從實際出發(fā)、分步實施、穩(wěn)步推進,實現(xiàn)了“四大步”跨越,基本建立起涵蓋從成年人到未成年人、從國家公務(wù)員到一般民眾和國企特困職工、從本市戶籍到外來勞務(wù)人員、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村這樣一個多層次、廣覆蓋、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、相對公平、協(xié)調(diào)發(fā)展的全民醫(yī)療保險政策體系。

第一步:建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,解決城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險問題。

醫(yī)療保險制度改革是因公費、勞保醫(yī)療在經(jīng)濟和社會轉(zhuǎn)型中問題不斷凸顯而實施的,珠海市抓住1996年被確定為“試點城市”的良機,基于實踐經(jīng)驗和廣泛調(diào)研,1997年出臺了《珠海市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及其補充規(guī)定和相關(guān)配套政策,次年1月1日起正式實施。2001年1月,在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展較好的情況下,珠海開始將城鎮(zhèn)中靈活就業(yè)人員即所謂自由職業(yè)者納入到職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍,2002年8月開始接納該市省內(nèi)行業(yè)統(tǒng)籌單位人員參加屬地醫(yī)療保險。2001年7月1日《珠海市國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》開始實行。同時,為支持國有企業(yè)改革,2002年9月珠海出臺了《關(guān)于做好市屬國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革中特困失業(yè)人員醫(yī)療保障的意見》。從政策層面看,經(jīng)過4年多時間,在珠海市正規(guī)部門的就業(yè)人員都有了醫(yī)療保險。

第二步:實施外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險制度,解決外來勞務(wù)人員基本醫(yī)療保險問題。

珠海市的外來勞務(wù)人員約占該市勞動用工總量的60%。政府很早就意識到建立農(nóng)民工醫(yī)療保障對當?shù)匕l(fā)展的重要性,然而由于農(nóng)民工群體主要集中在非公有制企業(yè),年輕、文化程度不高、收入普遍較低、流動性大,在這個群體和這類企業(yè)當中推行統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險模式顯然不太現(xiàn)實。因此,珠海先于全國和廣東省其他地區(qū),針對這個群體的醫(yī)療保險制度進行了探索,2001年8月頒布并正式實施了《珠海市外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險暫行辦法》⑩,該辦法規(guī)定保險費全部由用人單位按月工資的2%繳納,外來勞務(wù)人員無需繳費。此舉顯然對于穩(wěn)定農(nóng)民工隊伍起到巨大作用。

前兩步,珠海城鎮(zhèn)中全部勞務(wù)人員(即有“工資”收入人群)的醫(yī)療保險制度便建立起來了。

第三步:探索解決未成年人和農(nóng)民的基本醫(yī)療保險問題。

未成年人和農(nóng)民這兩個人群的醫(yī)療保障問題的解決難度是比較大的。原因是前者絕大多數(shù)是在校學(xué)生,沒有收入;后者則是屬于沒有固定收入的人群,經(jīng)濟收入和健康意識相對都不高。經(jīng)過2002年的調(diào)研、籌備和方案制訂,2003年6月,珠海市在國家和廣東省有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策框架下出臺了《珠海市農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度暫行規(guī)定》和實施方案。至2003年底,已把全市20多萬的農(nóng)村人口納入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度保障范圍,并在之后逐年提高籌資標準和保障水平。接下來的工作重點落在城鄉(xiāng)居民的子女即未成年人的醫(yī)療保障的提供上。珠海對此也是分步實施的,先在2004年出臺了《珠海市機關(guān)事業(yè)單位干部職工供養(yǎng)子女統(tǒng)籌醫(yī)療暫行辦法》,2005年1月起在機關(guān)事業(yè)單位干部職工的子女中開展未成年人醫(yī)療保險試點工作,總結(jié)經(jīng)驗后,于2006年9月,在全市范圍內(nèi)正式實施《珠海市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法》?,將18周歲及以下未成年人、大學(xué)生全部納入了覆蓋范圍。

第四步:建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,實現(xiàn)全民享有基本醫(yī)療保險。

