原發(fā)性耳鳴芻議

劉蓬 李明 王洪田 黃治物 胡岢

雖然耳鳴的發(fā)病率很高，但目前對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一。盡管研究耳鳴的文獻(xiàn)非常之多，但真正具有臨床實(shí)用價(jià)值的高質(zhì)量文獻(xiàn)尚不多見(jiàn)[1,2]。目前人們對(duì)耳鳴的一些最基本的認(rèn)識(shí)依然停留在表面，遠(yuǎn)沒(méi)有接觸到它的實(shí)質(zhì)。究竟耳鳴是如何發(fā)生的？什么治療方法有效？至今仍是眾說(shuō)紛紜，莫衷一是，以致臨床上大量的耳鳴患者得不到妥善的處置。值得注意的是，迄今為止幾乎所有的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)均強(qiáng)調(diào)耳鳴只是多種疾病中的一種癥狀而非獨(dú)立的疾病。隨著對(duì)耳鳴研究的不斷深入，這一傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)已呈現(xiàn)出越來(lái)越多的弊端，因此，有必要對(duì)其進(jìn)行重新討論，為此，本文提出耳鳴既是一種癥狀、也是一種疾病的新觀點(diǎn)，并初次提出原發(fā)性耳鳴這一疾病概念，對(duì)原發(fā)性耳鳴進(jìn)行了明確的定義，拋磚引玉，期望有利于耳鳴的臨床和基礎(chǔ)研究。

1 癥狀與疾病的聯(lián)系和區(qū)別

對(duì)疾病這一概念，從不同角度考察可以給出不同的定義，如與“健康”這一概念相對(duì)而言，凡人體形態(tài)或功能偏離正常范圍都可以稱(chēng)作疾病，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，癥狀與疾病之間并無(wú)明顯的界限。但在醫(yī)學(xué)界，癥狀與疾病的概念是有明顯區(qū)別的，疾病是指有一定的發(fā)生原因、發(fā)病部位、發(fā)展規(guī)律并由多種臨床表現(xiàn)(包括癥狀、體征以及各種檢查異常等)組成的某種特定的異常生命狀態(tài)；癥狀則是主觀感覺(jué)到的某種不適，是疾病的具體表現(xiàn)之一。同一種癥狀可以出現(xiàn)在多種不同的疾病中，而一種疾病可以表現(xiàn)出多種癥狀。疾病反映的是本質(zhì)，癥狀反映的是表象，癥狀依附于疾病。

醫(yī)生的任務(wù)就是要透過(guò)患者表現(xiàn)出來(lái)的包括癥狀在內(nèi)的各種表象，診斷出其患了何種疾病，然后針對(duì)疾病來(lái)進(jìn)行治療。一般來(lái)說(shuō)，疾病治愈了，其相應(yīng)的癥狀也就消除了，無(wú)需單獨(dú)對(duì)各種癥狀一一進(jìn)行治療。只有在少數(shù)情況下，如某一癥狀特別突出(如劇烈疼痛、高熱等)而針對(duì)疾病的治療尚需要一段時(shí)間癥狀才能消除時(shí)，才考慮對(duì)癥治療(如鎮(zhèn)痛、退熱等)，不針對(duì)疾病原因的單純對(duì)癥治療常被認(rèn)為是“治標(biāo)不治本”。

2 目前對(duì)耳鳴認(rèn)識(shí)中的困惑

耳鳴指自覺(jué)耳內(nèi)或頭顱有鳴響的感覺(jué)而周?chē)h(huán)境中并無(wú)相應(yīng)的聲源。這一定義中有兩個(gè)要點(diǎn)：一是主觀的聲音感覺(jué)，二是沒(méi)有客觀聲源。但目前的很多文獻(xiàn)將患者聽(tīng)到的諸如與脈搏搏動(dòng)一致的血管搏動(dòng)聲、耳部肌肉痙攣發(fā)出的聲音以及中耳積液流動(dòng)聲等存在客觀聲源的耳內(nèi)或頭顱鳴響感覺(jué)也稱(chēng)為耳鳴，與耳鳴定義不完全相符。對(duì)這類(lèi)聲音感覺(jué)，找到相應(yīng)的聲源并設(shè)法消除后，就可以解決，與沒(méi)有聲源的耳鳴是完全不同性質(zhì)的問(wèn)題，不應(yīng)混為一談。

