院前急救對腦出血患者療效的影響

吳志敏 張紅麗 魏會(huì)君

漯河醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院急診科 漯河 462300

近年來,隨著人們生活水平的提高,心腦血管疾病已成為威脅人類生命的主要?dú)⑹?。而腦出血是常見的急癥之一。該病來勢兇猛,病情進(jìn)展快,如不得到及時(shí)有效的救治,可迅速危及病人的生命。文獻(xiàn)報(bào)道,腦出血患者急性期病死率達(dá)15%～40%[1]。因此院前急救時(shí)采取適當(dāng)?shù)木戎问侄问菗尵饶X出血患者成功的關(guān)鍵。

1 臨床資料

筆者選擇2008-01～2009-01收治腦出血患者68例,其中男36例,女32例,年齡30～98歲,平均64歲。通過院前急救,并事后經(jīng)院內(nèi)CT確診符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者50例(觀察組),未經(jīng)院前急救,由家屬直接送入醫(yī)院就診,經(jīng)CT確診為腦出血的患者18例(對照組)。其中經(jīng)院前急救的50例患者中伴昏迷22例,嗜睡15例,煩躁抽搐3例,失語15例。未經(jīng)院前急救的18例患者中伴昏迷10例,嗜睡5例。68例患者中,發(fā)病6 h內(nèi)得到救治的有50例,發(fā)病24 h以上得到救治的有18例。68例患者入院后均經(jīng)過內(nèi)科保守治療,發(fā)病15 d后均進(jìn)行了回訪。

2 方法

2.1 院前急救措施

2.1.1 電話指導(dǎo):接到“120”報(bào)警電話后,值班人員要詳細(xì)詢問患者地址、病情。告訴家屬不要慌張,使患者立即就地平臥,不要因情緒激動(dòng)而劇烈晃動(dòng)患者頭部,應(yīng)保持相對固定體位。天熱時(shí)應(yīng)將頭部放置一塊冷毛巾,使頭部血管收縮,減少腦部出血量,并使頭部抬高30°。嘔吐時(shí)應(yīng)將頭部偏向一側(cè),以保持呼吸道通暢。如患者病情較重,先到最近的診所給予緊急救治,要在電話中指導(dǎo)他們使用正確的救治方法、用藥等。

2.1.2 急救措施:急救人員要保證2 min內(nèi)出車,配置好急救藥品及搶救器材。到達(dá)現(xiàn)場后,首先對患者進(jìn)行體格檢查,測血壓、觀察瞳孔、神志變化等。根據(jù)病情迅速作出準(zhǔn)確判斷,及時(shí)采取救治措施:①保持患者相對固定體位:腦出血患者可因體位改變致顱內(nèi)出血,壓迫心血管、呼吸中樞引起呼吸、心跳驟停。因此,應(yīng)由專業(yè)人員保護(hù)患者頭部,避免頭部活動(dòng),使頭部抬高30°。②保持呼吸道通暢:嘔吐患者應(yīng)病人取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),及時(shí)清除口腔、咽腔內(nèi)的分泌物、嘔吐物,必要時(shí)立即吸痰;有假牙者應(yīng)去除,防止誤吸;出現(xiàn)舌后墜者,應(yīng)用舌鉗將舌體拉出口外,并在口腔內(nèi)放置口咽通氣管;牙關(guān)緊閉者,應(yīng)在口腔內(nèi)放置開口器。③吸氧:采取低流量吸氧,改善腦細(xì)胞缺氧癥狀。④及時(shí)建立靜脈通道,以備搶救用藥。如有顱內(nèi)高壓癥狀者,應(yīng)及時(shí)降壓。如用20%甘露醇250m l快速靜滴,呋塞米20 mg靜脈推注等。但輸注20%甘露醇時(shí),穿刺針管徑要大,最好用留置針,一定要確定針頭在血管內(nèi),以防漏出血管外引起皮下組織缺血、壞死。使用前要認(rèn)真檢查藥液是否澄清、透明,如有結(jié)晶,必須融化后才能使用,尤其在冬季,接班前要認(rèn)真檢查藥液是否結(jié)晶,否則影響療效。特別注意使用20%甘露醇時(shí)切忌快速靜滴或推注。20%甘露醇250 m l留置針輸入最快可達(dá)150滴/m in。如心功能欠佳的患者,快速滴入可明顯加重心臟的前負(fù)荷導(dǎo)致心衰。其透過血腦屏障也較慢,當(dāng)大劑量反復(fù)使用時(shí),可因小分子溢出血管外,使腦水腫惡化,造成顱內(nèi)壓驟然改變。因此,臨床多以20%甘露醇250 m l在30 min內(nèi)輸入,加入5～10 mg地塞米松可降低毛細(xì)血管的通透性,降低顱內(nèi)壓[2]。如患者煩躁、抽搐根據(jù)病情可適當(dāng)應(yīng)用地西泮等;出現(xiàn)呼吸困難、呼吸不規(guī)則者,立即應(yīng)用呼吸興奮劑,必要時(shí)行氣管插管,簡易呼吸器輔助呼吸;如病人出現(xiàn)瞳孔散大、固定,呼吸心跳驟停者,應(yīng)立即采取心肺復(fù)蘇術(shù)。

