經(jīng)左鎖骨下靜脈X線下留置長期雙腔透析導(dǎo)管的應(yīng)用

陳揚(yáng)波，吳武忠，張 翔

（1.廣東省揭陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東揭陽 522000；2.廣東省揭陽市人民醫(yī)院血透中心，廣東揭陽 522000）

建立有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的先決條件。目前自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍是最為理想的血管通路[1]。近年來糖尿病、高血壓病、動(dòng)脈硬化、肥胖及其他血管疾病的發(fā)病率明顯增加，使血管通路的建立尤其是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立越來越困難，另外有些患者因心功能差而不適宜或不能耐受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。近年來筆者借鑒起搏器植入方法，在X線透視指引下，應(yīng)用帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管經(jīng)左鎖骨下靜脈建立血液透析通路為這部分患者建立長期血液透析通路，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

2005～2009年我院血透中心血液透析患者11例，其中，男 8 例，女 3 例；年齡 45～70 歲，平均（58.5±6.0）歲。 原發(fā)?。禾悄虿∧I病5例，慢性腎小球腎炎3例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。所有患者均為自身血管條件差，無法行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)或多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗;且具有腹膜透析相對(duì)禁忌證或拒絕行腹膜透析者。

1.2 資料

帶滌綸環(huán)的雙腔留置導(dǎo)管由Quinton公司制造，型號(hào)14.5 Fr×36 cm。此導(dǎo)管與普通雙腔導(dǎo)管的主要不同為導(dǎo)管上有一滌綸環(huán)，導(dǎo)管柔軟性增加，雙腔導(dǎo)管的主開口均為直孔。

1.3 方法

患者送導(dǎo)管室，取平臥位，接心電監(jiān)護(hù)儀，取左鎖骨中點(diǎn)1/2鎖骨下2 cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因局麻，用改良Seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈并留置導(dǎo)引鋼絲，X線透視證實(shí)導(dǎo)絲到達(dá)下腔靜脈，根據(jù)鎖骨下靜脈雙腔留置導(dǎo)管在體表投影確定皮下隧道位置（皮下隧道長約8～10 cm），分別于隧道兩端作1.5 cm切口，用隧道針將導(dǎo)管引入穿刺部位，將擴(kuò)張導(dǎo)管順導(dǎo)絲插入鎖骨下靜脈內(nèi)，抽除擴(kuò)張導(dǎo)管，順導(dǎo)絲插入可撕脫性套管，X線透視下順導(dǎo)絲將靜脈雙腔留置導(dǎo)管放入上腔靜脈與右心房交界處，抽除并撕開套管，試抽血流良好，滌綸套距導(dǎo)管皮膚出口2～3 cm。用肝素封管，縫合皮膚，無菌敷料包扎。

2 結(jié)果

2.1 建立血液透析通路情況

共經(jīng)左鎖骨下靜脈置入帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管建立血液透析通路11例，全部獲得成功。經(jīng)X線片證實(shí)，導(dǎo)管前端開口處位于第2肋間。

2.2 透析充分性情況

11例患者導(dǎo)管置入后均正常使用，血流量均達(dá)到200～350 ml/min，無導(dǎo)管吸壁現(xiàn)象發(fā)生，完全可滿足血液透析需要。

2.3 發(fā)生并發(fā)癥及處理

術(shù)后出現(xiàn)滲血2例，壓迫12 h后（1例加用魚精蛋白）血止；1例局部血腫，1～3 d后消退；1例患者術(shù)中出現(xiàn)心律失常。局部皮膚過敏1例，改用進(jìn)口膠帶后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)導(dǎo)管感染，其中，1例為金葡菌感染，給予萬古霉素治療后正常；1例于術(shù)后80 d導(dǎo)管端出現(xiàn)單向堵塞，經(jīng)尿激酶溶栓后通暢。無一例發(fā)生血胸、氣胸、空氣栓塞和靜脈撕裂。

