無創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)與腦動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的臨床評(píng)價(jià)△

李瑤宣 綜述 李呂力 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,南寧市 530021)

大動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病(Ischem ic cerebrovascular disease,ICVD)的主要原因之一,對(duì) ICVD或 ICVD高危人群進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防及控制 ICVD的發(fā)生發(fā)展有著重要意義。動(dòng)脈粥樣硬化是一動(dòng)態(tài)的病理過程,目前的影像技術(shù)已能對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的不同時(shí)期作出評(píng)價(jià)。本文對(duì)頸動(dòng)脈超聲、踝臂指數(shù)、經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管造影術(shù)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)對(duì)缺血性腦血管病及腦動(dòng)脈粥樣硬化的臨床評(píng)價(jià)作一綜述。

1 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)

1.1 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度 內(nèi)中膜厚度(IMT)是指動(dòng)脈腔內(nèi)膜界面到中膜與外膜交界區(qū)之間的距離。頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)壁 IMT是彩超操作中最容易采集到的數(shù)據(jù),重復(fù)性和可靠性均較高。因此,頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CCA-IMT)是預(yù)測(cè)個(gè)體全身動(dòng)脈粥樣硬化最常用的指標(biāo),可評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈硬化。但不同操作者之間的一致性較差,操作者的技術(shù)也會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生影響[1]。歐洲及我國(guó)的高血壓防治指南將頸動(dòng)脈血管壁IMT>0.9mm定義為增厚。很多研究表明,IMT測(cè)量結(jié)果與病理學(xué)檢查的相關(guān)性很好[1],CCA-IMT增厚、頸動(dòng)脈斑塊與 ICVD及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)對(duì) 1 348人長(zhǎng)達(dá) 12.7年的研究表明,CCA-IMT厚度≥1.0mm和頸動(dòng)脈斑塊是 ICVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2],頸動(dòng)脈內(nèi) -中膜厚度增厚與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)[3,4]。

1.2 頸動(dòng)脈粥樣斑塊 彩色超聲是觀察頸部血管粥樣斑塊的常用手段,可評(píng)價(jià)中晚期動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段,動(dòng)脈硬化斑塊的測(cè)定方法及判定標(biāo)準(zhǔn)是:血管縱行掃描及橫斷面掃描時(shí)均可見該位置存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu),或突入管腔的血流異常缺損,或局部IMT>1.3mm[5]。頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂是導(dǎo)致急性缺血性卒中的病理基礎(chǔ)[6]。Prabhakaran等[7]觀察了 1 939例無卒中老年人,頸動(dòng)脈斑塊 1 091個(gè),對(duì)這些老年人隨訪了 6.2年,在校正其他心血管危險(xiǎn)因素及頸動(dòng)脈狹窄程度后發(fā)現(xiàn),斑塊表面不規(guī)則的老年人發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是其他老年人的 2倍。王良玉等[8]檢測(cè) 272例高血壓患者及 60名健康人CCA-IMT厚度及斑塊形成情況,分析單純高血壓患者與高血壓腦卒中患者 CCA-IMT增厚及斑塊形成情況,結(jié)果顯示腦卒中組 CCA-IMT厚度及斑塊形成明顯多于單純高血壓組;若以IMT>1.0mm、動(dòng)脈粥樣斑塊 2處以上及硬斑塊 1處以上作為預(yù)測(cè)患者發(fā)生高血壓腦卒中界定值,其敏感性 75%,特異性81%,陽性預(yù)測(cè)值 80%。但彩色多普勒超聲有角度依賴性,敏感性較低,對(duì)操作者有依賴性,對(duì)于斑塊表面<2mm的潰瘍,可能會(huì)漏診。對(duì)于主動(dòng)脈弓而言,一般采用經(jīng)食管超聲作為主動(dòng)脈弓檢測(cè)手段,這項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)確性高,但有輕微的痛苦且對(duì)操作者的技術(shù)要求高,尚未在臨床廣泛使用 。

