困難氣管插管的麻醉處理

陶蕓生，吳向南

（安徽省安慶市海軍安慶醫(yī)院麻醉科，安徽安慶 246003）

術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有困難氣管插管的患者，原則上不應(yīng)使用全麻誘導(dǎo)，特別在誘導(dǎo)期不能使用肌松藥，應(yīng)進(jìn)行咽喉部黏膜表面麻醉，保持患者能正確應(yīng)答和自主呼吸狀態(tài)，但是有一點(diǎn)必須要強(qiáng)調(diào)：對(duì)于小兒、情緒緊張及意識(shí)不清又不合作的患者，不宜采用清醒插管；飽胃患者應(yīng)避免胃內(nèi)容物反流引起誤吸?；仡櫺苑治?007～2009年我科遇到引起插管困難的因素及困難的方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者1，女，58歲，因“左下肺癌”擬在氣管內(nèi)麻醉下行“左下肺癌根治術(shù)”，患者個(gè)矮（150 cm），體胖（68 kg），頸部粗短，快速靜脈誘導(dǎo)3次插管均未成功，待患者清醒后表麻下經(jīng)口插管順利完成。此患者是由于頸部粗短而導(dǎo)致氣管插管困難，起先進(jìn)行了靜脈快速全麻誘導(dǎo)，但是聲門顯露困難，根據(jù)情況等患者清醒后，改用表面麻醉后清醒狀態(tài)下插管成功，而且ASA制訂的“困難氣道處理方案”，對(duì)于術(shù)前評(píng)估氣管插管困難的患者，安全的處理方式是保持患者清醒和自主呼吸。

患者2，女，40歲，因“胃癌”擬在氣管內(nèi)麻醉下行“胃癌根治術(shù)”?；颊叽嬖陬i椎病3年，在術(shù)前訪視患者時(shí)根據(jù)氣管插管的評(píng)估方法（患者的頸長(zhǎng)度、喉結(jié)間距離及頭后仰角度不在正常范圍，致使口軸線、咽軸線和喉軸線難于重疊）將患者定性為困難氣道，所以筆者依據(jù)困難氣管插管進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備，讓患者保持清醒狀態(tài)，在表面麻醉下進(jìn)行了清醒氣管插管。

患者3，男，65歲，因“膽囊結(jié)石”擬在氣管內(nèi)麻醉下行“LC術(shù)”?；颊哐例X異常（門齒過(guò)度前突且有所松動(dòng)），在靜脈快速誘導(dǎo)后，插管時(shí)上齒支撐很難顯露聲門，用喉鏡稍微用力，門齒脫落進(jìn)入患者口腔內(nèi)，緊急由麻醉護(hù)士使用插管鉗將脫落的牙齒鉗出來(lái)。因此對(duì)于門齒前突的患者不宜用力過(guò)猛，以免將上門齒撬歪，甚至脫落掉入氣管內(nèi)，宜采用導(dǎo)管置入法。

2 小結(jié)

氣管插管在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相應(yīng)的插管困難及插管失敗也就屢見不鮮。據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，氣管插管失敗率為（5～35）/萬(wàn)；插管失敗而無(wú)法用面罩維持通氣的發(fā)生率為0.01～2.00例/10 000例；全身麻醉期間因通氣失敗而引起心跳驟停的發(fā)生率為50%～75%，所以氣管插管技術(shù)是每個(gè)臨床麻醉醫(yī)師應(yīng)該熟練掌握的重要技術(shù)之一。有學(xué)者報(bào)道，在與麻醉有關(guān)的死亡中，約30%是由于困難氣管插管所致[1]。因此，對(duì)于困難氣管插管麻醉醫(yī)師必須保持清醒的認(rèn)識(shí)和高度的重視，一旦患者的自主呼吸或用呼吸囊、面罩控制通氣發(fā)生困難甚至無(wú)法進(jìn)行，經(jīng)氣管插管最為安全可行，但如同時(shí)伴有聲門顯露極度困難或無(wú)法顯露并導(dǎo)致氣管插管失敗，則對(duì)患者生命的威脅極大。

2.1 困難氣道

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）作了如下定義：氣道困難，是指在經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和（或）困難氣管插管；面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過(guò)程中出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前SpO2＞90%的患者無(wú)法維持SpO2在90%以上；喉鏡暴露困難是指在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門的任一部分；困難氣管插管（difficult tracheal intubation）是指常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間超過(guò)10 min或插管次數(shù)超過(guò)3次[2]。依據(jù)我國(guó)實(shí)際情況將困難氣管插管定義為：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師插管超過(guò)3次以上方成功、插管時(shí)間超過(guò)10 min的稱為困難氣管插管；有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師是指醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)3年后麻醉專業(yè)3年臨床實(shí)踐的麻醉師，在我國(guó)相當(dāng)于主治醫(yī)師級(jí)別。