前三步的成功邁出,珠海市各個不同人群都有了不同程度的醫(yī)療保障。接下來面臨的還有三個主要問題:一是城鎮(zhèn)居民當中非從業(yè)人員未納入醫(yī)療保險制度覆蓋范圍;二是城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民還實行兩種不同的醫(yī)療保障制度,待遇存在較大差距,且不能相互銜接;三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋對象與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋對象存在交叉,即進入城區(qū)工作的珠海市戶籍農(nóng)民在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作的覆蓋中存在交叉,管理資源重復(fù)浪費。于是,在已有的職工醫(yī)保、外來工大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上,2007年12月,珠海市制定了《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》?,以解決全市尚未納入醫(yī)保的城市戶籍居民的看病就醫(yī)保障,并將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與之并軌,全稱為城鄉(xiāng)居民大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(簡稱“居民醫(yī)?！?。居民醫(yī)保根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力,制訂了兩種可供參保人選擇的籌資水平和保障標準,以逐步實現(xiàn)所有無醫(yī)療保障人群的“應(yīng)保盡?！薄?/p>

至此,職工醫(yī)保、外來工大病醫(yī)保、未成年人醫(yī)保和居民醫(yī)保四個部分組成了珠海的基本醫(yī)療保險制度體系,從制度上完成了基本醫(yī)療保險對全市社會成員的全覆蓋。

由于醫(yī)療保險制度的原位缺陷,就保險對象的疾病風險而言,醫(yī)療保險體系中必然存在著制度真空。貧窮人群往往因經(jīng)濟困難不能進入到醫(yī)療保險的覆蓋范圍,本意為防范道德風險而設(shè)立的起付線和封頂線又難免讓一部分人群應(yīng)該享受卻無法享受到醫(yī)療費用償付,醫(yī)療保險機構(gòu)在疾病預(yù)防上也往往不愿或難以有所作為。珠海當然也遇到了同樣的問題。2007年12月,珠海市提出“大病統(tǒng)籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的衛(wèi)生戰(zhàn)略目標,力爭構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系。該體系的核心是建立全民基本醫(yī)療保險制度,即前述的“四種醫(yī)療保險”;體系的基礎(chǔ)是通過實施“小病治療免費”,向城鄉(xiāng)居民提供大致均等的、基本免費的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù),力爭做到無病防病、有病早治,既體現(xiàn)了我國“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針,又可以減小基本醫(yī)療保險基金風險的壓力;體系的保底制度是通過建立和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“大病統(tǒng)籌救助”。更重要的是,醫(yī)療救助的對象包括了四種醫(yī)療保險的參保人和非參保人。前者在享受了醫(yī)療保險待遇后,當年仍無力承擔個人重大疾病醫(yī)療費用或后者無力承擔醫(yī)療費用的,醫(yī)療救助基金根據(jù)醫(yī)療救助的標準給予全額或限額救助。珠海全民醫(yī)保制度的生存環(huán)境至此更加改善了。

(二)珠海市全民醫(yī)保的實現(xiàn)條件分析

1.經(jīng)濟發(fā)展水平高

珠海處于改革開放的最前沿——廣東省,且位于經(jīng)濟發(fā)展水平更高的珠江三角洲地區(qū)。2007年該市人均 GDP為61071元,按平均匯率折算約合7976美元,居廣東省第3位。其實從2005年起珠海的人均GDP就僅次于廣州市和深圳市,躍居到廣東省第三名的高位,這一人均GDP水平相比較于全國所有地市來說也是處于靠前的位置了。

