閉合復位順行帶鎖髓內(nèi)釘固定治療新鮮股骨干骨折164例療效觀察

劉建新，李 建

（江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇南通 226300）

隨著生活水平的提高，人類平均壽命不斷增加，老年人的比例也越來越大。由于老年人骨質(zhì)疏松，股骨骨折也就成為老年期最常見的、高能量損傷的骨折，股骨干大致是管狀結(jié)構(gòu)，是進行髓內(nèi)釘固定的理想部位，而閉合復位的方式因其損傷小、感染少、骨折愈合率高，已成為股骨干骨折治療的優(yōu)先選擇。我院2008年3月～2009年11月采用閉合復位順行帶鎖髓內(nèi)釘固定治療新鮮股骨干骨折164例，并且取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2009年11月我院收治股骨干骨折患者164例。其中，男49例，女115例；年齡24～76歲，平均59.0歲；左側(cè)92例，右側(cè)64例，雙側(cè)8例；車禍傷24例，砸傷16例，摔傷123例，墜落傷1例；開放性骨折45例，閉合骨折119例；A 型77例，B 型62例，C 型25例；受傷至來院時間1 h～9d，平均4.3d。

1.2 方法

手術在X 線機下進行，采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，術側(cè)臀部墊高，行下肢牽引；調(diào)整C 形臂的位置，實行閉合復位，確定牽引力大小和復位手法。在距股骨大轉(zhuǎn)子尖近側(cè)作一縱形切口，長3～7 cm。梨狀窩（在大粗隆頂點偏內(nèi)后側(cè)）為進釘點，并行骨折近端手動擴髓，擴髓應從直徑8 mm 髓腔銼開始，每次加1 mm，擴髓至直徑10～11 mm 后，C 形臂X 線機引導下閉合復位骨折，選擇長短、粗細合適的帶鎖髓內(nèi)釘，順行插入，定位器引導下放置遠端鎖釘，骨折端加壓后近端鎖釘。

1.3 術后處理

1.3.1 抗生素抗感染治療 術后須行血常規(guī)檢查，在正常范圍內(nèi)，傷口無感染跡象，且體溫連續(xù)3d 正常時，停用抗生素。若其中1 項不符合要求，則繼續(xù)服用抗生素治療1周，預防感染發(fā)生。

1.3.2 術后功能鍛煉 術中若選用了堅固有力的髓內(nèi)針，且未發(fā)現(xiàn)固定不牢靠的情況，術后就不需要外固定。利用支架抬高患肢，盡早指導患者于床上行足踝關節(jié)的主動屈伸鍛煉、肌肉功能鍛煉，保持其張力，以利于骨折盡快愈合。

1.3.3 負重鍛煉 術后5d 內(nèi)A 型患者若傷口無異常情況時，開始患肢部分負重鍛煉；B、C 型患者則在術后2～3周內(nèi)拄雙拐下地活動，尤其注意患肢不負重。術后8周行患肢部分負重鍛煉，但必須避免損傷，視具體情況負重量在5～20 kg 范圍內(nèi)。負重量主要由骨折固定的穩(wěn)定性決定，同時考慮內(nèi)固定強度（髓內(nèi)釘粗細）、合并傷情況等。

2 結(jié)果

2.1 X線照射時間、出血量及手術時間

術中X 線照射時間為 98～149 min，平均120 min；出血量為68～367 ml，平均245 ml，其中1例患者出血量過多，及時輸血以防止休克發(fā)生；手術時間為38～290 min，平均185 min。

2.2 術后處理情況

112 例患者未使用抗生素治療，其余患者出現(xiàn)傷口感染跡象或體溫連續(xù)3d 均偏高服用抗生素治療1周，預防感染發(fā)生。

所有患者術后均未行外固定，負重時間為2.2～3.8個月，內(nèi)固定取出時間為4個月～1.2年，平均9.2個月。152例患者獲得隨訪，139例術后3個月～1年骨折完全愈合，一期愈合率為91.44%。無一例內(nèi)固定失敗，但是出現(xiàn)6例畸形愈合患者。

3 討論

髓內(nèi)針固定股骨干骨折有很多優(yōu)點：①髓內(nèi)釘固定為中心型固定，符合力學原則，不易發(fā)生疲勞折斷；②骨痂受到的負荷是逐漸增加的，刺激了骨愈合和骨塑形；③閉合操作不破壞骨外膜。閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折，在減少局部創(chuàng)傷上具有一定優(yōu)勢，由于不破壞骨外膜血運，保留了對骨折愈合有用的骨折血腫，創(chuàng)傷小，不暴露骨折端，因此骨折愈合率高，感染率低；但是若采用此方法，必須在術前、中做好以下幾點：①髓內(nèi)釘?shù)拈L度應在股骨殘留骺線和髕骨上緣之間，直徑不小于10 mm；②體位和復位方法的確定；③是否擴髓和鎖釘?shù)臄?shù)目；④精確的髓內(nèi)釘入點是非常關鍵的，開孔應在粗隆中線的后側(cè)和大轉(zhuǎn)子窩的粗隆突出的內(nèi)側(cè)。這樣保證開孔將位于冠狀面和矢狀面股骨、干髓腔軸線上。對于所有骨折進行常規(guī)靜力鎖定可以減少繼發(fā)于沒有認識到的粉碎骨折的術后內(nèi)固定失效。

閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折同時具有出血少的優(yōu)點。我院采用閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療168例股骨干骨折患者，平均手術血量為245 ml，手術創(chuàng)傷小，患者失血少，絕大多數(shù)不需要輸血，本組患者中僅有1例因為失血過多進行了輸血。

筆者認為，閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療新鮮股骨干骨折損傷小、失血少、骨折愈合率高、功能恢復好。術后及時扶拐下地，加強傷肢肌肉舒縮，既能促進傷肢血管機能恢復，改善骨折端的血運，又能對骨折端產(chǎn)生有效地刺激，促進骨痂生成，提高骨痂質(zhì)量，防止肌肉萎縮和廢用性骨質(zhì)疏松，縮短了骨折愈合時間，是治療新鮮股骨干骨折的好方法。

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