2 踝臂指數(shù)(ABI)

踝臂指數(shù)是衡量動(dòng)脈粥樣硬化程度的一種價(jià)廉、簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的臨床常用指標(biāo),可評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈粥樣硬化。ABI的基本原理是:周圍血管疾病患者下肢血管收縮壓下降的幅度大于上肢。ABI計(jì)算的方法是:分別以測(cè)定的下肢收縮壓與上肢收縮壓中較高的一側(cè)收縮壓相除。ABI是踝動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)與肱動(dòng)脈收縮壓的比值,主要用于檢測(cè)下肢外周動(dòng)脈疾病,ABI≤0.9對(duì)診斷下肢外周動(dòng)脈疾病的敏感度和特異度分別為 95%和 99%,被認(rèn)為是診斷下肢外周動(dòng)脈疾病的最佳無創(chuàng)指標(biāo)[9]。ABI降低與心血管疾病的發(fā)生有良好的相關(guān)性,ABI檢測(cè)被推薦為預(yù)測(cè)成年人心血管危險(xiǎn)事件的篩選實(shí)驗(yàn)[10]。近年來的一些研究也顯示,ABI與卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),Ovbiagele等[11]研究了 6 382例成人中 ABI與卒中的關(guān)系,結(jié)果提示 ABI<0.9和 0.9～0.99均與卒中顯著相關(guān),ABI<0.9和 0.9～0.99是卒中的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子。Nakano等[12]對(duì) 114例卒中患者進(jìn)行 ABI測(cè)量,結(jié)果表明缺血性卒中患者ABI明顯低于正常人群,而出血性卒中患者 ABI與正常人群無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,指出ABI≤0.9與頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及大腦中動(dòng)脈狹窄程度有顯著相關(guān)性。朱海兵等[13]對(duì) 100例缺血性腦血管病患者進(jìn)行了 ABI檢查,根據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲及磁共振血管造影術(shù)分為無狹窄組和狹窄組,結(jié)果顯示狹窄組的 ABI值顯著低于無狹窄組(P<0.05),三支以上狹窄組ABI值顯著低于單支狹窄組和二支狹窄組(P<0.05),但單支狹窄組與二支狹窄組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。謝瑛等[14]對(duì) 177例缺血性腦卒中患者行 ABI檢查,其中 93例患者行 DSA檢查,結(jié)果顯示 ABI與頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及大腦中內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),以ABI≤0.9作為截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)重度腦動(dòng)脈狹窄的靈敏度是 82.8%,特異度是 67.2%,ABI≤0.9對(duì)輕中度腦動(dòng)脈狹窄無預(yù)測(cè)價(jià)值。李瑤宣等[15]研究結(jié)果表明以ABI≤0.9作為截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)中、重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)陽性似然比最高,對(duì)中、重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有中等程度的預(yù)測(cè)價(jià)值,對(duì)重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值高于中度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。然而,還是有一些研究出現(xiàn)了陰性結(jié)果,在校正心血管因素后,ABI與卒中之間的陽性聯(lián)系大大削弱甚至消失[16]。