2.人口條件優(yōu)越

珠海市的人口狀況有幾個特點:第一,人口結(jié)構(gòu)上屬于比較“年輕”的城市。就2005年的人口數(shù)據(jù)來看,全市141.43萬常住總?cè)丝谥?0-14歲、15-64歲、65歲及以上的人口分別為23.24萬、110.39萬和7.81萬人,分別占總?cè)丝诘?6.43%、78.05%和5.52%。全市人口平均年齡為32歲,年齡中位數(shù)為31.2歲。從這個人口結(jié)構(gòu)尤其是老年人口系數(shù)來看,珠海尚處于“成年型”社會。第二,城鎮(zhèn)人口占比例高。2005年,珠海市常住人口中城鎮(zhèn)人口為124.32萬人,占常住人口的87.9%;農(nóng)村人口17.11萬人,僅占12.1%。第三,流動人口雖多,但以人口輸入和青壯年為主。2005年,珠海市流動人口共有62.79萬人,占全市常住人口的47.58%,主要來源于外省,外省籍流動人口占56.08%。從年齡構(gòu)成看,外來人口主要是集中在20-44歲之間的青壯年,比例占到66.54%;從性別看,男女性別基本持平,性別比為100∶57。第四,從業(yè)人員所占比例高。2006年,珠海市的從業(yè)人員為98.43萬人,占全市常住人口的67.9%。據(jù)2005年1%人口抽樣調(diào)查,該市就業(yè)人口中,男性占54.5%,女性占45.5%。且在就業(yè)年齡段中,30-39歲的最多,占33.6%;其次是20-29歲年齡段人口,占33.2%;合起來,20-39歲年齡段就業(yè)人口占全市就業(yè)人口的66.7%,是就業(yè)人口的主力軍。第五,本地農(nóng)村外出從業(yè)人員很少。2006年,農(nóng)村外出從業(yè)勞動力為2.75萬人,按當年全市常住總?cè)丝?44.99萬人計算,僅占1.90%。而且外出從業(yè)勞動力中,在鄉(xiāng)外縣內(nèi)從業(yè)的勞動力占41.13%,在縣外市內(nèi)從業(yè)的勞動力占31.64%,在市外省內(nèi)從業(yè)的勞動力占21.29%,去省外從業(yè)的勞動力只占了5.94%。

人口較為年輕,疾病風險相對較低;城鎮(zhèn)人口和就業(yè)人口比重高,利于籌資;農(nóng)村人口總量和比重都相對較低,本地居民出省外打工的只有極少數(shù)的比例等,使新型農(nóng)村合作工作的初始強度和難度都大大降低,更加方便城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度的建立。

3.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置相對合理

珠海的市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)232家,其中三級醫(yī)院5家(500張病床及以上的醫(yī)院3家),二級醫(yī)院9家(病床數(shù)在100張左右),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)院32家,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6家,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(所)64間,其它門診116家。可以說,除了少數(shù)個體診所外,珠海市內(nèi)的絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都納入了醫(yī)保定點單位。從醫(yī)療費用的控制角度來說,珠海市平均50萬人才擁有一家500張床位及以上的綜合醫(yī)院,這樣的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置還是比較合理的?。從病人就診的可選擇性來看,市內(nèi)有醫(yī)療水平非常高的醫(yī)院如中山大學(xué)附屬五院,又有不少二級醫(yī)院和方便就診的眾多基層醫(yī)療機構(gòu),還有位于廣州和珠海周邊城市的醫(yī)保定點二級和三級醫(yī)院44家供參保者在必要時選擇。多數(shù)情況下,珠海市民是不需要遠奔市外就診的。從住院費用分析,珠海市2005、2006、2007年三年的人均住院費用分別是6136元、6144元和6164元,如果扣除物價因素,費用水平不升反而有所下降,這樣的費用水平僅僅基本相當于廣東省的平均水平,且遠低于廣州市同時期10621元、10380元和10420元的水平。參保人醫(yī)療消費的個人總自付率一直維持在23%這樣較為合理的水平?？梢?珠海的人均 GDP和人均可支配收入雖然處于廣東省前三甲的水平,但其人均醫(yī)療消費卻只相當于經(jīng)濟上處于中等水平的地市。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生與前述的珠海市三級醫(yī)院數(shù)目較少和醫(yī)療保險在醫(yī)療服務(wù)利用中的經(jīng)濟杠桿作用有關(guān)。

