原發(fā)性腦出血并發(fā)上消化道出血臨床體會(huì)

郝鳳文

原發(fā)性腦出血是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,而上消化道出血又是原發(fā)性腦出血常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,并可在一定意義上反應(yīng)原發(fā)病的嚴(yán)重程度[1,2]。在臨床上除給予及時(shí)診斷和正確治療外,精心恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理也可直接影響該病的預(yù)后?，F(xiàn)將69例原發(fā)性腦出血并發(fā)上消化道出血患者臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院神經(jīng)內(nèi)科2003年1月—2008年12月收治的原發(fā)性腦出血并發(fā)上消化道出血患者69例。男性44例,女性25例,年齡46歲～82歲(61歲±10歲)。入選標(biāo)準(zhǔn):住院患者,經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血;有嘔血和/或全便等上消化道出血表現(xiàn),或經(jīng)腸胃管引流出血性或咖啡色胃液,并經(jīng)胃內(nèi)容物和/或黑便隱血試孔檢查為陽(yáng)性反應(yīng)。

1.2 觀察項(xiàng)目

1.2.1 原發(fā)病的病情變化 原發(fā)性腦出血臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,其癥狀與體征依出血部位、出血量大小及范圍因患者全身狀況而異。因此必經(jīng)親密觀測(cè)患者意識(shí),煩躁、抽搐、眼球運(yùn)動(dòng)、肢體活動(dòng)、尿便失禁等臨床表現(xiàn)及其演進(jìn)情況,密切觀察生命體征,定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。

1.2.2 上消化道出血情況

1.2.2.1 警惕上消化道出血的先兆癥狀 對(duì)于重癥腦出血部位靠近下丘腦、腦干等中線結(jié)構(gòu)的患者,當(dāng)其出現(xiàn)血壓下降,心率加快,面色蒼白,上腹部飽脹不食、欲吐,以及不明原因的病例情加重時(shí),應(yīng)警惕上消化道出血的發(fā)生。

1.2.2.2 嘔血、黑便情況及周圍循環(huán)狀態(tài) 準(zhǔn)確記錄嘔血、黑便的次數(shù)、量、嘔吐物和糞便的顏色,性狀,觀察皮膚、瞼結(jié)膜色澤,肢體溫度,周圍靜脈充盈情況。必要時(shí)留置導(dǎo)尿管,記錄24 h出入量。

1.2.2.3 準(zhǔn)確估計(jì)出血量 成人每日上消化道出血量＞5 mL～10mL,糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性;每日出血量50mL～100mL可出現(xiàn)黑糞;胃內(nèi)積血量達(dá)250 mL～300 mL時(shí)可引起嘔血;出血量超過(guò)400 mL～500 mL,可出現(xiàn)全身癥狀,如頭昏、心慌等;短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)100 mL,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

1.2.2.4 判斷出血是否停止 若經(jīng)積極治療,臨床觀察中仍了現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血:反復(fù)嘔血、或黑糞次數(shù)增多,糞稀薄,伴有腸鳴音出現(xiàn);周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液,輸血而未明顯改善,或雖暫時(shí)改善又惡化;化驗(yàn)檢查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞面積繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。

2 護(hù) 理

2.1 原發(fā)病的護(hù)理 控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,保護(hù)腦細(xì)胞。做好原發(fā)病的相關(guān)護(hù)理。在護(hù)理時(shí)加強(qiáng)巡視,血壓升高及心率減慢等高顱壓癥狀,并予以完善處理;保持患者安靜,絕對(duì)臥床休息,防止嘔吐物漫吸造成窒息或吸入性肺炎;吸氧保證腦等重要臟器的氧供,減弱組織缺氧;及時(shí)吸痰與清除鼻、口腔分泌物,保持呼吸道通暢和口腔清潔,常規(guī)口腔護(hù)理;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止呼吸道、泌尿道感染及褥瘡等并發(fā)癥;保持大便通暢,防止排便時(shí)誘發(fā)腦出血再發(fā)或加重。

