經尿道等離子雙極電切術治療高危前列腺增生(附 160例報告)

鄧裕輝 劉永能 陳二南

(廣西平南縣人民醫(yī)院泌尿外科,平南縣 537300)

隨著老齡化社會的到來,良性前列腺增生(BPH)發(fā)病率明顯上升,越來越多良性前列腺增生的患者最終需要手術治療。由于部分患者屬于高危前列腺增生病人,而高危前列腺增生患者的治療風險較大,臨床上一直是個難題。2001年 12月至 2009年 10月,我們采用經尿道等離子體電切(TUPKRP)系統(tǒng)行前列腺切除 620例,其中 160例為高危良性前列腺增生患者,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 160例,年齡 75～91歲,平均(83±2.3)歲。均有典型的前列腺增生癥狀,并經直腸指檢、B超檢查明確診斷。術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)21～36分,平均(28.6±3.1)分。剩余尿量 60～800 m L,平均(120±12)m L。根據B超測定值計算前列腺質量 =R 1(cm)×R2(cm)×R 3(cm)×0.52×1.05,為 36～120 g,平均(70±10)g。其中并發(fā)原發(fā)性高血壓 33例,冠心病 20例,慢性支氣管炎并肺心病 20例,糖尿病 16例,慢性腎功能不全 9例,原發(fā)性高血壓并糖尿病 6例,原發(fā)性高血壓并冠心病 8例,膀胱結石 4例。另外,并發(fā)老年常見的心律失常、腦萎縮、腦血管意外后遺癥、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病、膀胱腫瘤、股骨頸骨折、帕金森病、心臟起搏器置入等疾病兩種以上者共 96例。

1.2 手術方法 術前常規(guī)檢查,按每一患者全身疾病及前列腺增生情況,個體化安排治療流程。請相關?？漆t(yī)師會診,共同討論治療方案,至達到或基本達到麻醉和手術前要求。術中選擇 30例前列腺體積較大者做膀胱造瘺。電切器械為環(huán)狀電極,輸出功率為 120～130W,電凝為 60～70W,沖洗液為生理鹽水。所有患者在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下進行?；颊呷〗厥弧２l(fā)尿道狹窄者,行尿道擴張;并發(fā)膀胱腫瘤者,按膀胱腫瘤切除原則切除并吸凈腫瘤組織后再切除前列腺;并發(fā)膀胱結石者,先行膀胱大力碎石吸凈結石后再行前列腺切除;并發(fā)腹股溝疝者,切除前列腺后行無張力疝修補術或腹股溝疝修補術。根據前列腺增生大小及增生特點,分別采用順序切除法、分隔切除法、逆行推移切除法三種前列腺切割技術完全切除前列腺。Eillik沖洗清除所有腺體碎片,再檢查創(chuàng)面并止血。留置 F22三腔氣囊尿管,尿管稍牽拉固定,術后常規(guī)沖洗膀胱 1～3 d,5～6 d拔除尿管。

2 結 果

本組 160例,手術時間 28～180m in,平均(58±25)m in,4例出現經尿道前列腺電切綜合征(TURS)早期癥狀,均予及時糾正。切除前列腺組織 28～110g,平均(60±15)g。所有病例行 TUPKRP術后常規(guī)治療的同時,針對原有疾病進行治療。術后繼發(fā)出血 2例,行腔內止血。病理診斷均為良性前列腺增生,部分患者有尿頻尿急,給予對癥處理后好轉。所有患者隨訪 3～8個月,159例排尿通暢,1例因膀胱逼尿肌功能受損而行永久性膀胱造瘺術。術后國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均8.5分。

3 討 論

由于前列腺生長的特殊性,前列腺會隨著年齡的增長而不斷增生長大,部分患者最終需行手術治療,而人到八九十歲時往往身體比較衰弱或者伴有各種急慢性疾病,經不起手術的打擊。在臨床上對高危BPH的診斷標準不一致,我們的體會是高危 BPH患者的定義是以年齡≥75歲,且并發(fā)一種或兩種以上重要器官、系統(tǒng)嚴重病變及功能損害者。高危BPH患者由于重要器官功能障礙,生理指標異常,其對手術的耐受力明顯下降,存在著巨大的手術風險。臨床上,治療前列腺增生的手術方法很多,而目前經尿道前列腺電切術(TURP)被認為是治療BPH的金標準[1,2]。但TURP常會出現諸如出血或電切綜合征等并發(fā)癥,從而增加了高危 BPH患者的手術風險[2,3]。近年來,臨床上越來越多的實踐證明,TUPKRP對治療高危BPH患者在避免或者減少并發(fā)癥上較 TURP更具有優(yōu)勢。

