PET/CT在頭頸部腫大淋巴結(jié)定性中的臨床價(jià)值

頭頸部腫大淋巴結(jié)早期準(zhǔn)確的定性診斷,可以使患者及時(shí)采取針對(duì)性治療措施,更有效地利用醫(yī)療資源,改善預(yù)后和提高生存質(zhì)量。常規(guī)CT或MRI檢查對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的定性診斷存在一定局限性。PET/ CT將PET與CT結(jié)合在一起,在提供高質(zhì)量體內(nèi)功能圖像的同時(shí),提供高質(zhì)量的解剖圖像,提高了對(duì)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶診斷準(zhǔn)確性,其在對(duì)腫瘤的診斷及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)已得到廣泛運(yùn)用[1]。本研究主要探討PET/CT在頭頸部腫大淋巴結(jié)定性中的臨床價(jià)值。

1.材料和方法

1.1 病例資料 選自新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2006-06～2008-10的38例進(jìn)行PET/CT檢查的頸部淋巴結(jié)腫大患者,進(jìn)行回顧性分析?；颊哳i部淋巴結(jié)腫大(直徑≥1 cm),男性21例,女性17例;年齡32～80歲,平均56歲,檢查前血糖水平為(4.57±0.07) mmol/L(3.90～5.13mmol/L)。30例惡性疾病患者通過(guò)淋巴結(jié)活檢或手術(shù)后病理檢查證實(shí)診斷,8例良性疾病通過(guò)臨床隨訪證實(shí)。38例患者查體觸診可及46個(gè)頸部腫大淋巴結(jié)(直徑≥1 cm),其中頜下淋巴結(jié)9個(gè);頸前群28個(gè);頸外側(cè)群9個(gè)。全部患者行頸部超聲、頸部CT或MRI檢查。

1.2 顯像設(shè)備 使用GE Discovery ST PET/CT儀,配8排螺旋CT,CT掃描條件為電壓140 kV、電流200 mA,螺距0.75、每環(huán)旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8s,3.75mm層厚;PET采用BGO晶體,軸向視野15.7cm,2D方式采集,2.5min/床位。圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法(OSEM),使用感興趣區(qū)(ROI)工具測(cè)量顯影淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value, SUVmean),同一層面正常頸部組織設(shè) 20個(gè)像素的ROI測(cè)定正常組織標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV neck)。以Xeleris工作站,進(jìn)行圖像對(duì)位融合顯示。

1.3 顯像劑18F-FDG由GE公司M INIT race醫(yī)用回旋加速器和 TracerLabFX-FDG,采用全自動(dòng)化學(xué)方法合成,放化純度＞95%。18F-FDG注射劑量按照3.7M Bq/kg體重計(jì)算。

1.4 圖像分析 經(jīng)兩位有多年P(guān)ET診斷經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師目測(cè)確認(rèn),病灶出現(xiàn)18F-FDG濃聚和(或)CT影像表現(xiàn)典型者為陽(yáng)性。

2.結(jié)果

2.1 臨床確診結(jié)果 38例患者中,8例經(jīng)抗感染治療后淋巴結(jié)縮小,隨訪證實(shí)為炎性病變。26例通過(guò)淋巴結(jié)活檢、另4例通過(guò)手術(shù)后病理明確診斷;16例轉(zhuǎn)移性鱗癌(11例肺癌、3例鼻咽癌、1例食管癌、1例未查到原發(fā)灶)、8例轉(zhuǎn)移性腺癌(7例肺癌、1例直腸癌)、2例轉(zhuǎn)移性鱗腺癌(肺癌)、2例轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞肺癌、2例非霍奇金淋巴瘤。

2.2 PET/CT結(jié)果 28例惡性腫瘤患者中的33個(gè)惡性腫大淋巴結(jié)均攝取18F-FDG(圖1～6),其SUVmean高于SUVneck(P＜0.05),SUVmean值在3.2～11.6;2例惡性患者2個(gè)腫大淋巴結(jié)SUVmean值小于3.0。8例良性疾病中有5例共7個(gè)慢性炎癥性腫大淋巴結(jié)未見顯影或顯像極淡,SUVmean與SUV neck相近;另3例共4個(gè)慢性炎癥性腫大淋巴結(jié)顯影,SUV＞3.0。28例惡性腫瘤患者的33個(gè)腫大淋巴結(jié)PET診斷正確(28/30,93.3%),22例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)PET/CT發(fā)現(xiàn)了常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)的原發(fā)病灶(22/30, 73.3%),9例惡性腫瘤患者發(fā)現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移,占30.0%。

2.3 超聲與CT、MRI結(jié)果 頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)了全部46個(gè)腫大淋巴結(jié),但難以做出定性診斷,靈敏度100%;CT僅確診21例24個(gè)直徑＞1cm的惡性淋巴結(jié),準(zhǔn)確性70.0%(21/30);MRI確診了24例27個(gè)惡性淋巴結(jié),準(zhǔn)確性80.0%(24/30)。PET/CT與常規(guī)方法診斷準(zhǔn)確性差異有顯著性意義(P＜0.05)。

