蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作26例臨床分析

鄭海虎

腦血管病是危害人類健康的常見病、多發(fā)病,致殘率高、病死率高。腦卒中繼發(fā)癲癇,尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇病例報道逐漸增多?，F(xiàn)將我院近10年來住院經(jīng)CT、MRI及腰椎穿刺證實(shí)的蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作的26例患者臨床資料分析如下。

1 資 料

1.1 一般資料 1999年—2008年在我院住院并經(jīng)頭顱CT或MRI及腰椎穿刺證實(shí)的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者178例。其中繼發(fā)癲癇26例。全部病例符合原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],繼發(fā)性癲癇發(fā)作符合國際癲癇聯(lián)盟癇性發(fā)作分類方案診斷標(biāo)準(zhǔn),既往無癲癇史,排除其他原因引起的繼發(fā)性癲癇發(fā)作。發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作為早期癲癇發(fā)作,發(fā)病2周后出現(xiàn)癲癇發(fā)作為遲發(fā)性癲癇發(fā)作。男17例,女9例;年齡22歲～83歲,平均52.5歲,以50歲～60歲多見。

1.2 臨床表現(xiàn) 癲癇分類按2001年國際抗癲癇聯(lián)盟分類[2],其中全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 11例,單純部分性發(fā)作5例,復(fù)雜部分性發(fā)作7例,癲癇持續(xù)狀態(tài)3例。以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的11例,于發(fā)病7 d內(nèi)癲癇發(fā)作的12例,發(fā)病 8 d～14 d出現(xiàn)癲癇發(fā)作的8例,發(fā)病15 d后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的6例。發(fā)作頻率及持續(xù)時間:本組癲癇發(fā)作1次者10例,發(fā)作2次者4例,發(fā)作 3次～5次者6例,5次以上3例,癲癇持續(xù)狀態(tài)3例;其中1例癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)時間為1 min～5 min,無數(shù)次連續(xù)10 d;1例癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài),為持續(xù)10 min～30 min,每30 min～60 min發(fā)作一次,連續(xù)3 d;1例死亡為癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。

起病形式,178例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均為突然起病,有26例出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀,其中安靜狀態(tài)起病3例,活動狀態(tài)起病23例。

臨床特點(diǎn),26例均以急性顱高壓、腦膜刺激征為主要表現(xiàn),頭痛 21例,嘔吐17例,意識障礙12例,病理征陽性5例,腦膜刺激征19例。

1.3 功能及影像學(xué)檢查 根據(jù)Fisher通過CT檢查出血量及部位提出的蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。Ⅰ級:未發(fā)現(xiàn)出血;Ⅱ級:彌散性或小于1 mm薄層血腫;Ⅲ級:局部有凝血塊和/或血腫1 mm以上;Ⅳ級:彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血或無蛛網(wǎng)膜下腔出血,但有腦室內(nèi)或腦內(nèi)血腫。本組Ⅰ級4例,Ⅱ級7例,Ⅲ級9例,Ⅳ級6例。在全身強(qiáng)直性-陣攣發(fā)作(11例)和癲癇持續(xù)狀態(tài)(3例)的14例中,Ⅰ級1例,Ⅱ級2例,Ⅲ級7例,Ⅳ級 4例;復(fù)雜部分性運(yùn)動發(fā)作7例中,Ⅰ級1例 ,Ⅱ級4例,Ⅲ級2例;簡單部分性運(yùn)動發(fā)作5例中,Ⅰ級3例,Ⅱ級1例,Ⅲ級1例;提示蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇多為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài),且多數(shù)與出血量多、出血范圍大密切相關(guān),癲癇發(fā)作的類型與腦組織直接受損部位和程度有關(guān)。

腦電圖檢查3例,1例為癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài),重度不正常腦電圖;2例單純部分癲癇發(fā)作,為中度不正常腦電圖。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 對于癲癇患者及癲癇發(fā)作者,給安定10 mg～20mg靜脈注射,苯巴比妥鈉100mg肌肉注射,可以重復(fù)給藥,以后根據(jù)癲癇發(fā)作類型給予卡馬西平或丙戊酸鈉口服。早期癲癇發(fā)作者共20例,根據(jù)發(fā)作類型抗癇治療4周后停藥,經(jīng)半年到9年的隨訪未再復(fù)發(fā)。出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的3例患者均采用綜合治療,搶救成功2例,死亡1例,成功的2例也存在腦積水、癡呆的后遺癥。遲發(fā)性癲癇發(fā)作6例,按癲癇規(guī)范化治療。

2 討 論

本組原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者繼發(fā)癲癇發(fā)作的發(fā)病率為14.61%(26/178),與國內(nèi)外報道蛛網(wǎng)膜下腔出血后癲癇發(fā)生率6%～20%[4]相符。

早期癲癇發(fā)作的可能機(jī)制是蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期,腦水腫顱內(nèi)壓增高等機(jī)械性刺激或缺血刺激致使腦神經(jīng)元放電急速加劇、增大、同步化而引起癲癇發(fā)作。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液直接刺激大腦皮層神經(jīng)元引起癇性放電,蛛網(wǎng)膜下腔出血后由于應(yīng)急反應(yīng),使體內(nèi)激素水平發(fā)生改變和血液電解質(zhì)及酸堿平衡破壞,引起異常放電。

遲發(fā)性癲癇發(fā)作的可能機(jī)制是,因?yàn)橹酗L(fēng)囊的機(jī)械刺激,神經(jīng)元變性,反應(yīng)性異常星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,膠質(zhì)瘢痕形成、萎縮、粘連、移位、囊腔形成和小血管的增生,形成癲癇灶致癲癇發(fā)作。

本結(jié)果顯示,早發(fā)性癲癇較易控制,關(guān)鍵是首次發(fā)作時選擇快速起效的藥物以減少病死率,對于遲發(fā)性癲癇,由于存在中風(fēng)囊的長期刺激,需長期正規(guī)抗癲癇治療,長期規(guī)則的服藥,可以提高生活質(zhì)量。蛛網(wǎng)膜下腔出血合并癲癇持續(xù)狀態(tài)者,對蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后有嚴(yán)重影響,甚或成為直接致死的原因之一。對以突然發(fā)病伴急性顱高壓癥狀、腦膜刺激征的早期癲癇發(fā)作患者,應(yīng)首先考慮到蛛網(wǎng)膜下腔出血可能,及時做CT及腰椎穿刺等檢查,是減少誤診誤治的主要措施。

[1]王新德.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[2]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:296.

[3]田增民,劉宗惠.蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和處理[J].國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊,1995,3(1):16.

[4]隨幫森.腦血管疾病-M R、CT、DSA與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:288-290.