由于高危BPH患者存在重要器官或系統(tǒng)的功能障礙,因此術前準備尤其重要。針對患者的原發(fā)病及并發(fā)癥,與相關科室共同討論,制定針對治療并發(fā)疾病及糾正紊亂的方案,使患者的各項指標達到能耐受TUPKRK的水平。諸如,在本組病人中,合并心血管疾病的BPH患者排在第一位,對高血壓患者,待血壓控制在 130～145/75～85mmHg并穩(wěn)定數天;對嚴重心律失?；颊?待心功能及心律穩(wěn)定一周后;糖尿病患者空腹血糖控制在 8mmol/L、餐后 2 h在 11mmol/L以下,持續(xù)穩(wěn)定 2～4 d;肺部感染的患者待體溫正常,肺部炎癥控制,無明顯咳嗽,白細胞值正常,呼吸功能改善并穩(wěn)定后;對腎功能受損的患者行導尿引流或行血透治療后,待肌酐降至 300mmol/L以下,電解質正常;貧血及血小板減少患者給予成分輸血后各項指標在正常范圍。

相對傳統(tǒng)TURP來說,TUPKRP的優(yōu)點是:①使用生理鹽水作為電切介質,最大限度降低了非電解質溶液灌注所致的電切綜合征發(fā)生,同時也避免了術中高血糖對糖尿病患者的不利影響。但這種保護作用是相對的,切開腺體后,不少靜脈竇隨之開放,從而會吸收較多的溶液,導致心臟功能負荷過大,因為高危 BPH患者往往合并心肺功能障礙,極易導致電切綜合征發(fā)生。本組有 4例出現了 TURS早期癥狀,及時發(fā)現,及時處理,避免了嚴重后果的發(fā)生。②等離子體雙極電切的工作電極和回路電極均位于電切環(huán)內,無需負極板,從而有效避免了電流通過人體對心臟及心臟起搏器的影響,這對心臟功能差及安裝心臟起搏器的患者而言提高了手術安全性。本組 3例安裝了起搏器的患者術中未見心電異常。③等離子體效應與前列腺的阻抗有關[4,5]。由于前列腺組織與前列腺包膜的阻抗不同,增生組織切除效率高,而包膜切除效率低,有“被膜保護作用”,從而大大提高了手術的安全性。但TUPKRP對包膜的保護作用也是有限的,使用時仍需小心對待。④前列腺手術時,減少出血至關重要,等離子束能使組織產生一層薄薄的均勻凝固層,止血效果比 TURP好,出血明顯減少,手術安全性增加。本組 160例中,術中及術后需輸血者僅 8例。⑤低溫操作,表面溫度為 40℃～70℃,被喻為 21世紀新型外科冷切割技術。極為有限的熱穿透,對周圍組織損傷小,減少了尿道膀胱刺激征,不損傷勃起神經,減少了閉孔肌反射現象。

行TUPKRP時,大部分操作者的經驗是:保證每個環(huán)節(jié)的快捷、有效;切除深度達前列腺包膜位置,在外殼包膜層面止血,可有效降低繼發(fā)出血的可能性。但也有作者認為[6],高齡BPH患者前列腺體積增大 1倍要 100年以上,成年人前列腺增生速度一般為 0.5 g/年,這說明前列腺切除后前列腺再增生的時間將很長。因此對于少部分估計不能較長時間耐受麻醉和手術的病人,不必要片面追求切除徹底,關鍵在于有效切除梗阻部位。在切除腺體時,以解除膀胱出口梗阻,降低該類麻醉手術風險,恢復排尿為目的。因此在手術操作結束前,要特別注意腺體的修整。部分患者電切術后仍有排尿困難癥狀,往往是因為手術時過分擔心患者術后尿失禁從而在精埠周圍留下過多腺體形成活瓣性梗阻所致。在本組有 8例因患有嚴重的心肺疾病采用隧道式切除,術后及隨訪排尿均通暢。

對于高危 BPH患者,我們認為如果手術時間超過 1 h要常規(guī)行電解質和血常規(guī)檢查,根據具體情況對癥處理。如有低鈉血癥,應該及時注射速尿;如果血紅蛋白明顯偏低,說明此時失血過多或者是沖洗液滲漏及靜脈竇開放后吸收水分,此時應及時糾正貧血,注意膠體的應用。本組有 4例出現了TURS早期癥狀,及時發(fā)現,及時處理,避免了嚴重后果的發(fā)生。另外,容易忽視的一個問題是,患者取截石位會導致循環(huán)加快,心臟負荷加重。手術結束時,將患者取平臥位后,循環(huán)變化較大,在放平腿之前可緩慢放平一側肢體,輕揉腘窩及大腿根部觀察 3～5m in,再放平另一只腿,這樣可以盡量避免心血管循環(huán)意外情況的發(fā)生。

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