加強護理記錄書寫質(zhì)量控制的體會

丁 莉

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,天津 300052)

護理記錄是病歷的一個重要組成部分,作為護士對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載,在醫(yī)療訴訟中具有重要的法律意義。它不僅記錄著醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的全過程,而且是綜合評價病人從入院到出院病情的發(fā)生發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的原始記錄,是病人住院期間診療情況的客觀反映〔1〕。目前在護理記錄的書寫中存在諸多問題,有可能成為醫(yī)療糾紛的隱患。為了提高護理記錄的書寫合格率,我科對護理記錄的書寫建立了嚴格的質(zhì)量監(jiān)控體系,推行院科兩級管理,科室三級把關(guān),使護理記錄書寫合格率由78%提高到98%。

1 質(zhì)量控制方法

1.1 原因分析 隨機抽取200份本科室出院護理病歷由護理記錄質(zhì)量控制小組得出護理記錄書寫不合格的例數(shù)為44例,占22%,其中記錄不準確 20例,記錄不完整 14例,書寫不規(guī)范9例,記錄不真實1例。對記錄不準確者中護理記錄前后不一致4例,護理記錄與醫(yī)療記錄不一致7例,病情觀察記錄不準確7例,護理措施記錄不準確2例。對記錄不完整者中未發(fā)現(xiàn)病情變化導致少記2例,回顧性補記導致漏記10例,忙于治療護理導致未記2例。

1.2 對策 針對主要原因采取對策,對護理記錄書寫實行質(zhì)量控制。

1.2.1 普及醫(yī)療安全法律相關(guān)知識〔2〕,加強護士自我保護意識,組織培訓、考核,包括《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《護理文書管理制度》、《醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等法律法規(guī)的學習普及〔3〕。運用實例教育護士,提高認識,使護士認識到護理記錄在舉證中的重要作用,護理記錄的缺陷會使我們在醫(yī)療糾紛中承擔不該有的法律責任,要保證護理記錄書寫的及時性、完整性、真實性、一致性和客觀性。

1.2.2 加強醫(yī)護溝通,及時進行醫(yī)護溝通,關(guān)鍵性語句及數(shù)字應(yīng)核查后再記錄,全面了解病情及治療過程,掌握治療方案,醫(yī)護信息及時交流,如發(fā)現(xiàn)記錄不一致時,應(yīng)及時核實,避免醫(yī)護記錄沖突。

1.2.3 時間數(shù)據(jù)核查準確后記錄,準確記錄病情變化、護理活動時間及各種數(shù)據(jù),包括給藥劑量、方法,吸氧流量、方式,生命體征,各種引流量等數(shù)據(jù)及準確時間。

1.2.4 及時書寫護理記錄,責任護士確保護理記錄書寫及時,有問題隨時記,病情變化隨時記,特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時記。搶救危重病人后6 h內(nèi)必須及時補記。

1.2.5 對每位護士進行培訓考核,學習《護理病歷書寫規(guī)范》、《護理記錄書寫方法及內(nèi)容》。書寫中遵循3個隨時、3個重點、3個不能有原則。有問題及時記,病情變化隨時記,特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時記。重點記錄客觀事實,重點記錄護理行為,重點記錄護士確實做過的事情。主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有,自相矛盾的記錄不能有,含糊其辭的記錄不能有。將醫(yī)院護理記錄書寫中存在的常見問題列舉出來,分析原因,針對性學習,強化正確的內(nèi)容及格式。請護理專家講課,帶班護士指導。培訓后考核學習效果。

1.2.6 定期舉行護理記錄書寫質(zhì)量考評,獎優(yōu)罰劣。每季度科內(nèi)考評,每年院內(nèi)不定期考評。

1.2.7 嚴格規(guī)范化管理,禁止涂改,做到真實、完整、及時、準確、客觀,建立獎懲制度,對書寫規(guī)范的護理人員進行獎勵,督促不符合規(guī)范的及時改進。

