正常成人顱骨多層螺旋CT三維重建表現(xiàn)

顱骨彼此借顱縫連接形成顱,保護(hù)和支持顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。顱骨解剖特點(diǎn)及相互位置關(guān)系復(fù)雜。目前對顱骨解剖的了解是基于顱骨標(biāo)本。但目前尚未見成人顱骨及顱縫M SCT三維重建正常表現(xiàn)的研究。本研究利用MSCT三維重建技術(shù)研究正常成人顱骨結(jié)構(gòu)、顱縫形態(tài)及其閉合情況,了解正常成人顱骨及顱縫MSCT三維重建表現(xiàn),以指導(dǎo)顱骨骨折、顱骨腫瘤、顱腦術(shù)前及術(shù)后顱骨形態(tài)改變等相關(guān)疾病的診斷。

1.材料和方法

1.1 臨床資料 2009年5月～2009年7月于我科行頭部或頭頸部容積CT數(shù)字減影血管造影檢查者,符合以下標(biāo)準(zhǔn)納入研究:(1)臨床納入標(biāo)準(zhǔn):①無顱腦外傷史或可疑顱腦外傷史;②無顱腦手術(shù)史;③無顱腦發(fā)育畸形史。(2)影像納入標(biāo)準(zhǔn):①掃描范圍包括全部顱骨;②未發(fā)現(xiàn)骨折或外傷征象;③無顱骨缺如。共納入130例,男60例,女70例,年齡20～88歲,平均53.9歲。

1.2 CT掃描 采用呂發(fā)金等[1,2]頭部或頭頸部VCTDSA掃描方案:頭部Pitch:0.531,頭頸部聯(lián)合Pitch:0.969。掃描范圍:頭部掃描范圍從第1頸椎至顱頂,頭頸部聯(lián)合掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂。頭顱數(shù)據(jù)重建層厚0.625 mm,層間距0.625mm,傳送至AW 4.2工作站進(jìn)行后處理。

1.3 圖像后處理及分析

1.3.1 圖像重建及顯示方式 圖像重建由一位熟練MSCT三維重建后處理的醫(yī)師負(fù)責(zé)。選取顱骨層面數(shù)據(jù)進(jìn)行重建。VR顯示顱骨結(jié)構(gòu)時(shí),采用7個(gè)位置顯示:前視圖、后視圖、左側(cè)視圖、右側(cè)視圖、上視圖、下視圖、上切上視圖。MIP顯示顱骨結(jié)構(gòu)時(shí),采用8個(gè)位置顯示:前切前看、后切后看、左切左看、右切右看、下切下看,適當(dāng)層厚(10～30 mm)M IP顯示顱底前、中、后顱窩結(jié)構(gòu)。視野(field of view,FOV)為18cm×18 cm～23cm×23 cm。

1.3.2 觀測指標(biāo) 兩位神經(jīng)影像醫(yī)師采取盲法分析觀察全部納入對象的每幀圖像,對于難以判定者通過協(xié)商解決,觀察內(nèi)容如下:(1)MSCT三維重建后處理圖像整體效果:觀察所有納入病例VR、M IP圖像,評價(jià)經(jīng)MSCT三維重建圖像對顱骨完整性、顱骨表面突起或隆起、凹陷或凹痕、顱骨表面細(xì)節(jié)顯示情況。(2)蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡:觀察蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡在VR、M IP圖像的表現(xiàn),并記錄發(fā)生的部位、數(shù)量及形態(tài)。(3)血管壓跡:觀察血管壓跡在VR、M IP圖像的表現(xiàn),并記錄發(fā)生的部位、形態(tài)。(4)顱縫形態(tài):整體觀察主要顱縫形態(tài),按顱縫分布及位置分3型。①普通型:有冠狀縫、矢狀縫、人字縫,無額外新增顱縫;②囟門骨型:原小兒囟門位置獨(dú)立成骨,骨塊與鄰近顱骨以顱縫相連接;③骨內(nèi)顱縫型:顱骨內(nèi)有一條或以上的顱縫,并以該顱骨命名顱縫。

分別觀察每條顱縫閉合情況,并分5型。Ⅰ型,完全閉合型:相鄰顱骨間完全融合,顱縫消失;Ⅱ型,嵌合型:顱縫可見,呈直線或鋸齒狀嵌合,無縫間骨;Ⅲ型,縫間骨型:顱縫可見,鋸齒狀嵌合,有縫間骨;Ⅳ型,未完全閉合型:顱縫無嵌合,其間可見透亮線,有或無縫間骨;Ⅴ型,混合型:顱縫不同節(jié)段表現(xiàn)不同,分別屬于上述4型之一。測量每條未閉合顱縫最寬徑線。