真正令人感到困惑而認(rèn)識(shí)不清的耳鳴是那種“無(wú)中生有”的、持續(xù)的、單調(diào)乏味的聲音感覺(jué)，這是本文要探討的主題。它究竟是其它疾病的一種癥狀還是一種獨(dú)立的疾?。繉?duì)這個(gè)問(wèn)題不加深究而草率地定論，是造成目前對(duì)耳鳴認(rèn)識(shí)混亂的癥結(jié)之一。

現(xiàn)今國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)普遍認(rèn)為耳鳴是一種癥狀，并列出了許多可以導(dǎo)致耳鳴這一癥狀的疾病，如外耳道、中耳、內(nèi)耳、聽(tīng)神經(jīng)、腦干、聽(tīng)覺(jué)皮層等聽(tīng)覺(jué)通路的疾病以及循環(huán)、血液、內(nèi)分泌、消化、泌尿、神經(jīng)、骨骼系統(tǒng)等全身各系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致耳鳴。根據(jù)這種認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生面對(duì)耳鳴患者，應(yīng)該展開(kāi)包括聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)以及全身各大系統(tǒng)的全面檢查，以尋找耳鳴背后所依附的疾病。檢查的結(jié)果可能出現(xiàn)兩種情況：一是發(fā)現(xiàn)了一些陽(yáng)性結(jié)果，提示患了某種疾病(如中耳炎、感音神經(jīng)性聾、高血壓、糖尿病等)，文獻(xiàn)也明確記載該疾病可以出現(xiàn)耳鳴，于是醫(yī)生便理所當(dāng)然地將耳鳴這一癥狀歸因于該疾病。從邏輯上來(lái)說(shuō)，只要治好了疾病，其相應(yīng)的癥狀自然消除，但有時(shí)并非如此，例如：一位耳鳴患者，醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)中耳積液，便告知患者中耳置管排除積液后耳鳴可消除，但兩個(gè)月后中耳積液消除，其耳鳴依然存在；還有的耳鳴患者，經(jīng)檢查診斷為感音神經(jīng)性聾，于是采用改善耳蝸微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等方法治療，治療后有的患者聽(tīng)力無(wú)改善，耳鳴卻加重了。臨床上類(lèi)似例子還有很多，值得反思：這些病例雖然可以用目前的某些假說(shuō)勉強(qiáng)得到解釋[3～5]，但檢查所發(fā)現(xiàn)的疾病與耳鳴之間究竟是否存在因果關(guān)系？耳鳴是否另有原因？第二種情況是全面的體檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)法作出診斷，這就使醫(yī)生面臨更加尷尬的局面：如何給患者作出診斷？開(kāi)始可以寫(xiě)“耳鳴待查”，可全身檢查過(guò)后還能這樣診斷嗎？讓患者一輩子都“待查”嗎？這只能使患者懷疑醫(yī)生的水平，或者認(rèn)為自己病情嚴(yán)重，從而加重心理負(fù)擔(dān)，并且會(huì)認(rèn)為醫(yī)生建議的治療方法沒(méi)有針對(duì)性，因而降低其依從性。目前我國(guó)較為流行的“神經(jīng)性耳鳴”的診斷就是一個(gè)極為模糊的概念，從未有人對(duì)這一概念進(jìn)行過(guò)完整的表述和規(guī)范，它究竟是一個(gè)癥狀還是疾病，已無(wú)從考證，但多數(shù)人都把它當(dāng)做疾病，目前這一概念幾乎成了“不治之癥”和醫(yī)生無(wú)奈的代名詞，不少患者由于這一診斷而背上了沉重的思想包袱，增加了治療的難度。臨床上對(duì)于這種定義不清且有負(fù)面影響的不規(guī)范概念應(yīng)避免使用。

