臨床輸液反應(yīng)的原因分析及應(yīng)對措施

毛林花

（江西省玉山縣中醫(yī)院，江西玉山 334700）

輸液反應(yīng)即輸液治療臨床疾病當(dāng)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，為非治療效應(yīng)，屬醫(yī)源性反應(yīng)，臨床上有時(shí)也稱熱源反應(yīng)，最常見的輸液反應(yīng)是熱源反應(yīng)和類熱源樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐以及過敏反應(yīng)、靜脈炎等。結(jié)合筆者多年臨床的工作經(jīng)驗(yàn)，對輸液反應(yīng)的情況進(jìn)行分析與歸納，并提出應(yīng)對措施，綜述如下：

1 常見的輸液反應(yīng)

1.1 發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)在臨床輸液過程中最為常見。輸液過程中的藥品制劑、輸液器具及輸液操作都可帶入不同程度的熱源，當(dāng)進(jìn)入體內(nèi)的熱源累積量超過人體耐受量時(shí)，便發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，一般發(fā)生在輸液后15 min至數(shù)小時(shí)內(nèi)。

1.2 熱源樣反應(yīng)

為輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱源反應(yīng)，當(dāng)使用的輸液劑在生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸注環(huán)境等環(huán)節(jié)中被污染，不溶性微粒超過限量或個(gè)體耐受閾值時(shí)，臨床上即可發(fā)生熱源樣反應(yīng)。

1.3 過敏反應(yīng)

藥物過敏性反應(yīng)最為多見。目前臨床上多見于使用復(fù)方丹參注射液、氧氟沙星注射液、氨芐青霉素注射液的患者。一般發(fā)生在靜脈輸液10 min～1 h左右，患者出現(xiàn)全身皮膚蕁麻疹、風(fēng)團(tuán)、瘙癢，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，此時(shí)應(yīng)注意避免休克的發(fā)生。

1.4 血栓性靜脈炎

由于長期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，引起局部靜脈壁的化學(xué)性反應(yīng)，或是在輸液過程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作而引起局部靜脈感染，導(dǎo)致血栓性靜脈炎的發(fā)生，主要表現(xiàn)為局部靜脈走向呈條索狀紅腫、觸痛、熱痛等，但一般無全身癥狀。

2 輸液反應(yīng)發(fā)生原因

2.1 藥物因素

2.1.1 液體的質(zhì)量：質(zhì)量問題一般出現(xiàn)在各層批發(fā)零售、直立應(yīng)用的過程中，如在此過程中發(fā)生碰撞，瓶口松動或瓶身出現(xiàn)細(xì)小裂紋，出現(xiàn)漏氣并污染微生物，特別是含糖的液體在上述情況下極易長霉，發(fā)生變質(zhì)，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.1.2 不溶性微粒增加：微粒的來源是多方面的，常見于藥物生產(chǎn)過程中、多種藥物配伍過程中以及使用不合格的輸液器等等。有報(bào)道顯示，配伍后藥液中不溶性微粒有不同程度增加，且加入的藥物種類越多、劑量越大，不溶性微粒增加的越多。湯韌等[1]考察并分析了注射劑配伍后不同粒徑微粒倍增現(xiàn)象是造成輸液反應(yīng)的重要原因之一。徐白榮、李巖[2]研究了30種常用針劑用50 ml 0.9%NaCl注射液溶解或稀釋后出現(xiàn)的不溶性微粒數(shù)，顯示加入針劑后不溶性微粒明顯增加，其原因包括：①粉針劑有溶解不完全的異物；②針劑在生產(chǎn)過程中因污染而形成的微粒；③針劑加入輸液中，因溶媒、pH的改變而使藥物的溶解度降低；④藥物在儲存及溶解藥物操作時(shí)被污染。

2.1.3 聯(lián)合用藥過多及藥物配伍不當(dāng)：液體加入多種藥物時(shí)，反復(fù)穿刺瓶塞導(dǎo)致污染機(jī)會增加。藥物配伍不當(dāng)使配制后的溶液澄明度受影響，產(chǎn)生結(jié)晶或pH值改變，如在20%甘露醇注射液加入地塞米松，會導(dǎo)致甘露醇結(jié)晶、析出。藥物的溶解度、酸堿度、放置時(shí)間及溫度條件均是影響配伍后藥液質(zhì)量的重要因素。

2.1.4 稀釋劑選擇不當(dāng)：中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，因此，復(fù)方丹參注射液、參麥注射液、雙黃連注射液、血塞通注射液等中草藥針劑一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，而不選用含離子成分較多生理鹽水、乳酸鈉林格液。同時(shí)，選擇稀釋劑時(shí)還應(yīng)充分考慮患者的生理及病理情況，如腦梗死患者對Na+較敏感而不宜選用含Na+的輸液等。