1.2.8 責任到人,分工明確,責任護士確保書寫及時,帶班護士每日檢查護理記錄,負責病歷書寫質(zhì)量控制。檢查書寫質(zhì)量遵循3個隨時,3個重點,3個不能有原則。護士長監(jiān)管出院病歷,保證合格才能歸檔。

1.2.9 三級質(zhì)控,貫徹PDCA循環(huán),由護士長-帶班護士-責任護士三級把關(guān),保證護理記錄及時準確。責任護士把好書寫關(guān);帶班護士把好質(zhì)量關(guān),每周全面檢查不少于兩次,對危、重、一級護理、手術(shù)、新病人及有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療病人,每日檢查落實,護士長把好歸檔關(guān),出院病歷不合格不歸檔,每月質(zhì)控檢查,對檢查結(jié)果進行小結(jié)分析和反饋,不斷改進書寫質(zhì)量。

2 效果

醫(yī)療安全法律培訓后對護士進行考核,護理記錄相關(guān)法律知識了解率99%,護士自我保護意識提高。自2008年1月至8月,對護理記錄實行質(zhì)量控制后隨機抽取100份出院護理病歷查閱,進行醫(yī)護記錄對比,醫(yī)護記錄一致率100%,與體溫單,治療單等處記載的時間數(shù)據(jù)對照,時間數(shù)據(jù)準確率98%,由三級質(zhì)控確保書寫及時率100%,護理記錄書寫培訓后進行考核,護士書寫能力達標率為95%,院科考評率為年均6次,運用護理記錄書寫規(guī)范查閱護理病歷,護士書寫護理記錄符合規(guī)范率99%,查閱護理病歷簽字情況,得出審閱及時率100%,由護理記錄質(zhì)量控制小組檢查護理病歷,得出書寫合格率98%,確定三級把關(guān)制納入常規(guī)。對護理記錄書寫實行質(zhì)量控制后,不合格護理記錄減少,提高了護理記錄書寫合格率,降低了醫(yī)療風險,減少了醫(yī)療糾紛的隱患。

3 體會

在護士書寫護理記錄這一問題上,首先應(yīng)普及醫(yī)療安全法律相關(guān)知識。運用實例教育護士,提高認識。加強醫(yī)護溝通,及時進行醫(yī)護溝通,關(guān)鍵性語句及數(shù)字應(yīng)核查后再記錄。時間數(shù)據(jù)核查準確后記錄,準確記錄病情變化、護理活動時間及各種數(shù)據(jù)。及時書寫護理記錄,責任護士確保護理記錄書寫及時。對每位護士進行培訓考核,學習《護理病歷書寫規(guī)范》《護理記錄書寫方法及內(nèi)容》并組織考核。定期舉行書寫質(zhì)量考評,每季度科內(nèi)考評,每年院內(nèi)不定期考評。嚴格規(guī)范化管理,簡潔規(guī)范,禁止涂改,做到真實、完整、及時、準確、客觀。責任到人,分工明確,由護士長-帶班護士-責任護士三級把關(guān),保證護理記錄及時準確。質(zhì)量持續(xù)改進是質(zhì)量管理體系中的一個重要原則,它強調(diào)的是在提高產(chǎn)品質(zhì)量的同時,也要重視過程的持續(xù)改進,因為質(zhì)量是靠過程控制來維系的。它是一種以追求更好的效果和更高的效率為目標的持續(xù)活動,不斷尋求改進的機會。

〔1〕王敏.淺談我院加強護理記錄書寫管理的做法和體會[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2009,31(1):77-79

〔2〕李厚英.增強法律意識加強護理文書書寫管理[J].中國保健,2007,15(23):31-32

〔3〕胡進暉,王惠瓊,喻國萍.護理文件書寫質(zhì)量檢查結(jié)果分析與對策[J].家庭護士,2006,4(12C):51-53