提高肺結(jié)核患者的檢出率的臨床研究

劉平

(四川省安岳縣疾病預(yù)防控制中心 四川安岳 642350)

肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的慢性呼吸道傳染病,已成為全球公共衛(wèi)生問題之一。目前,我國結(jié)核病患者數(shù)量居世界第2位,2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查,感染結(jié)核菌人數(shù)5.5億,占總?cè)丝跀?shù)的45%;現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人約為450萬,傳染性肺結(jié)核病人約為145萬,每年約有13萬人死于結(jié)核病,超過其他全部傳染病死亡人數(shù)的總和2倍;可見,結(jié)核病的預(yù)防至今仍是我國一個(gè)需要高度重視的公共衛(wèi)生問題[1]。衛(wèi)生部已把結(jié)核病列為列為乙類傳染病管理,并且制定了相關(guān)的防治計(jì)劃,如全國以縣為單位,保持現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率100%,新涂陽肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率至少在70%及以上,新涂陽肺結(jié)核病人治愈率保持在85%及以上,到2010年全民結(jié)核病防治知識(shí)知曉率達(dá)80%[2]。為了提高肺結(jié)核病的檢出率,2008年10月至2009年9月期間,我們采取了一系列的措施,加強(qiáng)了結(jié)核病的管理,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

結(jié)核病防治人員:疾病預(yù)防控制中心和我縣各醫(yī)院門診、放射科、檢驗(yàn)科、保健科等相關(guān)專業(yè)人員。資料來源:各個(gè)醫(yī)院門診初診病人登記本、結(jié)核病人登記本、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室登記本、放射科登記本、保健科轉(zhuǎn)診登記本等。

1.2 防治措施

(1)成立督導(dǎo)小組,嚴(yán)把工作質(zhì)量。疾病預(yù)防控制中心的負(fù)責(zé)人為組長,每個(gè)醫(yī)院的主管副院長為成員;組長每月到各醫(yī)院督導(dǎo)1次,副組長每周到相關(guān)科室檢查1次。(2)成立技術(shù)小組,形成專業(yè)防治隊(duì)伍。疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治部門的領(lǐng)導(dǎo)任組長,各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)院門診、放射科、檢驗(yàn)科、保健科等相關(guān)科室的主任為副組長,相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員為成員;疾病預(yù)防控制中心對(duì)可疑涂片進(jìn)行復(fù)核。(3)人員培訓(xùn)。對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行結(jié)核知識(shí)的培訓(xùn),讓他們掌握結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷方法以及鑒別診斷等知識(shí),減少漏診的幾率。(4)制定工作流程。做好初診患者的登記,然后給予痰結(jié)核菌和胸部X線檢查等,確診后做好結(jié)核病人登記,并及時(shí)轉(zhuǎn)診。(5)明確職責(zé)。制定具體的管理目標(biāo)和措施,明確每一位負(fù)責(zé)人和專業(yè)技術(shù)人員的職責(zé),并堅(jiān)強(qiáng)監(jiān)督。(6)宣傳教育。對(duì)于就診的可疑患者,根據(jù)文化程度,向其介紹結(jié)核病的基本知識(shí)和國家的優(yōu)惠政策,提高他們重視程度,減少他們對(duì)費(fèi)用的顧慮。

2 結(jié)果

2.1 患者的發(fā)現(xiàn)和登記情況比較

2008年10月至2009年9月期間可疑癥狀就診人數(shù)與上年同期無顯著差異,但是新涂陽肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)和登記人數(shù)明顯好于上年同期(表1)。

2.2 可疑癥狀者痰液檢查率和陽性率比較(表2)