2.1.5 藥品穩(wěn)定性：藥品貯存的時(shí)間和環(huán)境會影響藥品的穩(wěn)定性，貯存環(huán)境不當(dāng)或時(shí)間過長常出現(xiàn)雜質(zhì)，如碳酸氫鈉、復(fù)方氯化鈉等鹽類注射液貯存過久會與玻璃瓶發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生硅酸鹽類物質(zhì)的細(xì)微沉淀，引起輸液反應(yīng)，有研究表明：葡萄糖注射液貯存48個(gè)月后5-羥甲基糠醛（5-HFM）含量增加60倍，使輸液反應(yīng)發(fā)生的幾率增大。

2.1.6 中藥注射液引起的不良反應(yīng)：中藥及其提取液成分、藥理作用均較復(fù)雜，有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，中草藥注射液引起的不良反應(yīng)占靜脈反應(yīng)的14%，呈逐年增加趨勢。我院87例發(fā)生輸液反應(yīng)的患者中，復(fù)方丹參注射液、清開靈注射液、參麥注射液等中成藥發(fā)生不良反應(yīng)18例，占總反應(yīng)數(shù)的20.7%。

2.2 輸液器具因素

帶空氣過濾裝置及終端濾器的一次性輸液器可一定程度地減少輸液反應(yīng)，但因終端濾器對5 μm以下的微粒濾除率較低，不能全部濾去細(xì)菌，塑料管中未塑化的高分子異物，生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)過程中的機(jī)械微粒等也能成為熱源，如使用包裝袋破損、密閉不嚴(yán)、漏氣污染和超過使用期的輸液器亦會引起發(fā)熱反應(yīng)。

2.3 配藥加藥中的污染

2.3.1 安瓿的切割與消毒不當(dāng)導(dǎo)致的污染：割據(jù)安瓿時(shí)砂輪與玻璃摩擦，在安瓿局部產(chǎn)生玻璃碎屑和脫落砂粒；消毒安瓿后用砂輪在安瓿頸部割鋸一圈然后用手掰開或用無菌持物鉗直接將安瓿敲開，常造成玻璃微粒對藥液的嚴(yán)重污染。

2.3.2 加藥針頭穿刺瓶塞的污染：針頭經(jīng)瓶塞穿刺后，出現(xiàn)白色塊狀異物，異物出現(xiàn)率為15%。一般來說液體的污染程度與插入瓶塞的角度、次數(shù)及針頭大小有關(guān)，如垂直刺入容易將針頭截面切下的橡皮塞碎屑帶入液體中，多次進(jìn)針后造成橡皮塞表面進(jìn)針空隙增大、凹凸不平，易黏附灰塵、雜質(zhì)。雖然進(jìn)針前會常規(guī)消毒，但是隨著進(jìn)針的重復(fù)增加，也會使污染的幾率增加。實(shí)踐表明，穿刺瓶塞后的溶液微粒含量與穿刺次數(shù)、針頭大小成正比。

2.3.3 密閉式輸液環(huán)境的污染：出多少藥液就要進(jìn)多少空氣，其可將空氣中的細(xì)菌和塵粒帶進(jìn)藥液而造成污染，另外，無菌操作觀念不強(qiáng)、配藥間及輸液間空氣潔凈度不合要求、消毒劑不合格以及操作前不注意洗手等都會造成二次污染，誘發(fā)輸液反應(yīng)。

2.3.4 輸液速度：《中國藥典》2000年版規(guī)定靜脈給藥的內(nèi)毒素閾值為5 EU/(kg·h)。經(jīng)細(xì)菌內(nèi)毒素檢查合格的產(chǎn)品，如果靜脈滴注速度過快，單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體內(nèi)的內(nèi)毒素量有可能超過閾值，對體質(zhì)虛弱或敏感患者則可能引起輸液反應(yīng)。另外，輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過量液體，使機(jī)體循環(huán)血量急劇增加、心臟負(fù)荷過重而引起急性肺水腫等疾病。

2.4 患者個(gè)體因素

2.4.1 疾病：有炎癥、發(fā)熱性疾病或體質(zhì)虛弱、免疫功能失調(diào)等的患者、心肺功能不全者，可使輸液反應(yīng)率升高，排除藥物及操作方面的因素后，判斷為病情發(fā)展變化所致。

2.4.2 年齡：患者為年老、幼兒、免疫功能低下或不健全，對細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性增高，其發(fā)生比例偏高，輸液時(shí)應(yīng)多關(guān)注年老體弱和幼兒患者。

2.4.3 個(gè)體差異：由于人群中的個(gè)體差異，不同患者對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受閾值各不相同，體質(zhì)差、免疫功能低下的患者，對于熱源、過敏性物質(zhì)、微粒反應(yīng)特別敏感，這也是發(fā)生輸液反應(yīng)的原因之一。

