氣管切開對機械通氣患者鎮(zhèn)靜劑用量及鎮(zhèn)靜深度的影響

董丹江,顧 勤

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院,南京 210008)

近年來,ICU患者的鎮(zhèn)靜問題越來越受到人們關(guān)注,鎮(zhèn)靜雖然可減少ICU危重患者應激的產(chǎn)生,降低代謝和氧耗,但長時間鎮(zhèn)靜不僅延長患者的機械通氣時間、ICU住院時間,還可抑制患者嗆咳反射,導致胃內(nèi)容物反流等增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。因此許多研究結(jié)果表明適當減少鎮(zhèn)靜劑的應用可明顯改善患者預后,減少機械通氣時間[1,2]。2007年 9月 ～2009年 8月,我們對在 ICU長期機械通氣患者行氣管切開術(shù),觀察該手術(shù)對患者鎮(zhèn)靜劑用量、鎮(zhèn)靜深度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院ICU住院、機械通氣＞2周并行氣管切開的患者 51例,男 37例,女 14例;年齡(56±20.4)歲。入ICU時采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分,為(26.0±11.2)分。其中肺部感染 19例,感染性休克9例,慢性阻塞性肺病(COPD)急性發(fā)作6例,重癥急性胰腺炎 6例,多發(fā)傷 5例,腦血管意外神志障礙 5例,系統(tǒng)性血管炎 1例。

1.2 鎮(zhèn)靜方法 機械通氣過程中觀察患者意識狀況,以Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)評價鎮(zhèn)靜深度[3],行SAS 1次/2 h,目標鎮(zhèn)靜為3～4分。SAS 5～7分為鎮(zhèn)靜不足,持續(xù)泵入丙泊酚和(或)咪唑安定,丙泊酚維持劑量為0.5～4 mg/(kg?h),咪唑安定維持劑量為0.04～0.2 mg/(kg?h);如患者伴有疼痛,可聯(lián)合持續(xù)泵入芬太尼0.5～2μg/(kg?h);SAS 1～2分為過度鎮(zhèn)靜,則不使用或減少鎮(zhèn)靜劑用量。

1.3 觀察指標 記錄氣管切開前后各 5 d每日鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑用量,鎮(zhèn)靜深度變化,記錄每日 SAS為1～2分、3～4分及 5～7分的持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件,資料比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

51例患者氣管切開前后鎮(zhèn)靜劑用量比較見表1,氣管切開前后鎮(zhèn)靜深度及其時間比較見表 2。

表1 51例氣管切開前后鎮(zhèn)靜藥物用量比較(±s)

表1 51例氣管切開前后鎮(zhèn)靜藥物用量比較(±s)

注：與術(shù)前5 d比較,＊P＜0.05

時間 丙泊酚(mg/d)咪唑安定(mg/d)芬太尼(μg/d)術(shù)前5 d 1361.3±627.5 57.8±30.5 817.2±583.9術(shù)后5 d 87.2±62.4＊ 8.1±7.8＊ 65.0±50.5＊

表2 氣管切開前后鎮(zhèn)靜深度及其時間比較(±s)

表2 氣管切開前后鎮(zhèn)靜深度及其時間比較(±s)

注：與術(shù)前5 d比較,＊P＜0.05

鎮(zhèn)靜深度 時間(h/d)術(shù)前5 d 術(shù)后5 d目標鎮(zhèn)靜 13.4±8.3 22.0±3.2＊過度鎮(zhèn)靜 7.1±4.2 1.0±0.5＊鎮(zhèn)靜不足 3.4±0.2 0±0.5＊

3 討論

在ICU長期機械通氣患者中,有10%～24%的患者需行氣管切開術(shù)[4]。該手術(shù)可以減少患者氣道阻力,更易護理氣道及口腔,減少部分肺部感染的發(fā)生,同時可改善患者的舒適性,方便部分患者經(jīng)口進食等,減少患者機械通氣時間和 ICU住院時間[5～7]。

長期機械通氣患者由于疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷、人工氣道的建立、環(huán)境以及精神狀態(tài)等因素而需實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。本觀察結(jié)果顯示,氣管切開術(shù)后可以明顯減少患者的鎮(zhèn)靜藥使用量,過度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜不足時間均顯著縮短,目標鎮(zhèn)靜時間增加。其主要原因是氣管切開術(shù)解除了機械通氣患者的經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管,而插管帶來的強烈不適感是引起患者躁動的重要原因之一,舒適感的增加可使部分患者的譫妄、焦慮、恐懼等精神狀態(tài)得到一定程度改善。在本觀察中我們發(fā)現(xiàn),氣管切開術(shù)后有 38例患者的躁動情況明顯改善,術(shù)后第 2天即可逐漸停用鎮(zhèn)靜劑的泵入,余 13例也不同程度減少了鎮(zhèn)靜劑用量,鎮(zhèn)靜不足及過度鎮(zhèn)靜的現(xiàn)象也大大降低。因此我們認為,對ICU長期機械通氣的患者宜盡早行氣管切開術(shù)。

[1]Kress JP,Pohlman AS,O′Connor MF,et al.Daily interruption of sedative infusion in critically ill patientsundergoingmechanical ventilation[J].NEJM,2000,342(20)：1471-1477.

[2]劉愛玲.每日喚醒在機械通氣患者鎮(zhèn)靜中的應用[J].山東醫(yī)藥,2009,49(35)：99-100.

[3]Riker RR,Picard JT,Fraser GL.Prospective evaluation of the Sedatio-Agitation scale for adult critically ill patients[J].Crit Care Med,1999,27(7)：1325-1329.

[4]Groves DS,Durbin CGJr.Tracheotomy in t he critically ill：indications,timing and techniques[J].Curr Opin Crit Care,2007,13 (1)：90-97.

[5]張久之,萬獻堯.早期氣管切開對非肺部疾病長期機械通氣患者的影響[J].醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版),2009,30(6)：44-45.

[6]Runbak MJ,Newton M,Truncale T,et al.A prospective,randomized,study comparing early percutaeous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation(delayed tracheotomy)in critical illmedical patients[J].Crit Care Med,2004,32(8)：1689-1694.

[7]Schneider GT,Christensen N,Doerr TD.Early tracheotomy in elderly patient s result s in less ventilator-associated pneumonia[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(2)：250-255.