2.結(jié)果

2.1 MSCT三維重建后處理圖像整體效果 本組研究顯示MSCT三維重建顯示顱骨解剖結(jié)構(gòu)完整,VR圖像均能立體、準(zhǔn)確顯示顱骨突起或隆起、凹陷或凹痕、顱骨表面細(xì)節(jié)(圖1,2)。MIP圖像補(bǔ)充顯示顱骨解剖,對顱縫、蛛網(wǎng)膜粒壓跡、血管壓跡顯示清晰。

2.2 蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡表現(xiàn) VR顯示顱骨內(nèi)板圓形或橢圓形局限性凹陷,顱骨內(nèi)板光滑,與正常顱骨凹陷較難分辨。M IP顯示圓形或橢圓形局限性低密度,邊界清楚。共檢出蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡 27例,占20.77%,15例有1個(gè)壓跡,5例有2個(gè)壓跡,7例有≥3個(gè)壓跡。蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡均發(fā)生在上矢狀竇旁雙側(cè)頂骨及枕骨橫竇溝附近(圖3)。

2.3 血管壓跡表現(xiàn) VR顯示顱骨內(nèi)板表面條形凹痕,沿血管走行、分支或不分支,邊緣光滑。M IP顯示條形、分支或不分支低密度影,密度區(qū)別明顯,位置與血管解剖一致。共檢出血管壓跡 51例,占39.23%。

29例血管壓跡鄰近翼點(diǎn)的頂骨、蝶骨、顳骨及額骨,其中14例為雙側(cè)(圖4);26例顳骨中心位置有腦膜中動(dòng)脈壓跡;9例遠(yuǎn)離翼點(diǎn)顳頂骨有血管壓跡,其中3例為雙側(cè);3例額骨有血管壓跡;本組未發(fā)現(xiàn)枕骨血管壓跡。

2.4 顱縫形態(tài) 本組VR、M IP均清楚顯示顱縫整體形態(tài),各型顱縫分別為:普通型112例,占86.15%;囟門骨型7例,占5.38%,均為后囟單獨(dú)成骨;骨內(nèi)顱縫型11例,占8.46%,其中額縫9例,枕縫2例,頂骨及顳骨未發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)顱縫(圖5～7)。分別觀察每條顱縫閉合狀態(tài)(表1;圖8～12)。

共檢出Ⅳ型(未完全閉合型)顱縫13例,在M IP圖像上表現(xiàn)為顱縫間節(jié)段性透亮線,多出現(xiàn)在人字縫遠(yuǎn)端或其延續(xù)的頂乳縫、枕乳縫。8例人字縫雙側(cè)均為Ⅳ型;1例人字縫右側(cè)為Ⅳ型,左側(cè)為Ⅱ型;1例人字縫左側(cè)為Ⅳ型,右側(cè)為Ⅲ型;3例人字縫雙側(cè)為Ⅱ、Ⅳ混合型。未閉合顱縫平均寬度(1.41± 0.70)mm。

表1 每條顱縫閉合狀態(tài)分型

3.討論

3.1 顱骨影像診斷應(yīng)用 Soboleski等[3]報(bào)道了嬰幼兒主要顱縫(冠狀縫、矢狀縫、人字縫)的正常超聲表現(xiàn)。隨著CT圖像后處理的發(fā)展,目前關(guān)于顱骨CT三維重建的臨床應(yīng)用報(bào)道較多,Vannier等[4]應(yīng)用表面陰影遮蓋法(shade surface disp lay,SSD)診斷小兒顱縫早閉;Myers等[5]報(bào)道在尸體檢查中應(yīng)用3D-CT圖像重組闡明和鑒定顱骨骨折;Medina[6]比較M IP與SSD對顱縫、骨折整體形態(tài)和范圍,以及顱縫閉合情況的顯示,發(fā)現(xiàn)M IP較SSD顯示顱縫邊緣清晰,認(rèn)為M IP在診斷顱骨骨折和顱縫早閉方面值得推廣應(yīng)用;Ringl等[7]應(yīng)用M IP與H R-MPR(high-resolution multip lanar reformations,H R-MPR)觀察顱底骨折,其檢出率分別為61%、64%,二者沒有顯著性差異(P =0.9),但是M IP檢出的骨折中有18%HR-MPRs未檢出,建議結(jié)合M IP與HR-M RR一起觀察顱底骨折;目前尚無文獻(xiàn)對正常成人顱骨三維重組表現(xiàn)做系統(tǒng)的描述,但無論是超聲還是CT三維重建均未對顱縫具體閉合情況分類描述。本研究系統(tǒng)地觀察正常成人顱骨的VR、M IP表現(xiàn)。