4.珠海醫(yī)療保險開展較早,管理水平和信息化程度相對較高

珠海醫(yī)療保險經(jīng)過十多年的發(fā)展,每一項政策措施都是從試點開始再到正式實施,在積累了豐富經(jīng)驗的基礎(chǔ)上穩(wěn)步推進的。其開展的外來勞務(wù)人員、未成年人、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險,不僅在廣東省,就是從全國范圍來說也都是時間最早、措施最為完善的地區(qū)之一。因此,2008年初實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時,珠海市的居民就只需要在居(村)委會就可以辦理參、停保手續(xù),幾種醫(yī)療保險關(guān)系也都順利地實現(xiàn)了銜接和轉(zhuǎn)換?。同時,醫(yī)療保險管理的信息化推行,也確保了對醫(yī)療機構(gòu)行為的監(jiān)督力度。不斷完善定點醫(yī)療機構(gòu)的準入標準和基金使用監(jiān)督,既利于醫(yī)療保險基金的合理使用和監(jiān)控,也提升了醫(yī)療機構(gòu)的自身管理水平。珠海市較高的醫(yī)療保險管理水平和較為完善的信息管理系統(tǒng)形成了醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與參保人之間及其內(nèi)部較為良性的運行機制。

四、小結(jié)與啟示

一個地區(qū)能否推行全民醫(yī)療保險,其經(jīng)濟發(fā)展水平不是充分條件,還要依賴于有利的人口結(jié)構(gòu)和當?shù)卣畬︶t(yī)保工作的重視程度,以及其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善等,而且醫(yī)療保險制度如果單獨運行,其制度本身的缺陷也會導(dǎo)致公平性問題突出,最好輔以醫(yī)療救助等政策,立足社會經(jīng)濟發(fā)展條件和需要,在最大限度上滿足本地全部民眾的醫(yī)療保障需求。

珠海的全民醫(yī)保實踐過程對于我國其他地區(qū)來說,至少提供了以下幾點啟示:

首先,政府的重視程度是一個地區(qū)醫(yī)療保險制度發(fā)展的前提。1996年,珠海在經(jīng)濟發(fā)展水平并不太高的情況下,充分利用國家的政策環(huán)境和當?shù)氐慕?jīng)濟條件,先是推行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。接著,根據(jù)時機和當?shù)仄髽I(yè)發(fā)展的需要,在全國較早地起動了外來勞務(wù)人員的大病醫(yī)療保險,可以說這對推動當?shù)仄髽I(yè)發(fā)展、增強當?shù)亟?jīng)濟實力起到了巨大的作用。后來又逐步實行了包括農(nóng)民工子女在內(nèi)的未成年人醫(yī)療保險制度,對解除全體從業(yè)人員的后顧之憂和穩(wěn)定從業(yè)人員隊伍功不可沒。最后,在較好的經(jīng)濟條件和合理的人口生態(tài)條件下推動了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。以“大病統(tǒng)籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的衛(wèi)生戰(zhàn)略目標為助力,以實施健康城市工程為契機,建立了覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度。這一過程全部是在政府的主導(dǎo)下進行的,反映了當?shù)卣疄槊穹?wù)的政治意愿和較為科學(xué)的執(zhí)政理念。

其次,全民醫(yī)療保險的推進要與當?shù)貙嶋H的經(jīng)濟發(fā)展水平和人口生態(tài)特征相適應(yīng)。珠海的全民醫(yī)療保險制度改革是逐步展開、穩(wěn)步推進的,充分考慮了當?shù)氐慕?jīng)濟條件,把醫(yī)療保險制度作為推動經(jīng)濟發(fā)展的重要手段,又借助不斷發(fā)展的經(jīng)濟來擴大醫(yī)療保險的覆蓋人群。同時,緊密結(jié)合當?shù)氐娜丝跔顩r,根據(jù)各個不同人群的工作、經(jīng)濟條件和分布特征,在初期對不同的人群采取了不同的醫(yī)療保障制度。珠海從開始就沒有立足建立完全統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度,也沒有盲目地提出不切實際的口號或采取那些財政和社會條件難以支撐的政策措施。