2.5 輸液環(huán)境

輸液時(shí)要注意環(huán)境溫度，外界環(huán)境也是影響輸液反應(yīng)發(fā)生率的因素之一，夏季氣溫炎熱、空氣溫度偏高，藥液易被微生物污染而引發(fā)輸液反應(yīng)；氣候寒冷季節(jié)，機(jī)體調(diào)節(jié)不及，造成血管收縮、血壓升高等，高齡患者或體弱者，也可引起輸液反應(yīng)。

3 應(yīng)對措施

3.1 預(yù)防

3.1.1 嚴(yán)格操作規(guī)程：護(hù)士要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)及消毒隔離、操作原則，規(guī)范操作，包括輸液操作前手的清潔與消毒，及患者穿刺部位皮膚的消毒；切割安瓿前后用碘伏棉簽擦拭切割處，防止污染及玻璃微粒吸入藥液[4]；入粉針時(shí)應(yīng)讓藥物充分溶解，必要時(shí)增加燈檢以確定其是否符合輸液要求，藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時(shí)更應(yīng)如此。

3.1.2 改善配藥室與治療室環(huán)境：注重配藥室及治療室的環(huán)境，治療室常規(guī)紫外線燈消毒每日2次，每次1 h；每日對室內(nèi)、門窗、臺面、治療車及地面濕式擦拭消毒2次。每月治療室空氣細(xì)菌監(jiān)測1次。配藥及輸液操作過程中，減少治療室及輸液間人員流動，避免掃地等以減少空氣中的塵粒。在空氣凈化、紫外線、臭氧和藥物熏蒸這四種消毒方法中，空氣凈化方法效率最高，效果持續(xù)、操作簡單，并且對人體還有很好的保健功能，基于此原因，輸液室最好采用空氣凈化器來提升空氣質(zhì)量。配藥室配備生物安全柜，將輸液反應(yīng)的發(fā)生率控制到最低點(diǎn)[5]。

3.1.3 選擇有質(zhì)量保證的輸液器具：選擇信譽(yù)保證、質(zhì)量可靠的廠家提供的帶有終端濾器的一次性輸液器。輸液器具及藥品的保管要做到專人專管，按有效期先后使用，貯存不宜過久，同一個(gè)批號盡量在短期內(nèi)使用。輸液器使用前要認(rèn)真查看有效期、包裝袋有無破損、有無漏氣等現(xiàn)象的發(fā)生[6-7]。

3.1.4 盡量減少藥物配伍品種：液體中應(yīng)嚴(yán)格控制加藥種類，注意配伍禁忌[8-9]，配制后要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁；配制粉劑藥品要充分振搖，使藥物完全溶解方可使用，配制好后無可見微粒方可加入液體中。對于中草藥提取制劑復(fù)方丹參注射液、雙黃連注射液等，由于其成分復(fù)雜，應(yīng)充分考慮患者的情況及稀釋劑的使用等情況。

3.1.5 選擇適宜的稀釋劑和輸注速度：輸液時(shí)應(yīng)充分考慮患者的年齡、病情、身體狀況，同時(shí)要充分了解藥物性質(zhì)，以更好地選擇適宜的稀釋劑及輸注速度。

3.2 輸液反應(yīng)的處理

輸液反應(yīng)發(fā)生后護(hù)士立即到場，首先判斷患者情況，對癥狀較輕者或僅有局部反應(yīng)者，護(hù)士首先應(yīng)關(guān)閉補(bǔ)液，并為患者測量生命體征，將測得的數(shù)據(jù)記錄在患者護(hù)理記錄單上，并同時(shí)通知急診醫(yī)生到場處理[10]，根據(jù)醫(yī)囑作出處理，對癥狀較重如出現(xiàn)面色蒼白、呼吸改變等全身癥狀者，立即通知值班醫(yī)生到場搶救，重新更換液體及輸液器，保持靜脈通路并與醫(yī)生進(jìn)行就地?fù)尵?，待患者病情穩(wěn)定后，與醫(yī)生一起將患者護(hù)送至搶救室繼續(xù)觀察、搶救治療，并進(jìn)行詳細(xì)交班。護(hù)士將輸液反應(yīng)及處理情況做記錄，保存余液及輸液器，必要時(shí)交相關(guān)部門檢驗(yàn)，并報(bào)告科室護(hù)士長，護(hù)士長填寫輸液反應(yīng)記錄卡報(bào)護(hù)理部。醫(yī)生對發(fā)生輸液反應(yīng)的患者進(jìn)行藥物不良反應(yīng)情況填寫，并上報(bào)藥劑科分析。

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