高血壓病腦出血56例外科治療的臨床體會(huì)

汪濤

（徐州市中心醫(yī)院急診科，江蘇徐州 221009）

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)原發(fā)性出血，是嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。腦出血具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率三大特點(diǎn)。多年來(lái)已有很多學(xué)者進(jìn)行高血壓腦出血研究，尤其是顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理論的確立，腦出血的治療手段更加實(shí)際有效。我院2008年8月～2010年7月對(duì)具有手術(shù)適應(yīng)證的高血壓腦出血患者56例行手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例患者中，男35例，女21例；年齡32～79歲，平均58.5歲；均由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科的原發(fā)性腦出血患者，經(jīng)頭顱CT或MRI 證實(shí)；入院時(shí)CT 測(cè)量出血量30～50 ml 者12例，50～80 ml 者29例，＞80 ml 者15例。 左側(cè)殼核出血27例，右側(cè)殼核出血24例，丘腦出血5例。按Glasgow 昏迷評(píng)分量表評(píng)分，GCS：3～4分者 19例，5～6分者 24例，7～8分者 13例。入院時(shí)血壓均明顯超過(guò)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓最高者達(dá)240/160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2 臨床表現(xiàn)

均為突然發(fā)病，表現(xiàn)有意識(shí)障礙、語(yǔ)言不清或失語(yǔ)；頭痛伴嘔吐；一側(cè)肢體不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙；小便失禁、單或雙側(cè)瞳孔散大或瞳孔縮小；去腦強(qiáng)直、各種反應(yīng)消失者。

1.3 方法

1.3.1 一般治療

①絕對(duì)臥床休息；②保持呼吸道暢通；③保持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡；④迅速降顱壓；⑤預(yù)防感染。

1.3.2 手術(shù)方式

1.3.2.1 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù) 共42例患者。方法：全麻下，顳頂部直切口，骨窗開(kāi)顱直徑在4～5 cm，直視下達(dá)血腫腔行血腫清除術(shù)，術(shù)后血腫常規(guī)放置直徑14 乳膠引流管1 根，術(shù)后12h 用尿激酶4 萬(wàn)U 加生理鹽水8～10 ml 經(jīng)引流管注入。保留12h 后開(kāi)放引流，一般情況每日2次，術(shù)后2～3d 復(fù)查頭顱CT，血腫清除滿意后拔管，有流腦脊液現(xiàn)象夾閉引流管24 h，無(wú)顱內(nèi)壓增高征象可拔管。

1.3.2.2 腦室引流術(shù) 腦室引流術(shù)患者12例，均為腦室鑄型，常規(guī)行雙側(cè)腦室引流術(shù)，每日2次尿激酶4 萬(wàn)U 經(jīng)引流管沖洗，方法同前，定期復(fù)查CT，以了解腦脊液循環(huán)情況，拔管前夾閉引流管不少于48 h，確定無(wú)腦脊液循環(huán)障礙和高顱壓情況時(shí)可拔管。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后

術(shù)后功能恢復(fù)按ADL分級(jí)，Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)日常生活12例；Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)，生活自理17例；Ⅲ級(jí)需人幫助、扶拐行走13例；Ⅳ級(jí)臥床但有意識(shí)6例；無(wú)Ⅴ級(jí)植物生存者；死亡8例，其中腦干出血死亡2例，多臟器功能衰竭3例，腦疝形成病情危重者3例。治療效果良好 （Ⅰ～Ⅱ級(jí)）29例，良好率為51.8%。

2.2 并發(fā)癥

本組并發(fā)肺部感染22例，上消化道出血18例，泌尿系感染14例，電解質(zhì)紊亂9例，再出血4例，大面積腦梗死11例。其中合并兩種以上者8例。

3 討論

高血壓作為腦出血重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平高低與腦出血的發(fā)病率及病死率密切相關(guān)，尤其腦出血后24h 內(nèi)由于正常的腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，兒茶酚胺和腎上腺素釋放增多，其他應(yīng)激性激素如皮質(zhì)醇等分泌也增多，導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)，很容易導(dǎo)致腦出血的發(fā)生[1]。高血壓腦出血的預(yù)后不良，起病2～3d 內(nèi)的死亡首要原因是高顱壓所致的腦疝；其次是腦干受壓移位與繼發(fā)出血。起病5～7d 后的死亡多系肺部感染等并發(fā)癥所致，多數(shù)生存的患者，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱、不完全性失語(yǔ)等。