再次,醫(yī)療保險制度的實施要與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)配套進行,相輔相成。珠海的醫(yī)療保險制度改革是與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)同步推進的。一方面,把高端醫(yī)療服務(wù)引入珠海如與中山大學(xué)合作在珠海建立了中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院;與此同時,也大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),滿足患者不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。珠海還充分利用了醫(yī)療保險基金的經(jīng)濟杠桿作用,一定程度上助推著醫(yī)療服務(wù)體系的健康發(fā)展,對不同級別醫(yī)院采取了不同的報銷比例,最大限度地引導(dǎo)居民把常見病和多發(fā)病放在社區(qū)解決。這樣,通過醫(yī)療保險制度建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),較好地解決了居民關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟和地理可及性。

最后,不同人群不同保障制度的發(fā)展模式需要在實踐中不斷評估和完善。應(yīng)該說,珠海漸進式的醫(yī)療保險改革使政策制定有足夠的試點和論證時間,也使得各項政策之間的銜接相對順暢和科學(xué)合理。珠海采取的“小病治療免費”、“大病統(tǒng)籌救助”也可能會較好地抵御“中病進入保險”的醫(yī)療保險基金風險。

當然,珠海全民醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展問題,不同人群采取不同保障制度和水平的問題,仍需思考和研究,但這毫不影響珠海率先邁向全民醫(yī)保給予全國的示范價值。

注 釋:

① 篇幅所限,此不詳述,請參見 Folland,Sherman&Allen C.Goodman,Miron Stano.1997.TheEconomicsof HealthandHealthCare.Upper Saddle River:Prentice Hall。

② 參考了葛延風和貢森等在《中國醫(yī)改:問題·根源·出路》一書中對中國建國以來的醫(yī)療保障制度建設(shè)進行的回顧和評析,書中雖未明確描述為本文的三個階段,但其寫作過程顯然是按此三個階段進行的。

③ 即“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與工人運動相結(jié)合”四大衛(wèi)生工作方針。

④ 指政府在衛(wèi)生政策上的失誤導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置極其不合理和供方行為扭曲;醫(yī)療保障制度的缺失致使普通民眾經(jīng)濟可及性差,因此,醫(yī)患之間從對付疾病的“戰(zhàn)略聯(lián)盟”變?yōu)槊茈y以調(diào)和的雙方。

⑤ 藥品虛高定價、防御性醫(yī)療、服務(wù)遞送系統(tǒng)中的守門人缺失,尤其是醫(yī)療服務(wù)供方的勞務(wù)價值長期未得到體現(xiàn)與按項目收費的制度下醫(yī)療費用失控等都是導(dǎo)致衛(wèi)生總費用過快上漲的重要原因,所以很多學(xué)者和醫(yī)院管理者也喻醫(yī)療機構(gòu)是逐步從“良”被逼為“娼”的。參見拙著《論醫(yī)院服務(wù)效益范疇及其評價》,載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2005年第11期。⑥ 也有學(xué)者稱之為“靈活就業(yè)人員”,加上家屬和無業(yè)人員,其總數(shù)是不小的,現(xiàn)在有些地區(qū)開始考慮這部分人群的醫(yī)療保障問題,并稱之為“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”。目前學(xué)術(shù)界和政府在醫(yī)療保障問題上所稱的“城鎮(zhèn)居民”實際就是指城鎮(zhèn)中的靈活就業(yè)和無業(yè)人群,本文沿用這一含義。

⑦ 筆者參加2007年出國留學(xué)人員經(jīng)驗交流會,一位澳大利亞的華裔全科醫(yī)生介紹,在澳取得全科醫(yī)生資格非常之難,全科醫(yī)生經(jīng)過嚴格培訓(xùn)和選拔之后,如果一位患者生了病去幾家全科醫(yī)生診所看病,醫(yī)生的診斷和治療幾乎一樣,表明其獲得的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量可以得到保證;而如果這位患者在中國則很可能面臨幾種差別很大的診斷或治療。

⑧ 筆者認為醫(yī)患之間單次博弈次數(shù)增加是導(dǎo)致醫(yī)患信任機制難以建立的重要原因之一,請參見筆者另一篇拙文《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展面臨的信任困境與對策》,載《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2009年第1期。

