聯(lián)合入路微創(chuàng)治療 GardenⅢ /Ⅳ型股骨頸骨折

黃長(zhǎng)征,范偉杰,廖瑛,陳志偉,謝雪松,張永虎

(南華大學(xué)附一醫(yī)院骨科,湖南衡陽(yáng) 421001)

隨著人口老齡化及交通、建筑業(yè)的發(fā)展,股骨頸骨折也逐年增多,該骨折多由較大暴力所致,股骨頭血運(yùn)嚴(yán)重破壞,易產(chǎn)生骨不愈合、股骨頸短縮畸形以及股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。針對(duì) GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折,其治療方法較為一致,即采用外側(cè)小切口 3枚空心釘內(nèi)固定。而對(duì)于 GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折,必須獲得良好的復(fù)位,并進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定才能獲得較好的臨床效果。以往針對(duì)閉合復(fù)位難以復(fù)位GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折,常采用單一的前外側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定,但單一切口創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),因此,筆者采用創(chuàng)傷較小的髖關(guān)節(jié)前側(cè)小切口直視下復(fù)位,聯(lián)合外側(cè)切口 3枚空心釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005— 2009年間,我院骨科共收治了 65歲以下股骨頸骨折患者 210例,筆者對(duì)其中因閉合復(fù)位不理想行前側(cè)小切口切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合外側(cè)小切口置入內(nèi)固定空心釘并獲隨訪(fǎng)的52例股骨頸骨折患者進(jìn)行回顧性分析,男 22例,女 30例;年齡 22～58歲,平均 45歲。其中高處跌落或摔傷 15例,交通事故傷 37例。受傷到手術(shù)時(shí)間 2～17 d,平均 3.5d。骨折分型：GardenⅢ型 35例 ,GardenⅣ型17例,其中經(jīng)頸型 43例,頭下型 9例。

1.2 治療方法 入院后完善相關(guān)檢查,無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后,根據(jù)骨折分型,對(duì) GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折(見(jiàn)圖 1～2),先行脛骨結(jié)節(jié)牽引,保持肢體于中立或輕度內(nèi)旋位,以免肢體處于外旋位,造成對(duì)于血運(yùn)的繼續(xù)損害。床邊 X線(xiàn)片復(fù)查,了解復(fù)位情況。本組患者為牽引后復(fù)查 X線(xiàn)片提示骨折對(duì)位欠佳者,采用硬膜外麻醉或全麻,取患者平臥位,臀部墊高 30°,雙下肢外展中立位后施加牽引至等長(zhǎng),先作前側(cè)切口,取 Smith-Petersen切口髖關(guān)節(jié)前側(cè)部分,上起至髂前上棘下方 1～2 cm,長(zhǎng) 4～6 cm,經(jīng)闊筋膜張肌與縫匠肌肌間隙,再經(jīng)股直肌外側(cè)間隙或股直肌肌腹鈍性分離到達(dá)髖關(guān)節(jié)囊。術(shù)中注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)及旋股外側(cè)動(dòng)脈,可向外側(cè)牽開(kāi)股外側(cè)皮神經(jīng),沿著股骨頸軸線(xiàn)方向切開(kāi)前關(guān)節(jié)囊2～3 cm,再于股骨頭端垂直切口切開(kāi) 1 cm,形成“T”字形,于股骨頸的上下緣放置窄 Hohman拉鉤暴露骨折端。使骨折間隙張開(kāi),清除骨折端的軟組織及淤血塊,再撬拔使之復(fù)位。為便于復(fù)位,術(shù)中在骨折的近端置入 1枚 3 mm斯氏針,直視下復(fù)位,確定骨折復(fù)位良好后,在大腿外側(cè),大轉(zhuǎn)子的下方行 4 cm的縱行切口,顯露股骨近端外側(cè),置入 2枚克氏針臨時(shí)固定以維持復(fù)位,術(shù)中 C型臂X線(xiàn)機(jī)透視,再次確定復(fù)位良好后,在大粗隆下方 3～4 cm處與股骨頸平行向股骨頭鉆入 1枚導(dǎo)針,通過(guò)下方股骨距,并與股骨頸軸線(xiàn)與前傾角平行,再置入 2枚相互平行的導(dǎo)針,常規(guī)鉆孔或絲攻,選長(zhǎng)短合適的空心加壓螺釘擰入股骨頸內(nèi)至股骨頭軟骨下 0.5～1.0 cm,螺紋要超過(guò)骨折線(xiàn)。3枚螺釘盡量貼近骨皮質(zhì),下方螺釘要求緊沿股骨距上方,上方螺釘在股骨頭下 2/3,螺釘呈正三角形或反三角形針尾加壓膨大部緊貼股骨外側(cè)皮質(zhì),用力旋緊(見(jiàn)圖 3)。各方向被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)受限,常規(guī)縫合切口。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片