2.4 導(dǎo)管使用時(shí)間及退出原因

導(dǎo)管使用最長36個(gè)月（目前仍在使用），最短10個(gè)月（晚期腫瘤），平均留置14.4個(gè)月。1例因腎移植成功拔管。1例放棄治療。

3 討論

血液透析的問世，挽救了無數(shù)腎衰竭患者的生命，被認(rèn)為是20世紀(jì)人類的百項(xiàng)重大發(fā)明之一[2]。隨著血液透析技術(shù)的不斷提高，晚期尿毒癥維持性血液透析患者越來越多，而良好的血管通路是保證血透患者安全、有效進(jìn)行血透的先決條件。常用血管通路中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及中心靜脈置管都有各自的缺點(diǎn)，臨床上有很多患者由于自身血管條件差或經(jīng)過多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗而無法再行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺平均壽命為3年左右，易堵塞，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾大、全身情況差的患者特別是心功能差的患者難以耐受；臨時(shí)性中心靜脈置管患者導(dǎo)管難固定、易感染、難長期使用。深靜脈留置帶有滌綸環(huán)的雙腔導(dǎo)管，因其導(dǎo)管抗感染作用強(qiáng)、滌綸套及皮下隧道可以防止細(xì)菌順管潛行，人體組織數(shù)周后長入滌綸套可以起到固定作用并且可以避免細(xì)菌入侵，從而有效解決了這部分患者的困難。

目前長期留置雙腔導(dǎo)管多首選頸內(nèi)靜脈入路[3]，因其穿刺容易，并發(fā)癥少，但其影響美觀，且與隧道成角小，易致導(dǎo)管打折，致透析過程中導(dǎo)管血流量過少。既往也多認(rèn)為經(jīng)左鎖骨下靜脈入路其穿刺技術(shù)要求高，由于位置較深而不易壓迫止血，容易造成致命的血?dú)庑丶皣?yán)重的心律失常等，只作為備選入路。其實(shí)鎖骨下靜脈穿刺自1979年開始應(yīng)用后，迅即成為世界上盛行的插管技術(shù)，尤其在起搏器植入術(shù)中送入導(dǎo)線時(shí)，認(rèn)為其方法簡單，迅速而可靠[4]，而且左鎖骨下靜脈粗大、較之右鎖骨下靜脈距心腔遠(yuǎn)、與上腔靜脈之間形成自然弧度（C型），導(dǎo)絲及導(dǎo)管容易順利進(jìn)入心腔，并容易固定，術(shù)后不必限制肢體活動(dòng)，感染機(jī)會(huì)少，是穿剌置管的首選靜脈。故而筆者借鑒起搏器植入方法，在導(dǎo)管室借助X線透視將導(dǎo)絲送達(dá)下腔靜脈，避免誤入頸內(nèi)靜脈或誤入左鎖骨下靜脈，再將導(dǎo)管順導(dǎo)絲置入上腔靜脈。筆者也嘗試過經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺入路，但因右鎖骨下靜脈與上腔靜脈成角處不易通過可撕脫性套管，從而難以將導(dǎo)管置入上腔靜脈。

通過以上操作實(shí)踐，筆者體會(huì)到經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺置管后導(dǎo)管固定在鎖骨下方、不易脫落、使用時(shí)間延長；導(dǎo)管與隧道自然成角大，導(dǎo)管血流量大；另外不影響美觀，患者感覺舒適，生活質(zhì)量也得到提高?？傊?，對(duì)于血管條件差或心功能不全無法（或不愿）建立內(nèi)瘺的患者，經(jīng)左鎖骨下靜脈X線下留置帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管建立血液透析通路是一種安全、有效的選擇。

[1]Xue JL,Dah lD,Ebben JP,et al.The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly medcare ESRD patients[J].Am J Kidney Dis,2003,42(5):1013.

[2]李保春,陳玉,郭志勇,等.經(jīng)皮下隧道深靜脈留置帶滌綸環(huán)套導(dǎo)管建立長期血液透析通路[J].中國血液凈化,2005,(5):249.

[3]孫麗君,葉朝陽,戎殳,等.380例次長期深靜脈留置導(dǎo)管臨床應(yīng)用的生存分析[J].中華腎臟病雜志,2007,23(8):495.

[4]王方正.心臟起搏器植入技術(shù)∥張澍,黃從新,黃德嘉.心電生理及心臟起搏專科醫(yī)師培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:469-471.