⑨ 因為疾病經(jīng)濟負擔包括醫(yī)療費用和因看病所帶來的差旅費等,而醫(yī)療保險只能給付醫(yī)療費用。

⑩ 從1998年基本醫(yī)療保險制度建立開始,珠海市就規(guī)定了用人單位必須為本市戶籍的農(nóng)民工購買基本醫(yī)療保險,且按照城鎮(zhèn)職工的籌資標準,本辦法主要是為非本市戶籍的農(nóng)民工建立大病醫(yī)療保險制度?！掇k法》中同時規(guī)定,參加大病醫(yī)療保險滿25年(不足25年可以一次性補足),符合在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件的,退休后可直接享受基本醫(yī)療保險待遇,無需再繳納醫(yī)療保險費。國家到2006年才由國務(wù)院出臺文件《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》提出專門解決農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題。另,“外來勞務(wù)人員”是按流動人口輸入地的角度對離開自己戶籍所在地在外地打工這一人群的總稱,它與農(nóng)民工、外來務(wù)工人員、外來工實為同意。

? 本辦法中的未成年人指各類學(xué)校及幼兒園在冊學(xué)生(包括外來工子女),本市戶籍不在校、未入園的未成年人,大學(xué)生。此辦法實施的同時廢除了2004年出臺的《珠海市機關(guān)事業(yè)單位干部職工供養(yǎng)子女統(tǒng)籌醫(yī)療暫行辦法》。

? 此《辦法》規(guī)定的實施范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險和公費勞保醫(yī)療覆蓋范圍以外的本市戶籍居民,包括18周歲及以上的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、農(nóng)民和被征地農(nóng)民,沒有養(yǎng)老金收入的老人。另,珠海的“居民醫(yī)?！币?guī)定以家庭為單位參保。

? 實際上2006年之前珠海市只有兩家醫(yī)院的床位達到和超過500張,而廣州市平均20萬人就擁有一家床位規(guī)模超過500張的綜合醫(yī)院。

? 另外,截止2008年6月,珠海醫(yī)療保險參保人數(shù)113萬人,加上生育險參保的33.3萬人,以在編管理人員(含行政及經(jīng)辦)36人算,人均管理服務(wù)對象為4.06萬人,即使包括10名合同聘用人員,以46人計算,人均管理服務(wù)對象也有3.18萬人,上述工作量還未含對醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)的管理等,這在某種程度反映了當?shù)叵鄬^高的管理水平。

[1] 張振忠:《中國衛(wèi)生費用核算研究報告》,北京:人民衛(wèi)生出版社2009年版。

[2] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心:《中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》,北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2004年版。

[3] 國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組:《對中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價和建議(概要和重點)》,載《中國發(fā)展評論》2005年增刊第1期。

[4] 劉繼同:《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與全民醫(yī)療保險制度建設(shè)的核心理論政策議題》,載《人文雜志》2007年第2期。

[5] 費孝通:《鄉(xiāng)土中國》,北京:北京出版社2005年版。

(責任編輯 葉娟麗)

Approach and Condition forward Universal Coverage in Zhuhai

Huang Yixiang1,Zhang Zhiye2
(1.School of Public Health,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,Guangdong,China;2.Bureau of Human Resources&Social Security,Zhuhai City)

The establishment of Health Care for All system in China is not only an issue linked with political will and interest,but a technical problem of system design together with specificity in Chinese society.This article briefly analyzes the course of the establishment and reform of the medical insurance in China.Taking the Zhuhaimodel as an example,it analyzes the path and condition towards universal coverage.Zhuhai’s experience offers us a countrywide inspiration:To carry out Health Care for A ll model needs to comprehensively consider the economic and social conditions in different places and search for the connection point of various system s as well as the entry point for supporting policies.

medical insurance;universal coverage;path reform

D01

A

1672-7320(2010)01-0109-08

黃奕祥,中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院講師,中山大學(xué)管理學(xué)院博士生;廣東廣州510080。張志葉,廣東省珠海市人力資源和社會保障局干部。

廣東省科技計劃軟科學(xué)項目(2008B070800087);廣東省中醫(yī)藥局科研基金(2009161)