2.2 困難氣道分級(jí)

2.2.1 Cormack和Lehane分級(jí)法（四級(jí)）Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露，可見聲門前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)：不能顯露聲門，能看見會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：聲門和會(huì)厭均不能看見。Ⅲ、Ⅳ級(jí)或無(wú)法置入直接喉鏡均屬困難插管[3]。

2.2.2 Mallampati分級(jí) 患者取坐位，盡可能張嘴并伸出舌頭，根據(jù)所能見到的口咽結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)可見咽腭弓、軟腭、懸雍垂；Ⅱ級(jí)可見咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根遮蓋；Ⅲ級(jí)僅能見到軟腭；Ⅳ級(jí)能見到舌根，無(wú)法看到軟腭。隨著分級(jí)增加，困難插管的發(fā)生率也升高[4]。

2.2.3 依據(jù)喉鏡暴露的程度分級(jí) 在實(shí)際的麻醉工作中，筆者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門時(shí)，如果僅能看見會(huì)厭的前端，使用管芯幫助盲探插管的方法往往會(huì)出現(xiàn)較大困難；依據(jù)喉鏡暴露的程度分為六級(jí)，Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露，可見聲門前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：顯露1/2聲帶；Ⅲ級(jí)：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合；Ⅳ級(jí)：不能顯露聲門，能看見會(huì)厭；Ⅴ級(jí)：不能顯露聲門，能看見會(huì)厭前端1/3；Ⅵ級(jí)：聲門和會(huì)厭均不能看見。

2.3 氣管插管困難的分類

根據(jù)患者及操作者的實(shí)際情況，筆者將困難氣管插管分為三大類，①生理性的困難氣管插管；②病理性的困難氣管插管；③麻醉者操作技術(shù)不恰當(dāng)或錯(cuò)誤導(dǎo)致插管困難。臨床上將生理性或病理性原因引起的氣管插管失敗統(tǒng)稱為困難插管患者。下面就前兩類情況進(jìn)行分別闡述：

2.3.1 生理性的困難氣管插管 ①肥胖頸部粗短患者，喉頭軸線與口腔軸線的交角較大，不易調(diào)整到同一條線上；②先天性面頜畸形、牙齒異常門齒過(guò)度前突；③下頜骨發(fā)育不全、唇腭裂、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限；④舌體肥大，會(huì)厭扁寬肥厚、過(guò)長(zhǎng)，喉結(jié)過(guò)高、前突漏斗喉等。

2.3.2 病理性的困難氣管插管 ①小口畸形，頸部化學(xué)燒傷、燒傷瘢痕攣縮，有的合并口周瘢痕；②先天性甲狀腺功能低下，喉頭水腫鼻疾病后鼻孔閉鎖腫塊；③聲門下疾病，先天性狹窄，感染（哮喉）；④氣管，縱隔腫瘤，頸部腫塊，脊柱疾?。i椎損傷、嚴(yán)重頸椎病、強(qiáng)直性脊椎炎）；⑤特殊體形者如腦垂體瘤、雞胸、駝背、佝僂病等；⑥口腔內(nèi)或頸部巨大腫瘤；⑦喉頭氣管感染、腫瘤、化學(xué)物品腐蝕、手術(shù)、放化療或外傷后繼發(fā)喉頭氣管狹窄等。

2.4 氣管插管的評(píng)估方法

每位患者在手術(shù)前1 d麻醉醫(yī)師均要去術(shù)前訪視，所以對(duì)患者氣道的評(píng)估尤其重要。筆者在實(shí)際的臨床工作中總結(jié)了以下的評(píng)估方法：患者身體保持正中位，盡力頭后仰后曲枕寰關(guān)節(jié)，然后測(cè)量上齒咬合面與水平的角度。當(dāng)頸部向前中度屈曲（25°～35°），而頭部后仰，寰枕關(guān)節(jié)伸展最佳，口、咽和喉三條軸線最接近為一條直線，此位稱為 “嗅物位”或“Magill”位。在此位置，舌遮咽部較少，喉鏡上提舌根所需用力也較小。寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可以伸展35°。檢查方法如下：患者坐位，頭垂直向前看，上齒的咬合面與地面平行。然后，患者張口盡力頭后仰，伸展寰枕關(guān)節(jié)，測(cè)量上齒咬合面旋轉(zhuǎn)的角度。上齒的旋轉(zhuǎn)角度可用量角器準(zhǔn)確的測(cè)量，也可用目視法進(jìn)行估計(jì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)為寰枕關(guān)節(jié)伸展度無(wú)降低；Ⅱ級(jí)降低1/3；Ⅲ級(jí)降低2/3；Ⅳ級(jí)完全降低。寰枕關(guān)節(jié)伸展下降時(shí)，為使喉鏡暴露聲門，就需要用更大的上提力量使頸椎前凸。床旁估計(jì)則可以病房門窗垂直框作為參照物，目測(cè)患者頭后仰時(shí)頭部矢狀面與之所成的夾角。根據(jù)后仰角度將寰枕關(guān)節(jié)伸展度分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，正?？梢陨煺?35°；Ⅱ級(jí) 35°～25°；Ⅲ級(jí)25°～15°；Ⅳ級(jí)低于 15°。

