軍隊療養(yǎng)院電子療案質(zhì)量管理探索

116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院 宋志麗

聯(lián)勤后我院由接收陸軍單兵種療養(yǎng)員轉(zhuǎn)為接收陸?？斩啾N療養(yǎng)員；療養(yǎng)區(qū)由1個增加到3個；療養(yǎng)對象由單純變?yōu)閺?fù)雜，既有離休老干部又有空勤飛行員、特種職業(yè)人員、基層軍官和在職高級干部；療案的類型增加，療案的錄入形式及運行模式也發(fā)生了變化。面對新情況我們積極探索電子療案質(zhì)量管理辦法，以下是我們的實踐和體會。

1 以強化質(zhì)量意識為先導(dǎo)，注重加強教育引導(dǎo)

聯(lián)勤后針對療養(yǎng)院出現(xiàn)的新問題和新情況，我們按照總部最新規(guī)定，對轉(zhuǎn)隸后各療區(qū)電子療案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進行了統(tǒng)一規(guī)范。盡快將電子療案書寫基本規(guī)范及考評要點制成多媒體課件，為各療區(qū)的醫(yī)務(wù)人員講課。并把全院質(zhì)量大檢查和網(wǎng)上抽查療案發(fā)現(xiàn)的問題復(fù)制存檔，對有代表性的問題以多媒體形式在質(zhì)量分析會上點評，起到了教育和引導(dǎo)作用。

在療養(yǎng)淡季，療養(yǎng)院組織醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》、《軍隊醫(yī)療機構(gòu)電子療案管理辦法》、《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》相關(guān)規(guī)定。我們經(jīng)過反復(fù)推敲，把臨床上應(yīng)熟記和容易混淆的內(nèi)容以多選題、填空題和改錯題等形式，編寫成上百道復(fù)習(xí)題，幫助大家熟練掌握規(guī)章制度，經(jīng)過考核驗收效果良好。

2 以拓展層級管理為重點，建立療案質(zhì)控體系

聯(lián)勤后我院首先建立健全了療養(yǎng)院、療區(qū)、科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確了各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的職責(zé)與任務(wù)。為了加強電子療案的質(zhì)控力度，療區(qū)配備了專職質(zhì)控人員，選派了經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的老主任負(fù)責(zé)質(zhì)控辦工作，并由資深護士長負(fù)責(zé)護理文書記錄的質(zhì)量控制，科室建立健全了科主任為第一責(zé)任人的療養(yǎng)質(zhì)量管理小組。建立了以科室質(zhì)控為基礎(chǔ)，療區(qū)質(zhì)控辦和療養(yǎng)院質(zhì)量管理科三級質(zhì)量管理體系。

3 以實時網(wǎng)上監(jiān)控為手段，提升療案環(huán)節(jié)質(zhì)量

聯(lián)勤后我院逐步完善了療養(yǎng)院信息自動化管理系統(tǒng)。我們利用自動化管理系統(tǒng)和綜合信息網(wǎng)，先后對分布在療養(yǎng)院局域網(wǎng)內(nèi)外的三個療養(yǎng)區(qū)展開了網(wǎng)上電子療案實時監(jiān)控。在人員不足的情況下，1個人監(jiān)控3個療區(qū)在院運行醫(yī)療文書，這要求管理人員必須做到心中有數(shù)。對不同療區(qū)、不同科室、不同醫(yī)生的薄弱環(huán)節(jié)有所側(cè)重的監(jiān)控。我們及時發(fā)現(xiàn)各類問題，及時與療區(qū)溝通，并將每個月糾正的問題做為下月抽查的重點內(nèi)容，持續(xù)跟蹤整改情況。我們定期在療養(yǎng)院網(wǎng)站發(fā)布療案環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查通報，使療養(yǎng)院整體療案質(zhì)量穩(wěn)步提升。

4 以提升療養(yǎng)質(zhì)量為目的，增加病情分析記錄

療養(yǎng)旺季大批療養(yǎng)員入院，療養(yǎng)科醫(yī)生明顯不足，每人接管的療養(yǎng)員多達10余家甚至更多。為保證療養(yǎng)醫(yī)療安全，提升療案內(nèi)涵質(zhì)量，我們按照《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》規(guī)定，首先在療養(yǎng)院機關(guān)直屬科室推出在康復(fù)療案首次療程記錄增加病情分析記錄內(nèi)容。促使經(jīng)治醫(yī)生更加重視掌握療養(yǎng)員入院時所患疾病的穩(wěn)定程度，制定出適合療養(yǎng)員實際情況的個體化療養(yǎng)計劃，并根據(jù)療養(yǎng)員的病情需要優(yōu)先安排好有關(guān)輔助檢查?？浦魅卧诓榉恐袑⒏雨P(guān)注病情不穩(wěn)定的療養(yǎng)員，指導(dǎo)年輕醫(yī)生細(xì)致觀察相關(guān)癥狀體征，及時調(diào)整治療用藥。使療養(yǎng)員在整個療養(yǎng)期間的醫(yī)療安全有保障。

5 以調(diào)整評價辦法為動力，促進基層監(jiān)控互動

在實時監(jiān)控工作中，我們發(fā)現(xiàn)個別療區(qū)由于對療案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管不及時，同樣的問題反復(fù)出現(xiàn)。我們在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，出臺了療案實時監(jiān)控評價新規(guī)定，由職能科室將實時結(jié)果與各療區(qū)質(zhì)管辦上報自查結(jié)果相比較，療區(qū)已發(fā)現(xiàn)和糾正的問題不予通報。并將療案自控效果與年度醫(yī)療質(zhì)量管理先進單位評比掛鉤。我院新的管理規(guī)定實施正值療養(yǎng)旺季，療養(yǎng)工作十分繁忙，但各級管理人員加大監(jiān)控力度，全院運行療案質(zhì)量明顯好于淡季。通過調(diào)整網(wǎng)上監(jiān)控評價方法，促進了基層與職能部門之間在管理上的互動，形成了全院齊抓共管療案質(zhì)量的良好格局。

6 以提升質(zhì)管效果為目標(biāo)，充分發(fā)揮激勵作用

在實施療養(yǎng)院醫(yī)療文書全面質(zhì)量管理中，我們重視正面引導(dǎo)，充分發(fā)揮激勵作用。利用我科創(chuàng)辦的療養(yǎng)院《醫(yī)療質(zhì)量管理簡訊》，宣傳各療區(qū)在療案質(zhì)控、質(zhì)量管理等方面所取得的成績，積極營造全院重視質(zhì)量的氛圍。

5年來我們堅持每年開展一次優(yōu)秀醫(yī)療文書評選活動。抽調(diào)療養(yǎng)院的高年資主任醫(yī)師組成專家組，對隨機抽取的各單位出院療案，嚴(yán)格按照《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》和《遼寧省病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)量化打分。全院每年評選出優(yōu)秀醫(yī)療文書一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名。并在療養(yǎng)院年度醫(yī)療質(zhì)量分析大會上給予通報表彰和物質(zhì)獎勵，在會場入口處還設(shè)立獲獎優(yōu)秀醫(yī)療文書展板供大家學(xué)習(xí)。充分利用各種機會不斷激勵醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，使我院的電子療案質(zhì)量管理步入良性循環(huán)軌道。