2.1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察病情變化:途中要嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化,以便發(fā)現(xiàn)病情變化,立即采取有效的急救措施,堅(jiān)決杜絕因車內(nèi)不方便、車的顛簸而放棄對病人的搶救。

2.1.4 做好患者及家屬的心理護(hù)理:轉(zhuǎn)運(yùn)前要與患者及家屬做好溝通,對危重患者要實(shí)行告知義務(wù),并認(rèn)真做好簽字手續(xù)。并及時(shí)通知醫(yī)院急診科,請?jiān)簝?nèi)做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備。

3 結(jié)果

見表1。

表1 2組病人救治結(jié)果比較

4 討論

急性腦血管病的特點(diǎn)是發(fā)病急,病情進(jìn)展快,其發(fā)病率、病死率、致殘率高,恢復(fù)慢,遺留不同程度的功能障礙,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,非手術(shù)治療病死率一般為50%～60%[3]。因此,患者若得不到及時(shí)的救治,病情會(huì)很快加重,甚至死亡。本組中的50例觀察組病人從撥打“120”電話開始,便得到了專業(yè)人員及時(shí)有效的指導(dǎo)和救治,取得較好治療效果。

4.1 健全急救網(wǎng)絡(luò),完善急救組織結(jié)構(gòu) 要做好院前急救工作,必須有暢通的“120”通訊網(wǎng)絡(luò)、分布合理的急救站、裝備完善、充足的急救車輛以及技術(shù)過硬、心理素質(zhì)良好的專業(yè)急救人員。

4.2 及時(shí)正確的電話指導(dǎo) 從接到“120”求救電話開始,首先對病人的病情作出初步判斷,及時(shí)指導(dǎo)家屬采取一定的護(hù)理措施,避免家屬因缺乏醫(yī)學(xué)知識而采取的一些錯(cuò)誤的處置方法,減少并發(fā)癥的發(fā)生,為進(jìn)一步治療提供機(jī)會(huì)。

4.3 迅速有效的現(xiàn)場急救措施 到達(dá)現(xiàn)場后,通過給病人測量生命體征、觀察瞳孔、神志及肢體活動(dòng)情況等,給病人吸氧、建立靜脈通道、用藥等,可阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展。因?yàn)樵斐赡X出血患者死亡的主要原因之一是腦疝。本次調(diào)查的腦出血患者17例死亡患者中有10例死于腦疝。而造成腦疝的主要原因是腦水腫顱內(nèi)高壓;其次是腦干受壓移位,與繼發(fā)出血,靜脈回流受阻,動(dòng)靜脈供血不足有關(guān),最后導(dǎo)致腦缺氧,加重腦水腫。上述兩方面互相促進(jìn),形成惡性循環(huán)。因此,有效地控制顱內(nèi)壓增高是提高腦出血患者搶救成功率的重要環(huán)節(jié)。通過表1可見,經(jīng)院前急救用甘露醇、呋塞米脫水、利尿;頭部抬高30°,對控制顱內(nèi)壓增高起到有效作用;另外,窒息也是腦出血患者惡化和死亡的主要原因之一。腦出血患者大多病情危重,昏迷者居多,若現(xiàn)場處理不及時(shí),極有可能因嘔吐物堵塞呼吸道,舌根后墜等引起窒息而死亡。本組病例在院前采用病人頭部抬高30°、開放氣道、避免舌根后墜、清除病人口、鼻分泌物、吸痰、氣管插管等急救措施,從而有效防止病人窒息,減少惡化率。

4.4 安全快捷地轉(zhuǎn)運(yùn) 我院救護(hù)車司機(jī)都是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的,他們不僅對地形極其熟悉,而且車技極好,開車速度快、平穩(wěn)。另外,車上又配備了車載設(shè)備,不僅加大了對急救人員的嚴(yán)格監(jiān)督管理,而且也極大地調(diào)動(dòng)了急救人員出車積極性,急、危重病人通過鳴笛的方式可以走綠色通道。這些都為醫(yī)院做好各種搶救贏得了時(shí)間。

68例腦出血患者中,50例腦出血病人實(shí)施了院前急救。實(shí)踐證明,院前急救不僅可以阻止疾病的發(fā)展,降低病死率,對腦出血病人預(yù)后的影響也具有十分重要的意義。

[1] 阮繼.急性腦卒中[J].基礎(chǔ)生命支持,2004,8(1):40-45.

[2] 張萍.腦出血昏迷患者的急救護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008, 15(34):355-356.

[3] 閻洪法,龔惠云,左鴻,等.高血壓腦出血的內(nèi)外科治療效果對比研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):144.