2.5 困難氣管插管的術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者后心中就會(huì)有個(gè)大體的了解，對(duì)于預(yù)計(jì)有氣管插管困難的患者，應(yīng)該首選在清醒的狀態(tài)下或鎮(zhèn)靜安定、保留自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管，不能輕易作全麻誘導(dǎo)。一般情況，麻醉醫(yī)師應(yīng)該選擇自己最熟悉的方法，麻醉誘導(dǎo)前最好有兩個(gè)麻醉醫(yī)師及以上一起給患者進(jìn)行氣管插管，而且做氣管插管前必須做好充分的準(zhǔn)備。

2.5.1 麻醉器械和物品的準(zhǔn)備 包括麻醉機(jī)、氣管導(dǎo)管及固定氣管導(dǎo)管所需物品、喉鏡、吸引器和吸痰管、麻醉藥品、特殊器械（喉罩、光幫、纖維光導(dǎo)氣管鏡、氣管切開包）等。

2.5.2 患者的準(zhǔn)備 患者的心理準(zhǔn)備尤為重要，尤其是采用清醒插管的患者，必須獲得患者的理解和配合?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室以后進(jìn)行局部的表面麻醉及用一些適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可以緩解患者的恐懼和焦慮，提高患者耐受氣管插管的操作。

氣管插管是保持呼吸道通暢、便于呼吸管理的確切方法，是麻醉和搶救危重患者時(shí)的一個(gè)重要措施。困難氣管插管在臨床也常遇見，快誘導(dǎo)下反復(fù)探插可造成咽喉部損傷、低氧、高血壓、心律失常等，同時(shí)麻醉者情緒急躁，操作欠細(xì)欠佳，更加重了損傷和意外的發(fā)生，甚至可危及生命。有文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)插管困難的發(fā)生率為1%[5]。因此麻醉前應(yīng)根據(jù)患者張口度、頭頸活動(dòng)度、口咽鼻腔情況并結(jié)合患者生理功能來(lái)判斷插管困難性。處理氣管插管困難的方法比較多，目前處理困難氣道的常用方法，①經(jīng)鼻盲探插管；②經(jīng)口盲探插管（導(dǎo)管芯塑形法、指探引導(dǎo)法）；③光索引導(dǎo)法；④導(dǎo)引管引導(dǎo)法；⑤喉罩引導(dǎo)法；⑥纖維支氣管鏡（FB）引導(dǎo)法；⑦逆行氣管插管；⑧氣管切開插管。困難氣管插管最安全可靠方法是行清醒插管，首先要準(zhǔn)備工作充分，包括患者心理準(zhǔn)備、完善的氣道表面麻醉、抑制呼吸道分泌藥物和適量的鎮(zhèn)靜藥。就我科2008年以來(lái)發(fā)生過(guò)的5例困難氣管插管病例，筆者體會(huì)，①熟練操作步驟。緊急情況下，不能慌張，在積極進(jìn)行處理的情況下通知高年資的麻醉醫(yī)師，盡量縮短操作時(shí)間，贏得充分的時(shí)間，提高了成功率和安全性。②困難氣管內(nèi)插管因多次試插和盲插，咽喉部多有出血、水腫，術(shù)野不清，應(yīng)及時(shí)吸引干凈。③氣管導(dǎo)管盡量選擇比正常的氣管導(dǎo)管小0.5～1.0個(gè)ID。④在逆行氣管插管時(shí)，最好用硬膜外導(dǎo)管牽引，牽引兩端一定要拉緊，拉與送同步，在進(jìn)入聲門時(shí)，會(huì)有一定的阻力，應(yīng)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)氣管導(dǎo)管，將之送入氣管內(nèi)。⑤術(shù)后一定要嚴(yán)格控制拔管指征，待患者意識(shí)、自主呼吸恢復(fù)、SpO2、呼末二氧化碳正常后方可拔除氣管導(dǎo)管。目前解決困難氣管插管的最佳辦法是纖支鏡插管，但設(shè)備昂貴，難以普及。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:928-931.

[2]呂嬌陽(yáng).麻醉中困難氣管插管的處理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(5):1948.

[3]Koh LK,Kong CE,Yam PC.The modified cormack lehane score for the grading of direct laryngoscopy:evaluation in the Asian population[J].Anaesth Intensive Care,2002,30:48-51.

[4]安剛,薛富善.困難氣道的處理[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:372-404.

[5]叢壽耆.氣管內(nèi)插管困難的預(yù)測(cè)和處理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1997,3:174-176.