3.討論

3.1 頸部淋巴結(jié)定性的臨床意義 頭頸部惡性腫瘤、胸部腫瘤及淋巴瘤等常轉(zhuǎn)移或侵及到頸部淋巴結(jié),而結(jié)核、頭頸部炎癥也可引起頸部淋巴結(jié)腫大,這些疾病的治療方案有著根本性區(qū)別。尤其是惡性腫瘤時(shí),淋巴結(jié)的定性更有著重要的意義,許多腫瘤往往以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為最先被觀察到的臨床征象,有報(bào)道[2]認(rèn)為不明原發(fā)灶的腫瘤占所有惡性腫瘤的3%～10%,因此,頸淋巴結(jié)的早期診斷直接影響到腫瘤的TNM分期及治療方式的選擇,也關(guān)系到患者的預(yù)后。

圖1 ～6 患者PET/CT顯像圖。圖1～3 雙頸部見放射性異常濃聚影(箭頭),CT于相應(yīng)部位見腫大淋巴結(jié)。病理為血管免疫母T細(xì)胞淋巴瘤。圖4～6 左頸部見放射性異常濃聚影(箭頭), CT于相應(yīng)部位見腫大淋巴結(jié)。病理為低分化腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.2 常規(guī)影像學(xué)檢查在頸部淋巴結(jié)定性中的作用臨床常用判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法包括:臨床觸診、超聲、CT、MRI等。高頻超聲是觀察頸部淋巴結(jié)的重要手段,敏感性高,可以發(fā)現(xiàn)1～3mm的淋巴結(jié),以形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流狀態(tài)及其周邊情況等作為鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)的依據(jù)[3];CT或MRI能清晰顯示病變的定位及與附近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,但在反映病變性質(zhì)方面有欠缺,近年來(lái)CT灌注顯像及MRI的DW I顯像均在此方面做出有益的嘗試[4]。

3.3 PET/CT在腫大淋巴結(jié)中診斷的意義

3.3.1 早期發(fā)現(xiàn)與定性淋巴結(jié) PET/CT中的PET對(duì)顯示早期功能或代謝異常的病灶很敏感,尤其是在尚未發(fā)生形態(tài)學(xué)改變前即可發(fā)現(xiàn)病灶,而CT在反映精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)方面有明顯優(yōu)勢(shì),二者融合不僅優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),而且可能發(fā)現(xiàn)新的有價(jià)值的信息。Schoder等[5]的研究表明,18F-FDG PET/CT在早期探查局部淋巴結(jié)的靈敏度和特異度分別達(dá)到了87%～90%和80%～93%,優(yōu)于單獨(dú)的MRI或PET。PET診斷的主要依據(jù)是SUV值,它是根據(jù)患者體重及藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)化后的攝取值,近年來(lái)許多學(xué)者都發(fā)現(xiàn)不同儀器所測(cè)的SUV值存在很大差別,因此各醫(yī)院都應(yīng)根據(jù)自己的機(jī)型來(lái)制定自己的標(biāo)準(zhǔn)。作者在中心以3.0為良惡性參考值。本研究發(fā)現(xiàn),惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)對(duì)FDG攝取明顯高于正常頭頸部組織和炎性腫大淋巴結(jié),本組28例惡性腫瘤患者中,33個(gè)惡性淋巴結(jié)的SUVmean為4.53±2.44,而相應(yīng)33處正常頭頸部組織的SUVneck僅為0.75±0.28;7個(gè)炎性淋巴結(jié)腫大未顯影,其相應(yīng)部位SUVmean為0.74±0.35。大部分惡性淋巴結(jié)的SUV＞3.0;但是也有少數(shù)惡性淋巴結(jié)的SUV低于此值;而少數(shù)炎性淋巴結(jié)的SUV高于此值;因此,SUV值只能作為一個(gè)參考指標(biāo),在工作中,具體情況要具體分析。本研究中2個(gè)惡性淋巴結(jié)的SUVmean＜3.0可能與腫瘤的分化較好、生長(zhǎng)較慢、代謝較低或化療后有關(guān);4個(gè)炎性淋巴結(jié)的SUVmean＞3.0,可能是與炎性細(xì)胞在活動(dòng)期代謝升高有關(guān)。因此,只要頭頸部淋巴結(jié)SUV高于周圍正常組織(PET檢查中異常顯影)都應(yīng)引起重視[6]。

3.3.2 尋找原發(fā)灶 PET/CT不僅能對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行定性診斷,更重要的是可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)的原發(fā)灶,本研究有 22例患者找到了原發(fā)灶,占73.3%。高于國(guó)外 Seve[7]41%和國(guó)內(nèi)王國(guó)惠[8]46.7%的報(bào)道?？赡艿脑蚴潜狙芯坎±延蓄i部腫大淋巴結(jié),惡性腫瘤比例增高所致。

3.3.3 對(duì)腫瘤分期的影響 PET/CT能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶,如發(fā)現(xiàn)了肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、壺腹周圍癌的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鼻咽癌的肺轉(zhuǎn)移、淋巴瘤的縱隔淋巴結(jié)等。這些發(fā)現(xiàn)將改變疾病的分期與手術(shù)方式,Koshy[9]發(fā)現(xiàn)PET/CT改變了36.1%病例的分期,改變了25%病例的治療方案,本研究中30%的病例改變了TNM的分期。

對(duì)于常規(guī)檢查難以診斷的頭頸部腫大淋巴結(jié), PET/CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)隱匿的原發(fā)、轉(zhuǎn)移灶,早期診斷出疾病的病理性改變,及治療方案的確定方面具有重要的臨床意義。PET/CT應(yīng)用也將越來(lái)越廣泛。

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