2.2 上消化道出血的護(hù)理

2.2.1 立即建立有效的靜脈通路 大出血者應(yīng)至少開(kāi)通兩條靜脈通路,以采用靜脈套管料為好,必要時(shí)行深靜脈穿刺置管,確保補(bǔ)液、輸血及其他藥物的使用。

2.2.2 盡快補(bǔ)充血容量 常用液體為等滲葡萄糖液生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。失血量較大時(shí),可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑,必要進(jìn)可輸血,緊急時(shí)輸血、輸液同時(shí)進(jìn)行。但應(yīng)注意避免因輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多而引起心肌梗死和肺水腫。

2.2.3 抑致止血藥物 抑致藥能提高胃內(nèi)pH值,既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成,避免血凝夫過(guò)早溶解,起到了止血和預(yù)防再出血,又可治療急性胃黏膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍。

2.2.4 盡早放置胃管 胃管的放置在上消化道出血的護(hù)理中具有重要價(jià)值:通過(guò)胃管監(jiān)測(cè)胃液的性狀,判斷出血情況評(píng)結(jié)治療效果;監(jiān)測(cè)胃液的pH值,指導(dǎo)抑致藥的應(yīng)用,通常要求以胃內(nèi)pH值達(dá)到6或以上為準(zhǔn);將胃內(nèi)積血及潴留液吸除,可降低胃內(nèi)張力,改善患者腹脹癥狀,也可防止患者因嘔吐加重出血或嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息和吸入性肺炎;通過(guò)胃管進(jìn)行胃內(nèi)局部止血治療,如反復(fù)用冰鹽水洗胃,胃內(nèi)注入去甲腎上腺素生理鹽水、凝血酶、云南白藥等;通過(guò)胃管注入胃黏膜保護(hù)劑;出血停止后適時(shí)通過(guò)胃管及早恢復(fù)內(nèi)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)康復(fù)。

3 結(jié) 果

本組69例原發(fā)性腦出血合并上消化道出血患者中,殼核出血49例(71.0%),上腦出血9例(13.1%),腦出血7例(10.1%),小腦出血4例(5.8%)。經(jīng)住院綜合治療和積極護(hù)理,治愈好轉(zhuǎn)者51例(73.9%),病情加重,死亡者15例(21.1%),自動(dòng)退出3例。

4 討 論

上消化出血是原發(fā)性腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)生率與腦出血的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān),也與腦出血發(fā)生的部位和波及范圍有密切關(guān)系。一般腦出血約19%,重度腦出血約50%可并發(fā)上消化道出血[3]。上消化道出血主要為急性糜爛出血性胃炎和/或應(yīng)激性潰瘍所致。腦出血患者為何會(huì)發(fā)生急性糜爛出血性胃炎和/或應(yīng)激性潰瘍,至今尚不十分清楚,現(xiàn)認(rèn)為可能與以下因素有關(guān):腦出血時(shí)病變波及或影響了下丘腦,使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素素,引起腎上腺皮技激分泌增加。腎上腺皮質(zhì)激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增加,胃黏液分泌減少,胃黏膜上皮細(xì)胞的更新速度減慢致胃黏膜操作;腦出血時(shí),機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)動(dòng)感神經(jīng)和速度神經(jīng)興奮。動(dòng)感神經(jīng)興奮可使胃黏膜血管痙攣收縮,血流量減少,神經(jīng)興奮則可使黏膜下動(dòng)靜脈短路開(kāi)放,黏膜缺血缺氧加重,導(dǎo)致胃黏膜損害,最終發(fā)生糜爛、潰瘍和出血[4]。

上消化道出血是原發(fā)性腦出血后全身性反應(yīng)在胃腸道的生理表現(xiàn),腦出血并發(fā)上消化道出血給搶救和治療帶來(lái)更大的困難。因此,臨床應(yīng)及時(shí)做出正確診斷和確診治療,在護(hù)理方面,也必須有機(jī)地結(jié)合起來(lái),精心恰當(dāng)做好護(hù)理工作,以達(dá)到提高搶救和治療的成功率,改善患者預(yù)后。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:482.

[2] 中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44:73-76.

[3] 潘國(guó)宗,曹世植.現(xiàn)代胃腸病學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社,1998:2059-2060.

[4] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1859-1860.