目前對(duì)耳鳴的研究主要集中在兩個(gè)方面[6]：一是基礎(chǔ)研究，主要通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及其它先進(jìn)手段來(lái)探討耳鳴的發(fā)病機(jī)理；二是臨床研究，主要探討耳鳴的治療方法以及與此相關(guān)的耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估及療效評(píng)估[7]等問(wèn)題。只要認(rèn)真思索一下不難發(fā)現(xiàn)，如果認(rèn)為耳鳴是多種疾病的一種癥狀，而不同的疾病有不同的病因和發(fā)病機(jī)理，治療方法也大相徑庭，怎么能脫離不同的疾病而將耳鳴這一癥狀單獨(dú)抽取出來(lái)進(jìn)行發(fā)病機(jī)理、治療方法、嚴(yán)重程度及療效評(píng)估等研究呢？對(duì)其它癥狀(如鼻塞、流涕、咽痛等)并沒(méi)有進(jìn)行過(guò)這樣的研究，因此研究者們實(shí)際上是將耳鳴作為一種獨(dú)立的疾病來(lái)看待的，因?yàn)橹荒茚槍?duì)疾病來(lái)研究其發(fā)病機(jī)理、診斷及治療等問(wèn)題。

根據(jù)現(xiàn)階段的研究結(jié)果，目前對(duì)耳鳴患者采用的治療方法包括心理咨詢(xún)和心理治療、習(xí)服治療、掩蔽治療、藥物(中、西藥)治療、針灸治療、手術(shù)治療、松弛訓(xùn)練、生物反饋治療等[8]，盡管目前還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證實(shí)某種方法的確切療效，但不同患者需要采用不同的治療方法，只要個(gè)體化的治療措施得當(dāng)，治療效果還是比較明顯的。如果按照傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，耳鳴是多種疾病中的一種癥狀，那么治療就應(yīng)該針對(duì)相應(yīng)的疾病本質(zhì)而不是耳鳴癥狀，這樣一來(lái)，那些專(zhuān)門(mén)針對(duì)耳鳴的治療措施便只能歸入治標(biāo)不治本的“對(duì)癥治療”范疇，這顯然欠妥。

3 耳鳴既是一種癥狀，也是一種疾病

由以上的探討可見(jiàn)，如果僅僅將耳鳴視為一種癥狀，臨床和研究工作都將陷入困境。但這并不意味著凡是耳鳴都是一種獨(dú)立的疾病，其它疾病不可能出現(xiàn)耳鳴的癥狀，而是認(rèn)為耳鳴既是一種癥狀，也是一種疾病。

勿容置疑，許多疾病可以出現(xiàn)耳鳴的癥狀，如耳硬化癥、梅尼埃病、突發(fā)性聾、噪聲性聾、藥物性聾、聽(tīng)神經(jīng)瘤、鼻咽癌等，因此，對(duì)耳鳴患者必須進(jìn)行全面檢查，如果檢查發(fā)現(xiàn)了可以導(dǎo)致耳鳴的疾病且該疾病可以解釋耳鳴現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)將耳鳴視為該疾病的一個(gè)癥狀，從而針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。需要注意的是，決不能將聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的任何異常都不經(jīng)分析地視為引起耳鳴的原發(fā)疾病，尤其對(duì)外耳道及中耳異常與耳鳴的關(guān)系要審慎判斷，至于聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)以外的異常(如高血壓、糖尿病、甲亢等)與耳鳴之間是否存在因果關(guān)系就更須謹(jǐn)慎分析。

