射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速110例

張衛(wèi)玲,秦中勝,潘三蔥,王 麗,韓麥豐,王育惠

經(jīng)導管射頻消融術(RFCA)自20世紀80年代后期應用臨床以來,取得了長足的進展?，F(xiàn)已成為治療陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)的有效根治方法。我院自2000起,開展RFCA治療PSVT,取得了初步療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年1月—2009年5月在我院接受RFCA治療的PSVT患者110例,其中男 59例,女51例,年齡 4歲～76歲(40歲±14歲)。心內(nèi)電生理證實,在 110例 PSVT患者中,房室折返性心動過速(AVRT)65例,占59.1%;預激綜合征合并房顫3例;房室結折返性心動過速(AVNRT)42例,占38.2%,均為慢-快型。其中合并冠心病 2例,高血壓病 16例,肺心病1例。

1.2 方法 所有患者術前行常規(guī)檢查,均停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。WPW合并房顫口服胺碘酮1周。行基本生理檢查程序,分別置6 F～8 F動脈鞘管,在心電監(jiān)護,X線透視下經(jīng)鞘管將電極導管分別送入冠狀靜脈竇、右心室、高位右心房、His束,行心內(nèi)電生理檢查。成功標志:顯性旁道以δ波消失,心室起搏VA分離或心房激動順序正常,不能誘發(fā)出心動過速;隱匿旁道以心室起搏VA分離或心房激動順序正常,不能誘發(fā)出心動過速;AVNRT則為無AV跳躍,不能誘發(fā)出心動過速為終點,但不能誘發(fā)PSVT在消融過程中出現(xiàn)加速性交界性心律可作為AVNRT的慢徑消融成功的終點[1]。

1.3 術后處理 無并發(fā)癥可在一般病房觀察,穿刺動脈者平臥12 h,沙袋壓迫6 h,僅穿刺靜脈者平臥 6 h,臥床期間加強踝關節(jié)活動,描記心電圖每日1次連續(xù)3 d,術后口服阿司匹林每日150 mg,連續(xù)3個月,術后隨訪。

2 結 果

2.1 旁道消融 房室旁路68例,旁道70條(雙旁道2例),顯性旁路35條,隱匿性旁路35條,其中左側旁道57條(左側游離壁39條,左前間隔8條,左后間隔6條,左后側壁4條);右側旁道12條(右側游離壁7條,右前間隔3條,右后間隔2條);心外膜旁道1條(位于冠狀靜脈竇憩室頸部),其具有左后間隔旁道特點,但在左后間隔部標測無滿意靶點且試放電無效時,經(jīng)冠狀靜脈竇造影檢查,發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇憩室,在憩室頸部標測到滿意靶點消融成功。雙旁路2例均為左側。旁道消融成功率98.5%(67/68)。復發(fā)3例,復發(fā)率4.4%(3/68),1例為左前間隔旁道,1例為心外膜旁道,1例為右側前間隔旁道,均復治成功。未成功 1例為預激綜合征其 V1～V4QRS波向上,V5、V6導聯(lián)的QRS波以S波為主,多次標測找不到理想的靶點,試行消融未成功。

2.2 房室結雙徑路消融 42例房室結雙徑路,占39.2%,消融全部獲得成功,成功率100%。均消融房室結慢徑。1例復發(fā),復發(fā)率2.4%,再次消融成功。本組2例術中不能誘發(fā)AVNRT,射頻消融阻斷慢徑隨訪1年無復發(fā),試認為成功。

2.3 并發(fā)癥及隨訪 并發(fā)癥6例,并發(fā)癥發(fā)生率5.4%。1例患者術后出現(xiàn)竇性心動過速,應用β受體阻滯劑治療4個月后竇性心動過速消失,1例術中出現(xiàn)一過性Ⅲ度房室傳導阻滯,1例發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯給予激素治療后3 d恢復,1例術中只要刺激就并發(fā)嚴重迷走反應,2例術中出現(xiàn)一過性Ⅰ度房室傳導阻滯。無永久Ⅲ度房室傳導阻滯、無氣胸、無動靜脈瘺、無肺栓塞、無死亡病例。所有患者術后隨訪3個月～12個月,消融總復發(fā)率3.6%。