2.3 可疑癥狀者在醫(yī)院未查痰而做了其它檢查，由醫(yī)院轉(zhuǎn)到結(jié)核病防治中心進(jìn)一步查痰情況（表3）。

3 討論

3.1 肺結(jié)核概述

肺結(jié)核病分原發(fā)性和繼發(fā)性,初染時(shí)多為原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型),常見于小兒,多無癥狀,有時(shí)表現(xiàn)為低熱、輕咳、出汗、心跳快、食欲差等;少數(shù)有呼吸音減弱,偶可聞及干性或濕性羅音。原發(fā)性感染后遺留的病灶,在人體抵抗力下降時(shí),可能重新感染,通過血循環(huán)播散或直接蔓延而致繼發(fā)感染(Ⅱ～Ⅳ型)。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型),即急性粟粒型肺結(jié)核起病急劇,有寒戰(zhàn)、高熱,體溫可達(dá)40℃以上,多呈弛張熱或稽留熱,血白細(xì)胞可減少,血沉加速。亞急性與慢性血行播散性肺結(jié)核病程較緩慢。 浸潤型肺結(jié)核(Ⅲ型),即肺部有滲出、浸潤及不同程度的干酪樣病變,多數(shù)發(fā)病緩慢,早期無明顯癥狀,后漸出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、盜汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血常規(guī)檢查可見血沉增快,痰結(jié)核菌培養(yǎng)為陽性,X線檢查,出現(xiàn)大小不等、邊緣模糊的云絮狀陰影。慢性纖維空洞型肺結(jié)核(Ⅳ型),即反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、盜汗、食欲減退等,胸廓變形,病側(cè)胸廓下陷,肋間隙變窄,呼吸運(yùn)動(dòng)受限,氣管向患側(cè)移位,呼吸減弱;血常規(guī)檢查可見血沉值增快,痰結(jié)核菌培養(yǎng)為陽性,X線顯示空洞、纖維化、支氣管播散三大特征。肺結(jié)核的免疫主要是細(xì)胞免疫,表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng)。入侵的結(jié)核菌被吞噬后,經(jīng)處理加工,將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞,使之致敏。TNF-α主要由活化的巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、NK細(xì)胞及中性粒細(xì)胞合成,能促進(jìn)肺泡巨噬細(xì)胞活化,增強(qiáng)其吞噬作用,參與肉芽腫形成,但過量的TNF-α則導(dǎo)致組織壞死,空洞形成[3]。其基本病變主要有滲出、增生、變質(zhì),病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死,易形成空洞。

3.2 防治效果分析

表1 新涂陽肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)和登記情況比較(例)

表3 轉(zhuǎn)診陽性率比較

表2 痰液檢查率和陽性率比較[例(%)]

肺結(jié)核菌主要通過呼吸道傳播,飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑,傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰。嗽次數(shù)多少與傳染性大小有密切關(guān)系,因?yàn)檎：粑鼤r(shí)患者向周圍呼出的微滴核數(shù)目較少,但一次咳嗽可使具有傳染性的微滴核增加到3000個(gè),而一次噴嚏排放出的微滴核數(shù)目可高達(dá)100萬個(gè),增加了傳染的危險(xiǎn)性[4]。我們根據(jù)結(jié)核病的預(yù)防管理原則:控制傳染源,切斷傳播途徑,保護(hù)易感人群;以及治療原則:早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程;制定了一系列的管理措施,取得了滿意效果。(1)通過培訓(xùn),醫(yī)院相關(guān)科室業(yè)務(wù)人員提高了對(duì)肺結(jié)核病的重視,加強(qiáng)了對(duì)肺結(jié)核病可疑癥狀者的檢查和登記。如,項(xiàng)目實(shí)施期間和上年同期,可疑癥狀就診人數(shù)分別為20398例和21073例,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而發(fā)現(xiàn)和登記新涂陽肺結(jié)核人數(shù)分別為461例和247例,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。通過培訓(xùn),提高專業(yè)技術(shù)人員的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)了痰檢質(zhì)量控制,充分發(fā)揮查痰點(diǎn)的作用[5]。(2)通過健康教育和宣傳,使患者認(rèn)識(shí)到結(jié)核病的危害性和國家的優(yōu)惠政策,提高了可疑癥狀就診者的查痰率,項(xiàng)目實(shí)施期查痰率為60.00% (12238/20398),明顯高于上年同期的38.09%(8026/21073);由于查痰率的提高,可疑癥狀就診者的陽性比例也明顯增高,前者為22.60%(461/20398),明顯高于11.72%(247/21073)。(3)通過措施的實(shí)施,使醫(yī)院和可疑就診者均提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)重視,可疑就診者盡快得到確診和治療,項(xiàng)目實(shí)施期可疑癥狀者在醫(yī)院未查痰而做了其它檢查,由醫(yī)院轉(zhuǎn)到結(jié)核病防治中心進(jìn)一步查痰,陽性率為24.05%,明顯低于上年同期的42.78%,但是二者轉(zhuǎn)診人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(4)轉(zhuǎn)診是肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的重要措施,衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)診肺結(jié)核病人的監(jiān)管力度,轉(zhuǎn)診工作做得好,就可以減輕追蹤工作的負(fù)擔(dān),更有效地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人[6];通過措施實(shí)施,對(duì)于轉(zhuǎn)診的患者采取首診負(fù)責(zé)制,一直跟蹤,防止患者丟失,對(duì)結(jié)核病的診斷、治療和預(yù)防起到重要的作用。

只要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)有的各項(xiàng)預(yù)防和控制措施,就一定能把結(jié)核病發(fā)病控制到一個(gè)最低水平[7]?？傊?我們通過措施的實(shí)施,建立健全了監(jiān)督體制,加強(qiáng)了結(jié)核病防治專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè);通過對(duì)專業(yè)人員的培訓(xùn),提高了工作質(zhì)量,使就診者的檢查和轉(zhuǎn)診可持續(xù)發(fā)展;對(duì)可疑就診者的宣傳教育,提高了對(duì)肺結(jié)核的重視;從而實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和治療的目標(biāo),有效控制傳染源,是肺結(jié)核的傳播得了一定的控制。

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