高血壓病腦出血手術(shù)治療的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)細(xì)胞有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及患者生命的惡性循環(huán)。不同部位的出血量是外科治療的主要參考依據(jù)，并應(yīng)對(duì)出血部位變化狀況、病情演變、患者年齡、基礎(chǔ)疾病等行綜合考慮，決定是否手術(shù)[2]。手術(shù)適應(yīng)證，①出血部位：淺部出血者要優(yōu)先考慮手術(shù)療法，如皮層下出血、殼核出血和小腦出血者。②出血量：大腦半球出血＞30 ml，小腦出血＞10 ml 應(yīng)行手術(shù)治療。③意識(shí)障礙：有意識(shí)障礙，但尚未出現(xiàn)腦疝者。④病前心、肺、腎等器官未有嚴(yán)重疾病者。對(duì)于危重患者已失去搶救時(shí)機(jī)或有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病不能承擔(dān)手術(shù)者不宜手術(shù)。

手術(shù)方法的選擇有，①小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：患者年齡較輕，發(fā)病急，病程演變與進(jìn)展較迅猛，出血量＞60 ml，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腎等器官疾病，可考慮采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。②微創(chuàng)血腫清除術(shù)患者年齡較大，發(fā)病緩慢，病程演變與進(jìn)展不明顯，出血量：30～60 ml；或高齡老年人多伴有心、肺、腎等器官疾病，不能耐受全麻和手術(shù)的創(chuàng)傷，老年人多因腦組織相對(duì)萎縮，可耐受一定量出血，而不引起顱內(nèi)壓過(guò)高，可考慮微創(chuàng)血腫清除術(shù)[3]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷輕微，簡(jiǎn)單方便，安全可靠，費(fèi)用低廉，此項(xiàng)技術(shù)可使死殘率明顯降低，有良好的社會(huì)效益。③立體定向血腫碎吸術(shù)：操作簡(jiǎn)單，手術(shù)損傷小，適用于丘腦出血及高齡全身狀態(tài)欠佳患者?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)以Ⅰ～Ⅲ級(jí)為宜，手術(shù)時(shí)機(jī)要在出血已停止，一般以發(fā)病12h 后為妥。缺點(diǎn)是血腫清除難免徹底，并有術(shù)中、術(shù)后再出血危險(xiǎn)，所以術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如有再出血，應(yīng)及時(shí)開(kāi)顱清除血腫，徹底止血。近年來(lái)內(nèi)鏡、立體定向、微創(chuàng)血腫清除術(shù)的發(fā)展迅速。

高血壓病腦出血受到許多因素的影響，極容易造成再出血，未很好控制血壓是造出血復(fù)發(fā)的主要原因。長(zhǎng)期控制高血壓是防止復(fù)發(fā)出血的必要措施。在控制血壓的同時(shí)，還要積極改善患者腦功能。高血壓腦出血很容易并發(fā)上消化道出血，主要由于腦出血時(shí)腦組織受壓、移位、顱內(nèi)壓增高影響下丘腦、腦干與邊緣系統(tǒng)的功能，進(jìn)而導(dǎo)致了內(nèi)分泌的紊亂而致應(yīng)激性潰瘍；腦出血量的多少也能夠影響到上消化道出血的發(fā)生，因?yàn)槟X干、丘腦大量出血時(shí)，腦干或下丘腦容易受到損傷，從而引起應(yīng)激性潰瘍；腦出血后容易出現(xiàn)昏迷、腦疝，也使得上消化道出血的發(fā)生率增高，可能因?yàn)槟X疝導(dǎo)致的顱內(nèi)壓高，加重了對(duì)腦組織壓迫所致[4]。上消化道出血出現(xiàn)的時(shí)間直接影響到患者的預(yù)后，48h 內(nèi)發(fā)生上消化道出血的病死率亦明顯高于48h 后發(fā)生上消化道出血者，且上消化道出血發(fā)生時(shí)間愈早，預(yù)后愈差，病死率愈高。

本組56例患者行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)42例，腦室引流術(shù)12例。術(shù)后功能恢復(fù)按ADL分級(jí)，Ⅰ級(jí)12例；Ⅱ級(jí)17例；Ⅲ級(jí)13例；Ⅳ級(jí)臥床但有意識(shí)6例；無(wú)Ⅴ級(jí)植物生存者；死亡8例，其中腦干出血死亡2例；多臟器功能衰竭3例；腦疝形成病情危重者3例。 治療效果良好（Ⅰ～Ⅱ級(jí)）29例，良好率為51.8%。

總之，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，無(wú)論早期還是超早期甚至擇期手術(shù)，在盡可能的情況下根據(jù)臨床情況，及時(shí)準(zhǔn)確采取有力的外科治療措施是提高治療成功率和挽救患者生命的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)術(shù)后的治療、防治并發(fā)癥、護(hù)理康復(fù)鍛煉等綜合治療是非常重要的。如保持呼吸道通暢控制肺部感染，必要時(shí)及早行氣管切開(kāi)，防治上消化道出血及腎功能衰竭，保護(hù)腦功能等，均是降低死亡率、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

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