慢性心力衰竭中西醫(yī)治療策略的對比和啟示

黃平東

經(jīng)過近半個世紀的發(fā)展,慢性心力衰竭中西醫(yī)的治療策略發(fā)生了很大的改變,尤其是西醫(yī)治療慢性心力衰竭已經(jīng)進入了一個全新的階段,給中醫(yī)論治慢性心力衰竭帶來了許多有益的啟示。

1 慢性心力衰竭西醫(yī)治療策略的演變

慢性心力衰竭西醫(yī)治療策略的改變?nèi)Q于其病理生理機制的進展,從20世紀40年代的心-腎機制,到現(xiàn)代的心臟重構機制,對于慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展機制的認識有了很大的改變,與之相應的治療策略也有了很大的飛躍,主要包括以下幾個階段。

1.1 短期對癥支持策略——糾正血流動力學異常 20世紀40年代～60年代慢性心力衰竭的病理生理機制是心-腎機制,認為慢性心力衰竭的主要原因是腎臟灌注不足、水鈉潴留[1]。60年代～80年代則更進一步提出心臟-循環(huán)機制,認為室壁張力增高是慢性心力衰竭的主要原因。心臟因損傷而致左室肥厚和擴張,左心室功能減低引起前負荷與后負荷增加;左心室增大引起室壁張力增高,心臟做功減少[2]。血流動力學異常被認為是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)。在這一階段,慢性心力衰竭的治療策略主要是糾正血流動力學異常,強心、利尿、擴張血管是主要的治療方法。這顯然是一種短期的對癥支持策略,但其后的研究發(fā)現(xiàn),短期癥狀的改善并沒有帶來長期的獲益。

1.2 長期修復性策略——拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 20世紀80年代后期,神經(jīng)-體液機制逐步明確,認為交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及其他神經(jīng)體液因子等一系列神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活不僅對血流動力學有惡化作用,而且有獨立于血流動力學的對心肌的直接毒性作用,從而促進慢性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。拮抗慢性心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是這一階段的治療策略,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑是主要的代表。這種策略并非將短期癥狀的改善作為目標,相反某些治療措施如β受體阻滯劑甚至可使癥狀加重,但卻可以對衰竭的心臟起到一定程度的修復作用從而能夠改善慢性心力衰竭的長期預后。

1.3 全程綜合防治策略——預防、阻斷和逆轉(zhuǎn)心臟重構 20世紀90年代后,逐漸確立了心臟重構是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制[3]。在初始的心肌損傷以后,神經(jīng)激素-細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心臟重構,加重心肌損傷和心功能惡化,后者又進一步激活神經(jīng)激素-細胞因子等,如此形成惡性循環(huán)。于是預防、阻斷和逆轉(zhuǎn)心臟重構成為到目前為止慢性心力衰竭的治療策略,具體主要包括進一步拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活以阻斷心臟重構的發(fā)生和惡化、修復受損心肌以逆轉(zhuǎn)心臟重構,具體措施包括:在ACEI、β受體阻滯劑基礎上應用醛固酮拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑等,同步化治療,干細胞和基因治療等。

自從AHA/ACC于2001年提出將慢性心力衰竭分為A、B、C、D期進行治療,對于心力衰竭高危因素的防治將慢性心力衰竭的預防提到了與治療同等重要的地位,再加上心力衰竭終末期的替代治療和心臟移植,使慢性心力衰竭從萌芽到發(fā)生發(fā)展的全過程均被納入防治的范圍,而越來越多藥物和治療措施的涌現(xiàn)則使慢性心力衰竭的防治越來越綜合。

循證醫(yī)學的理念的融入更將慢性心力衰竭的治療策略提到了一個新的高度,治療的目標不僅局限于改善病人的癥狀、相關血流動力學參數(shù)和提高運動能力,還需要提高患者的生存質(zhì)量、延長壽命和降低病死率。

2 慢性心力衰竭中醫(yī)論治策略

盡管中醫(yī)治療慢性心力衰竭相關病證有數(shù)千年的歷史,但從嚴格意義上而言,中醫(yī)治療慢性心力衰竭僅走過了半個多世紀的歷程,中醫(yī)認為,慢性心力衰竭屬本虛標實之證,故而總的策略概括而言就是扶正祛邪,不同之處主要在于論治的方法,主要包括辨證論治、辨病論治以及病證結合論治。

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)的特色,慢性心力衰竭作為許多疾病所導致的一種嚴重的綜合征,其中醫(yī)證候是較為復雜的,辨證也因此難免復雜化和多樣化,辨證的方法以臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證為主。臨床辨證分型論治至今難以統(tǒng)一,不僅分型的數(shù)量相去甚遠,具體分型更是各不相同。但就中醫(yī)辨證論治而言,不同個體的辨證結論很難相同,所以分為數(shù)型進行治療嚴格來說并非完全意義上辨證論治;其次,慢性心力衰竭許多主要癥狀為發(fā)作性,緩解期的辨證則并非針對本病,尤其是對于代償期的患者更是無證可辨。目前慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型論治的缺陷是顯而易見的,嚴格意義上的辨證論治則因其主觀經(jīng)驗性而難以進行科學總結和研究。