3 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

經(jīng)顱多普勒超聲是一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查腦血管疾病的方法,經(jīng)過快速傅立葉轉(zhuǎn)換,可以將接收到的紅血球在血管內(nèi)流動(dòng)的超聲信號(hào)轉(zhuǎn)化為多普勒頻譜。常規(guī)檢查中用 4兆探頭可以檢測(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈起始部等;用 2兆探頭可以檢測(cè)到顱底 Willis環(huán)的大部分血管;經(jīng)顳窗可以探測(cè)到雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈末端以及大腦后動(dòng)脈;經(jīng)眼窗可以探測(cè)到頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段和眼動(dòng)脈血流;經(jīng)枕窗可以探測(cè)到椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈。TCD可以診斷管徑減少超過 50%的顱內(nèi)血管狹窄,對(duì)前循環(huán)檢測(cè)的敏感性為 80%～90%,特異性為 90%～98%,而對(duì)后循環(huán)狹窄的診斷則有一定的局限性,敏感性較低,在 80%左右,使用的標(biāo)準(zhǔn)高則特異性增加,敏感性降低,否則相反[17];其中對(duì)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性最高,而對(duì)大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈閉塞容易漏診。TCD可以檢查出重度狹窄或閉塞及側(cè)支循環(huán)的形成。徐麗英等[18]報(bào)道 48例大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者的 TCD檢查結(jié)果并與 DSA檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,TCD對(duì)大腦前動(dòng)脈軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放檢測(cè)的敏感性為 90.5%,特異性為 70.4%;對(duì)大腦后動(dòng)脈軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放檢測(cè)的敏感性為 45.5%,特異性為 84.6%。此外,TCD可以觀察到微栓子。在對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化與腦血管病相關(guān)性的研究中,最理想和直接的手段是觀察微栓子在狹窄血管下游腦循環(huán)中的出現(xiàn)過程。在已確診的狹窄動(dòng)脈下游監(jiān)測(cè)到較多的微栓子,將是該動(dòng)脈狹窄不穩(wěn)定和可能致病的強(qiáng)有力證據(jù)。TCD可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來自心臟、主動(dòng)脈弓、顱外頸動(dòng)脈和顱內(nèi)大動(dòng)脈主干的栓子。高山等[19]的研究表明,有癥狀的大腦中動(dòng)脈狹窄病人其微栓子發(fā)生頻率為 28%～30%,提示大腦中動(dòng)脈狹窄病人微栓子的出現(xiàn)與臨床缺血癥狀發(fā)生有關(guān)。姜春莉等[20]對(duì) 96例缺血性腦卒中患者進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè),結(jié)果顯示有 14例監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào),陽性率 14.6%,以急性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作最高,無癥狀腔梗最低;有 36例存在顱內(nèi)外血管狹窄,微栓子陽性率為 38.9%。計(jì)算機(jī)自動(dòng)檢測(cè)微栓子并不可靠,其可靠性有賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。

TCD作為診斷顱內(nèi)血管狹窄的工具,以無創(chuàng)和簡(jiǎn)便而適宜于普查、篩選和隨訪,但受影響因素多,要對(duì)流速、頻譜、音頻及狹窄近、遠(yuǎn)端血流改變及顱內(nèi)外血流綜合評(píng)價(jià),操作者的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)影響檢查結(jié)果。經(jīng)顱多普勒彩色超聲可在顳窗良好的患者中較為清楚地觀察顱內(nèi)血管狀況,明顯提高診斷的準(zhǔn)確性;超聲對(duì)比劑也可提高 TCD診斷的敏感性,尤其是對(duì)于顳窗不佳的患者,但其價(jià)格過于昂貴,目前尚不符合中國(guó)國(guó)情[21]。

4 磁共振血管造影術(shù)(MRA)

磁共振血管造影術(shù)是應(yīng)用磁共振技術(shù)對(duì)血管和血流的描繪以及對(duì)其征象的顯示,側(cè)重通過血管形態(tài)對(duì)血管功能做出診斷。MRA檢測(cè)Willis環(huán)血管的存在或缺失,與 DSA比較其敏感性和特異性均超過 88%,尤其對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄的診斷,與 DSA比較其敏感性達(dá) 88.3%～100%,特異性達(dá) 94.8%～96.8%[17]。李明珠等[22]通過 64-SCTA、MRA及 DSA三種不同的影像學(xué)檢查方法對(duì)腦血管狹窄成像結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究,與 DSA相比較,64-SCTA診斷腦血管狹窄的敏感性92.6%,特異性 97.8%,準(zhǔn)確率 86.2%;MRA診斷腦血管狹窄的敏感性82.4%,特異性 95.0%,準(zhǔn)確率 73.7%。但 MRA價(jià)格較為昂貴。另外,MRA對(duì)遠(yuǎn)端血管檢測(cè)比近端困難,在彎曲部分的血管由于湍流造成血管信號(hào)消失,從而難以判斷該區(qū)域血管是否有狹窄,而這些區(qū)域恰恰是動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的好發(fā)部位。因此,狹窄后的湍流及血液流動(dòng)的緩慢導(dǎo)致MRA對(duì)嚴(yán)重程度有過高估計(jì)的缺點(diǎn),一些血管彎曲處或血流較慢的區(qū)域常常會(huì)被誤判為血管狹窄。盡管 MRA有其局限性,但已經(jīng)是一項(xiàng)成熟的無創(chuàng)性顱內(nèi)血管狹窄檢測(cè)方法。增強(qiáng) MRA可以克服常規(guī) MRA的層面內(nèi)飽和效應(yīng)、檢查時(shí)間長(zhǎng)、湍流引起相位失散導(dǎo)致信號(hào)丟失等缺陷,可使血管圖像質(zhì)量明顯改善,雖需注射比劑,但所引起毒性的概率明顯低于碘對(duì)比劑。