不同疾病出現(xiàn)的耳鳴有何不同特點(diǎn)，目前研究不多，因而要準(zhǔn)確地判斷耳鳴是否為某種疾病的癥狀實(shí)際上非常困難，這是今后研究中值得重視的問(wèn)題之一?，F(xiàn)階段可以參考的線(xiàn)索是認(rèn)真分析耳鳴的出現(xiàn)與該疾病其它癥狀出現(xiàn)的時(shí)間是否一致，耳鳴的減輕或加重、消失與該疾病的輕重及痊愈是否相關(guān)，如果耳鳴的程度改變與該疾病病情的波動(dòng)毫無(wú)關(guān)聯(lián)，就應(yīng)該將耳鳴當(dāng)作獨(dú)立的疾病來(lái)看待。例如，某患者耳鳴的同時(shí)又有高血壓病，如果血壓控制平穩(wěn)后耳鳴隨之減輕或消失，血壓升高后耳鳴又出現(xiàn)或加重，就可認(rèn)為耳鳴是高血壓病的一個(gè)癥狀；反之，如果耳鳴的出現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于高血壓病的發(fā)生，或者耳鳴的輕重與血壓的高低沒(méi)有必然聯(lián)系，則應(yīng)另當(dāng)別論。

如果對(duì)耳鳴患者的全面檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常，或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的異常經(jīng)過(guò)分析不能解釋患者的耳鳴，就應(yīng)將耳鳴視為一種獨(dú)立的疾病。如聽(tīng)力下降這一癥狀，可以出現(xiàn)在中耳炎、耳硬化、梅尼埃病等許多疾病之中，而突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，稱(chēng)之為“突發(fā)性聾”，此時(shí)它就不是一個(gè)癥狀而是一種疾病了。

調(diào)查資料表明，耳鳴的發(fā)生率非常高，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5分鐘的耳鳴患者占普通人群的10%～30%左右[9]，如果將持續(xù)時(shí)間不足5分鐘的耳鳴患者也包括在內(nèi)，這個(gè)數(shù)字就更大了，但真正需要醫(yī)生幫助的耳鳴患者則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這個(gè)數(shù)字，據(jù)估計(jì)僅占耳鳴人群的四分之一左右。這就是說(shuō)，大部分耳鳴患者盡管聽(tīng)到了“無(wú)中生有”的聲音，但并未對(duì)生活、工作、情緒等造成影響，也沒(méi)有導(dǎo)致身體的不適，這可能是耳鳴的特點(diǎn)之一。因此，認(rèn)為耳鳴是一種疾病時(shí)，決不能將所有有耳鳴的人都視為耳鳴疾病的患者。

作為一種獨(dú)立疾病的耳鳴常常具有以下特點(diǎn)：以耳鳴為第一主訴求診，耳鳴是患者最大的煩惱，并因耳鳴而導(dǎo)致了不同程度的失眠、煩躁、焦慮、憂(yōu)郁等癥狀，對(duì)工作、學(xué)習(xí)、生活、情緒等造成了不同程度的影響，經(jīng)過(guò)全面檢查，耳鳴以及由耳鳴引起的這些癥狀不能用其它疾病進(jìn)行解釋。

4 原發(fā)性耳鳴的定義

如果認(rèn)為耳鳴有時(shí)也是一種獨(dú)立的疾病，那么如何給這種疾病命名？既然“耳鳴”這個(gè)名詞已被約定俗成地視為癥狀，作為疾病的耳鳴必須有一個(gè)新的名稱(chēng)。

對(duì)疾病命名的一般原則大致有兩類(lèi)方法：一類(lèi)是病因、發(fā)病部位、發(fā)病機(jī)理明確的，直接按照相應(yīng)的病因、發(fā)病部位等進(jìn)行命名，如變應(yīng)性鼻炎、急性鼻竇炎、急性化膿性扁桃體炎等；另一類(lèi)是病因及發(fā)病機(jī)制不明確的，命名就復(fù)雜一些，或以某個(gè)發(fā)現(xiàn)該病的學(xué)者姓名命名(如梅尼埃病、貝爾面癱等)，或以該病的臨床特點(diǎn)來(lái)命名(如突發(fā)性聾等)，或強(qiáng)調(diào)其病因未明這一特點(diǎn)而稱(chēng)為“原發(fā)性××病”(如原發(fā)性高血壓病等)。耳鳴屬于病因及發(fā)病機(jī)理不明的一類(lèi)疾病，建議參照原發(fā)性高血壓病的命名方式稱(chēng)之為“原發(fā)性耳鳴”。