圖2 術(shù)前三維CT片

圖3 術(shù)后X線(xiàn)片示骨折解剖復(fù)位,內(nèi)固定良好

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后穿“丁”型防旋鞋,患肢外展 15°位,并行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,可取半臥位。4周后在床上做髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。3個(gè)月后患肢不負(fù)重扶雙拐行走,6～8個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況棄拐,開(kāi)始下肢部分負(fù)重活動(dòng), X線(xiàn)片示骨折完全愈合后方可開(kāi)始完全負(fù)重活動(dòng),定期門(mén)診復(fù)查。

2 結(jié) 果

術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)皮膚感染和下肢深靜脈血栓形成。52例患者獲得隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間 1～3年,平均 2年 6個(gè)月。根據(jù)股骨頸骨折復(fù)位后的成角移位和對(duì)位程度進(jìn)行分級(jí)：復(fù)位優(yōu)良者,移位不超過(guò) 2 mm,成角小于 5°;良好者移位 2～5 mm,成角 5°～10°;一般者,移位 5～10 mm,成角 10°～20°;差者移位超過(guò) 10mm,成角大于 20°[1,2]。骨不連指內(nèi)固定斷裂、復(fù)位丟失,手術(shù)后 6個(gè)月仍可見(jiàn)骨折線(xiàn)者。術(shù)后 X線(xiàn)發(fā)現(xiàn),52例患者中復(fù)位優(yōu)良者 42例,復(fù)位良好者 10例。52例股骨頸骨折患者中,股骨頭壞死 6例(11.5%),未發(fā)現(xiàn)骨不連患者,骨折愈合且未出現(xiàn)股骨頭壞死者 46例(88.4%)。復(fù)位優(yōu)良的 42例中,發(fā)生股骨頭壞死的 2例(4%);復(fù)位良好的 10例中,股骨頭壞死 4例(40%)。

3 討 論

股骨頸骨折多發(fā)生在老年患者,由于老年人普遍存在骨質(zhì)疏松,如平地滑倒或絆倒,由床上或坐椅上跌下,均可導(dǎo)致股骨頸骨折。青壯年則多由高能量損傷所致,如車(chē)禍和高處墜落等。股骨頸骨折由于存在骨不連和股骨頭缺血性壞死兩大并發(fā)癥,目前其治療結(jié)果仍然難以令人滿(mǎn)意。從理論上說(shuō),手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方法、固定方式以及關(guān)節(jié)囊減壓等均可能對(duì)股骨頸骨折愈合和股骨頭缺血性壞死產(chǎn)生影響。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為解剖復(fù)位、骨折端獲得加壓及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可有效減少骨不連和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率,此為 GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折的治療原則[3]。以 Garden指數(shù)判斷復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[4],正常正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角,側(cè)位片上股骨頭軸線(xiàn)與股骨頸軸線(xiàn)呈一直線(xiàn),為180°。1級(jí)復(fù)位正位呈 160°,側(cè)位成 180°。2級(jí)復(fù)位正位 155°,側(cè)位 180°。3級(jí)復(fù)位正位小于 150°或側(cè)位大于 180°。4級(jí)復(fù)位正位小于150°,側(cè)位大于 180°。本組 1級(jí)復(fù)位 48例,2級(jí)復(fù)位4例,由于復(fù)位過(guò)程中透視機(jī)不能觀察髖關(guān)節(jié)側(cè)位影像,我們體會(huì)只要達(dá)到滿(mǎn)意正位影像要求,即可行頸內(nèi)導(dǎo)針插入,之后用蛙式位觀察頭頸軸位像及導(dǎo)針?lè)植?。正位影像?fù)位要求：a)股骨頭頸壓力骨小梁與股骨內(nèi)緣皮質(zhì)解剖對(duì)線(xiàn)對(duì)位。b)股骨頭下緣輪廓線(xiàn)與股骨頸影像無(wú)重疊、頭頸外緣移行切跡線(xiàn)清晰圓滑。c)肢體旋轉(zhuǎn)位置以觸摸髕骨外表面平行于床面為準(zhǔn)。Haidukewych等[5]對(duì) 73例股骨頸骨折患者進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定的研究發(fā)現(xiàn),青年人移位型股骨頸骨折經(jīng)良好復(fù)位后,采用現(xiàn)代內(nèi)固定方法治療,其首次手術(shù)后骨不連和股骨頭壞死發(fā)生率明顯低于那些復(fù)位不佳者。雖然大量的文獻(xiàn)報(bào)道股骨頸骨折可以采用閉合復(fù)位內(nèi)固定,但在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),并不是所有的股骨頸骨折均可通過(guò)閉合復(fù)位達(dá)到良好的復(fù)位[6]。因此本組病例中,對(duì)于移位 GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折采用創(chuàng)傷較小的髖關(guān)節(jié)前側(cè)小切口直視下復(fù)位,聯(lián)合外側(cè)切口 3枚空心釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療,所有骨折獲得了良好的復(fù)位,股骨頭壞死的發(fā)生率為 11.5%,這一結(jié)果較Haidukewych等[5]報(bào)道股骨頭壞死發(fā)生率較低,可能與本組患者隨訪(fǎng)時(shí)間較短有關(guān),筆者將對(duì)其進(jìn)一步隨訪(fǎng)。