3.2 成人顱骨MSCT三維重建表現(xiàn) VR前視圖、后視圖、左視圖、右視圖、上視圖系統(tǒng)清晰地顯示顱骨表面特征,上切上視圖、下視圖可以觀察顱底解剖,血管神經(jīng)孔道;M IP的八個(gè)視圖補(bǔ)充顯示顱骨。VR圖像為偽彩色,逼真、立體感強(qiáng),顯示顱骨表面細(xì)節(jié)特征、空間關(guān)系、顱底骨相互關(guān)系及顱底神經(jīng)血管孔徑較M IP直觀,但是VR圖像對顱縫邊緣顯示較模糊。MIP圖像對密度變化敏感,顯示顱縫、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡及血管壓跡較VR更具優(yōu)勢。

本研究在上矢狀縫旁雙側(cè)頂骨及枕骨橫竇溝附近檢出27例蛛網(wǎng)膜壓跡,占20.77%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8,9]。蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡在VR上表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板局限性凹陷,顱骨內(nèi)板光滑、無骨質(zhì)破壞,M IP圖像表現(xiàn)為圓形或橢圓形局限性低密度,邊界清楚、光滑。了解蛛網(wǎng)膜顆粒的這些正常表現(xiàn),有利于顱骨腫瘤(嗜酸性肉芽腫、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤)的鑒別診斷。

顱骨血管壓跡VR圖像表現(xiàn)為條形凹痕,沿血管走行、分支,表面光滑。M IP圖像表現(xiàn)為條形、分支或不分支低密度影,位置與血管解剖一致。本組共檢出血管壓跡51例,占39.23%,以雙側(cè)翼點(diǎn)附近、頂骨、蝶骨及雙側(cè)顳骨中心較多,走行與腦膜中動(dòng)脈一致,這與顱骨X線平片表現(xiàn)類似。顱腦外傷時(shí)顱骨線形骨折在MIP圖像亦表現(xiàn)為條形低密度影,但是骨折線相對走行僵直、邊緣較銳利,骨折處有時(shí)可見錯(cuò)位,頭皮軟組織血腫等可以鑒別。

本組研究顯示顱縫形態(tài)有3種類型:普通型(86.15%)、囟門骨型(5.38%)和骨內(nèi)顱縫型(8.46%),了解這些變異可以避免把顱縫當(dāng)成骨折線。根據(jù)每條顱縫的閉合情況分5型。Ⅰ型:完全閉合型(3.0%,16/531例);Ⅱ型:嵌合型(78.3%,416/ 531例);Ⅲ型:縫間骨型(7.0%,37/531例);Ⅳ型:未完全閉合型(3.6%,19/531例);Ⅴ型:混合型(8.1%, 43/531例),以Ⅱ型最常見。其中Ⅳ型顱縫間有透亮線,表示顱縫未完全閉合,本組13例均為人字縫未完全閉合,平均寬度1.41mm±0.70mm,與文獻(xiàn)報(bào)道的正常成人顱縫間寬度不超過2 mm一致[10,11]。外傷時(shí)人字縫分離最常見,可累及多條顱縫,未閉合顱縫與外傷時(shí)顱縫分離需要鑒別。

3.3 MSCT三維重建優(yōu)勢及應(yīng)用 傳統(tǒng)頭顱X線平片經(jīng)濟(jì)、空間分辨力較好,對顱骨骨折、狹顱癥等有一定診斷價(jià)值。但其密度分辨力低,為重疊圖像,對顱底及細(xì)微骨折顯示困難,血管壓跡、顱縫等正常解剖結(jié)構(gòu)可被誤診為骨折或病變,Rosenorn[12]、Góm ez等[13]研究表明,頭顱平片檢出的簡單線形顱骨骨折常不需要處理,而重型顱腦外傷,需要了解顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)情況,必須行CT掃描,頭顱平片結(jié)果并不改變臨床處理。頭顱平片陰性并不能排除顱內(nèi)病變,仍需要進(jìn)一步做CT檢查,事實(shí)上并沒有減少患者費(fèi)用和輻射量,且可能因不必要的檢查延誤診斷和治療。

當(dāng)軸位CT圖像懷疑顱骨病變、顱縫早閉,術(shù)前評估、頭顱術(shù)后顱骨的缺損與修復(fù)等,MSCT三維重建可以明確診斷,為臨床和患者提供全面的信息。在常規(guī)軸位掃描的基礎(chǔ)上行MSCT三維重建后處理,并未額外增加患者的輻射,后處理技術(shù)簡便,不延誤患者病情評估,是一種值得推廣應(yīng)用的技術(shù)。

本研究的不足是研究對象均為成人,對小兒顱骨及顱縫閉合時(shí)間需要進(jìn)一步研究以及研究樣本量需要進(jìn)一步增加。

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