因此作為一種疾病名稱(chēng)的耳鳴的完整定義是：原發(fā)性耳鳴是一種原因不明的以耳鳴為突出癥狀的疾病，常伴有不同程度的失眠、煩躁、焦慮不安、憂(yōu)郁等癥狀，對(duì)情緒、工作和生活造成一定程度的不良影響。這個(gè)定義包含以下三個(gè)要點(diǎn)，可以視作診斷要點(diǎn)：第一，耳鳴是患者最突出的癥狀而并非附帶的癥狀，這里的耳鳴指為人們普遍接受的耳鳴定義，即無(wú)中生有的沒(méi)有客觀聲源的耳內(nèi)或頭顱內(nèi)出現(xiàn)的非搏動(dòng)性、單調(diào)乏味的聲音感覺(jué)，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)5分鐘，不包括可以找到客觀聲源的血管搏動(dòng)聲、耳周或耳內(nèi)肌肉痙攣的聲音、咽鼓管異常開(kāi)放時(shí)呼吸氣流進(jìn)入鼓室的聲音以及鼓室內(nèi)液體的流動(dòng)聲等習(xí)慣于稱(chēng)之為“客觀性耳鳴”的情況，也不包括持續(xù)時(shí)間不足5分鐘的一過(guò)性耳鳴；第二，耳鳴不是唯一的癥狀，由于耳鳴還產(chǎn)生了一些繼發(fā)的癥狀，如失眠、煩躁、焦慮不安、憂(yōu)郁等，常常因此而不同程度地影響了患者的情緒、生活和工作等，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致自殺；第三，原因不明。如同突發(fā)性聾一樣，“原發(fā)性耳鳴”是一個(gè)排他性的診斷，首先應(yīng)該盡量尋找引起耳鳴的可能原因，對(duì)患者進(jìn)行包括聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)和全身其它系統(tǒng)在內(nèi)的全面檢查，對(duì)可能引起耳鳴的疾病進(jìn)行一一排查，只有耳鳴及其相關(guān)癥狀不能用其它疾病進(jìn)行解釋時(shí)，才能診斷為原發(fā)性耳鳴。

提出原發(fā)性耳鳴這一疾病概念具有以下現(xiàn)實(shí)意義：首先，可以將真正的耳鳴從混雜在各種疾病背后以及“客觀性耳鳴”中分離出來(lái)，名正言順地獨(dú)立對(duì)耳鳴進(jìn)行疾病層次上的研究，建立原發(fā)性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，有利于開(kāi)展多中心的臨床研究，推動(dòng)耳鳴的研究走向深入。其次，可以解決臨床上長(zhǎng)期存在的對(duì)耳鳴無(wú)法進(jìn)行診斷的難題，從而避免隨意使用“神經(jīng)性耳鳴”、“感音神經(jīng)性耳鳴”、“傳導(dǎo)性耳鳴”、“中樞性耳鳴”等似是而非的模糊診斷，因?yàn)檫@類(lèi)診斷只是沿襲了耳聾的分類(lèi)診斷，并非找到了耳鳴真正的病變部位，而“原發(fā)性耳鳴”的診斷則承認(rèn)耳鳴原因未明這一事實(shí)，有助于尋找、研究其真正的病因和病變部位。

耳鳴的主觀特性使得同樣的聲音感覺(jué)在不同的人身上表現(xiàn)出完全不同的反應(yīng)，目前還沒(méi)有可靠的方法能對(duì)耳鳴作出客觀的檢測(cè)，也無(wú)法判斷耳鳴真正的病變部位，這一特殊性使得對(duì)耳鳴的研究非常困難。而長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為耳鳴僅僅是附屬于其它疾病的一個(gè)癥狀，且將患者感知到的各種不同的聲音感覺(jué)(不論是否有客觀的聲源)都混在耳鳴的概念中，更增加了認(rèn)識(shí)耳鳴的難度，使臨床醫(yī)生和研究者容易混淆，把握不住診斷要領(lǐng)和研究方向。本文初次提出原發(fā)性耳鳴這一疾病概念，希望能引起有關(guān)學(xué)者的關(guān)注和探討，起到拋磚引玉、推動(dòng)耳鳴研究的作用。

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