5 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(CTA)

計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)是通過靜注碘化造影劑后,經(jīng)螺旋 CT掃描進(jìn)行血管重建成像,其成像質(zhì)量接近常規(guī)血管造影。其特點(diǎn)是準(zhǔn)確和微創(chuàng),可形成類似造影的圖像,技術(shù)質(zhì)量穩(wěn)定,可從不同角度顯示血管結(jié)構(gòu),成像速度快,不受搏動(dòng)及吞咽影響,能顯示整條血管和骨性結(jié)構(gòu)。在進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查時(shí) CTA與 DSA具有很高的一致性[23]。劉占川等[24]用 CTA檢查缺血性腦血管患者,與DSA檢查結(jié)果相比較,檢查動(dòng)脈共198條,兩種檢查結(jié)果一致的動(dòng)脈 195條,提示 CTA診斷腦缺血性疾病有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。劉軍等[25]對(duì)健康成年犬解剖顯露頸動(dòng)脈后用縫合線部分縮窄頸動(dòng)脈建立頸動(dòng)脈狹窄動(dòng)物模型,行 CTA和 DSA檢查并進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄率 <95%時(shí)CTA與DSA所測(cè)量的結(jié)果具有一致性,當(dāng)狹窄率≥95%時(shí)CTA會(huì)夸大狹窄程度。CTA診斷椎動(dòng)脈閉塞的敏感性和特異性均為 100%,診斷≥50%椎動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性分別為 97.1%和 99.5%[26]。CTA對(duì)鈣化的顯示優(yōu)于 MRA,病人的躁動(dòng)對(duì)成像影響不大,可以鑒別不同性質(zhì)的斑塊,對(duì)頸動(dòng)脈管腔及管壁的評(píng)估有重要價(jià)值。在狹窄后低流量血管段的評(píng)估方面,能精確顯示重度狹窄但尚未完全閉塞的血管。CTA的不足之處是:患者需接受 X線照射和靜脈注射碘造影劑,對(duì)碘過敏的患者受到限制,三維重建成像影響因素較多,CTA分辨率較低,難以區(qū)分動(dòng)脈和靜脈,不能反映血流速度和血流量,顯示顱內(nèi)細(xì)小血管不理想,不能分辨細(xì)小血管的血流方向。

綜上所述,對(duì)缺血性腦血管病及腦動(dòng)脈硬化的無創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)有多種,雖然 DSA是診斷腦動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),但其作為有創(chuàng)性的檢查手段,置管操作可造成 1%～4%的嚴(yán)重并發(fā)癥,如血管痙攣、斑塊脫落、動(dòng)脈夾層形成等,而且 DSA檢測(cè)方法在短期內(nèi)不宜重復(fù)使用,無法對(duì)病變的進(jìn)展進(jìn)行密切的跟蹤隨訪,不適合一般篩選檢查[27]。因此,正確選擇經(jīng)濟(jì)適用的無創(chuàng)檢查方法,將更有利于腦血管病的預(yù)防與治療。

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