股骨頭頸的血液供應(yīng)來(lái)源有三支,支持帶動(dòng)脈(來(lái)源于旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈)、股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈和股骨頭韌帶動(dòng)脈,其中支持帶動(dòng)脈最為重要,通常股骨頸骨折后這些血供受到不同程度的破壞,骨折移位越明顯,其破壞越嚴(yán)重,而骨不連與股骨頭壞死均與血供密切相關(guān)[7]。因此,在進(jìn)行股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí),盡量減少手術(shù)對(duì)股骨頭頸血供造成的進(jìn)一步破壞就顯得非常重要。后外側(cè)切口進(jìn)行股骨頸骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,由于術(shù)中破壞了供應(yīng)股骨頭頸的主要?jiǎng)用}-旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,因此,該術(shù)式現(xiàn)已不再應(yīng)用于股骨頸骨折的治療。Watson-Jones切口雖然可以在同一切口內(nèi)完成復(fù)位和內(nèi)固定,且為目前股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位的常用切口,但其手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多,且術(shù)中仍然破壞了供應(yīng)股骨頭頸的旋股外側(cè)動(dòng)脈,對(duì)股骨頭頸的血供產(chǎn)生一定的影響。本組患者采用的髖關(guān)節(jié)前側(cè)小切口進(jìn)行骨折的直接復(fù)位與 Molnar等[8]采用的前側(cè)切口均取自傳統(tǒng)的 Smith-Peterson切口的一部分,但又與 Molnar有所不同。Molnar作前側(cè)切口時(shí)切斷股直肌,而本組病例采用的切口無(wú)需切斷股直肌,且這一用于股骨頸骨折復(fù)位的前側(cè)小切口與有些作者采用前側(cè)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口相同[9]。該切口與傳統(tǒng)的用于股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的單一前外側(cè)切口相比,本組采用的切口僅從肌間隙進(jìn)入,無(wú)需切斷肌肉,因此其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快。這也是本組患者采用前側(cè)小切口作為 GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位的重要原因。

股骨頸骨折發(fā)生后,關(guān)節(jié)囊內(nèi)的出血及凝血塊將增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力[10]。當(dāng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力大于舒張壓時(shí),股骨頭內(nèi)血流明顯減慢,甚至可造成骨細(xì)胞壞死。Beek等[11]將生理鹽水注入髖關(guān)節(jié)腔以觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力的變化及對(duì)股骨頭血運(yùn)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),將 10～35 mL生理鹽水注入后引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高至 25～88mm Hg,此時(shí)股骨頭內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)消失,而將關(guān)節(jié)腔內(nèi)鹽水穿刺引流后,股骨頭內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常。Bonnaire等[12]的研究顯示,股骨頸骨折后 6 h髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力即開(kāi)始增高,并一直持續(xù)到 48h。以上研究表明,股骨頸骨折后造成的關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高對(duì)于股骨頭的血運(yùn)有著重要的影響。本組病例術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)減了壓,解除了囊內(nèi)壓增高對(duì)股骨頭血運(yùn)的影響,股骨頭血運(yùn)的恢復(fù)和重建對(duì)降低股骨頭壞死的發(fā)生率有一定作用。

綜上所述,采用創(chuàng)傷較小的髖關(guān)節(jié)前側(cè)小切口直視下復(fù)位,聯(lián)合外側(cè)切口 3枚空心釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療閉合復(fù)位難以復(fù)位 GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折,與傳統(tǒng)的切口相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快以及減少股骨頭壞死的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。

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