2.2 辨病論治 盡管辨病論治早在《內(nèi)經(jīng)》中即有記載,東漢張仲景在確立辨證論治原則的同時也有大量辨病論治的闡述,而針對西醫(yī)疾病進行辨病論治則是近幾十年中醫(yī)臨床研究的熱點,專法專方的研究就是其中的代表。慢性心力衰竭的中醫(yī)專法專方治療在近二、三十年進行了廣泛的臨床研究,益氣溫陽、活血利水是目前被許多中醫(yī)家接受的治療慢性心力衰竭的常用大法,而專方則多是此四類治法的不同藥物配伍。但此種辨病論治僅針對慢性心力衰竭的共性證候,而沒有兼顧臨床個體性差異,更沒有體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓。雖然以專法專方為代表的辨病論治便于進行中醫(yī)臨床和實驗研究,但這僅僅是中醫(yī)臨床的一小部分,很多僅停留于實驗研究階段,而且沒有體現(xiàn)中醫(yī)的特色,故而很難取得突破性進展。

2.3 病證結合論治 病證結合論治早在張仲景的《金匱要略》中已有描述,但現(xiàn)代意義的病證結合論治則是中醫(yī)現(xiàn)代化的產(chǎn)物,正如陳可冀教授所說“病證結合是歷史發(fā)展的必然”[4]。在西醫(yī)為主、中西醫(yī)并存的時代,中醫(yī)臨床現(xiàn)代化理所當然離不開西醫(yī)的影響,針對西醫(yī)疾病的病理生理機制和臨床表現(xiàn),特別是憑借現(xiàn)代先進檢測手段所發(fā)現(xiàn)的非肉眼所能見的微觀征象,運用中醫(yī)相關理論進行分析和歸納,然后予以遣方用藥,這就是病證結合論治的關鍵所在。這種論治并非傳統(tǒng)的辨證和辨病的簡單結合,因為這里所說的“證”和“病”已經(jīng)添加了西醫(yī)的成分。就慢性心力衰竭而言,病就是慢性心力衰竭綜合征而非中醫(yī)的“心水”“心力衰竭”之類,證則是在綜合慢性心力衰竭患者宏觀征象及特征性微觀表現(xiàn)的基礎上用中醫(yī)相關理論加以分析后所得出的證候,這樣的病證結合論治在保留中醫(yī)特色的同時也實現(xiàn)了與西醫(yī)疾病病理生理研究進展的同步。

3 慢性心力衰竭中西醫(yī)治療策略的對比及啟示

慢性心力衰竭西醫(yī)治療策略實現(xiàn)了由短期到全程、由少數(shù)器官到全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、從單純的治療到預防和治療并重,從改善癥狀到延長壽命和提高生存質(zhì)量的演變。但中醫(yī)對于慢性心力衰竭的論治則至今未能到達應有的共識,傳統(tǒng)辨證論治不利于進行科學的總結和推廣,簡單的辨病論治迎合了西醫(yī)的某些要求而喪失了中醫(yī)本身應有的特色,病證結合論治則尚處于研究階段而未能形成完備的體系。

慢性心力衰竭西醫(yī)治療策略可以給本病的中醫(yī)論治帶來許多有益的啟示。第一,慢性心力衰竭的中醫(yī)論治模式應該堅持和突出中醫(yī)自身的特色和優(yōu)勢。對于慢性心力衰竭而言,西醫(yī)治療策略體現(xiàn)了對于整體、預防和長期預后的重視,而這些其實正是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢所在,整體觀念、治未病是中醫(yī)理論的精髓,而標本兼治所帶來的短期療效和長期獲益則一直是中醫(yī)作為碩果僅存的傳統(tǒng)醫(yī)學的生命力所在,但目前中醫(yī)科研重實驗輕臨床的傾向使這些特色和優(yōu)勢沒有得到應有的發(fā)掘。在循證醫(yī)學時代,應該將重點放在進一步提高中醫(yī)治療慢性心力衰竭的臨床療效,建立完善的中醫(yī)論治體系,在改善癥狀的同時提高生存質(zhì)量和延長壽命,這就需要將研究的重點放在臨床而不是動物實驗。第二,要著重開展慢性心力衰竭的中醫(yī)病機研究,尤其是證候及其演變規(guī)律的研究。慢性心力衰竭西醫(yī)治療策略的每一次改變都是以本病病理生理的突破性進展為前提的,慢性心力衰竭中醫(yī)新的論治模式的建立也必須以本病中醫(yī)病機認識質(zhì)的飛躍為先導,目前對于慢性心力衰竭中醫(yī)病機的研究雖然數(shù)量不少,但因為樣本量小、設計不夠嚴謹、過分注重指標的新穎而未能取得突破。從中醫(yī)的理論特質(zhì)出發(fā),運用現(xiàn)代科研方法和技術設備,結合西醫(yī)的相關理論和研究進展,進行大樣本的慢性心力衰竭中醫(yī)證候的臨床研究是目前較為迫切的任務。第三,慢性心力衰竭中醫(yī)病證結合論治體系應該是一個多層次、分階段的綜合體系,西醫(yī)的分期治療策略可以提供很好的借鑒,中醫(yī)病癥結合論治在慢性心力衰竭代償期應以病為重、以證為輔,在失代償期則應病證并重,針對不同的原發(fā)病因和個體體質(zhì)基礎采取相應的論治策略和治療措施。

[1] Packer M.H ow should physicians view heart failure?The philosophical and physiological evolution of three conceptualmodels of the disease[J].Am JCardiol,1993,71:3-11.

[2] Pep per G,Lee RW.Sym pathetic activation in heart failu re and its treatmentwith B-blockade[J].A rch Intern Med,1999,159:225-234.

[3] 戴閨柱.世紀之交的心力衰竭[J].中華心血管病雜志,2001,29(11):641-643.

[4] 陳可冀,宋軍.病證結合的臨床研究是中西醫(yī)結合臨床研究的重要模式[J].世界科學技術-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2006,8(2):1-5.