3 討 論

旁道消融的關鍵是準確定位即冠狀靜脈竇粗標找(左側)旁道,大頭消融導管細標找靶點。靶點圖以小A大V,AV或VA融合,V波早于顯性預激的δ波為最佳。如果具有左后間隔旁路特點,常規(guī)在左后間隔部標測無滿意靶點且試放電無效時,應考慮為左后間隔心外膜旁路,在冠狀靜脈竇內(nèi)標測消融具有較高的成功率,必要時行冠狀靜脈竇造影檢查,以便及時發(fā)現(xiàn)憩室和確定有效的消融部位。右側游離壁旁道消融時,因其靶點較左側確定、電極導管不易固定與組織帖靠不好,特殊情況下可使用Swatz鞘輔助操作,使其與組織貼靠好,提高成功率。本組1例射頻消融失敗為WPW 其V1～V4QRS波向上,V5、V6導聯(lián)的QRS波以S波為主,考慮該患者為一少見房室旁路,轉上級醫(yī)院治療。心房或心室程控刺激可重復誘發(fā)AVNRT是房室結雙徑路重要的電生理特點,但在臨床電生理檢查和射頻消融中不能誘發(fā)室上性心動過速的患者并不少見。關于這類患者消融終點,2003年ACC/AHA及2005年中華醫(yī)學會心血管病學會指出,對有PSVT的癥狀和心電圖表現(xiàn),而電生理檢查有DAVNP或心房回波,但不能誘發(fā)AVNRT,這類患者可酌情采用射頻消融慢徑治療,其消融終點為消融中出現(xiàn)交界性心律[1,2]。瑞娟等[3]報道35例此類患者進行射頻消融慢徑治療程控刺激未能誘發(fā)的AVN RT是安全有效,其復發(fā)率與程控刺激可誘發(fā)PSVT的患者比較無差異。

射頻消融并發(fā)癥處理對策,經(jīng)房室傳導阻滯的預防方法包括從最低位開始房室結的慢徑改良,間隔部旁旁路采取竇律下放電。術中出現(xiàn)房室傳導阻滯者只要即時發(fā)現(xiàn)停止放電多數(shù)呈一過性,但如術后仍存在必須認真觀察7 d,嚴重者靜脈注射地塞米松、口服吲哚美辛腸溶片等減輕水腫。完全性房室傳導阻滯不能恢復且心室率較低,應植入永久心臟起搏器。

射頻消融術后出現(xiàn)竇性心動過速,為射頻消融術后的一種特殊并發(fā)癥。有報道射頻消融術后出現(xiàn)竇性心率的增快稱PSVT射頻消融術后不適宜竇速[4]。大量的研究證實,迷走神經(jīng)主要分布于竇房結、心房、房室結和房間隔等部位,而在心室的分布較少[5]。迷走神經(jīng)纖維失活可能是射頻消融術后不適宜竇速的發(fā)生機制[4,6,7]。

用常規(guī)方法RFCA治療PSVT是一種安全、有效、成功率高、并發(fā)癥少的根治性介入治療技術。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與心電生理分會,中華心血管病雜志編輯委員會,等.室上性快速心律失常治療指南[J].中華心血管病雜志,2005,33(1):2-15.

[2]Blomstron-lundqvist C,Scheinman MM,Aliot EM,et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-execu tivesummary:A report of the A-merican College of Cardiology/Amerian Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines[J].Circulation,2003,108(15):1871-1909.

[3]瑞娟,蔣廷波,劉志華,等.射頻消融慢徑治療程控刺激不能誘發(fā)的房室折返性心動過速[J].中國醫(yī)師進修雜志,2007,30(1):26-28.

[4]Kocovic DZ,Harada T,Shea JB,et al.Alterations of heart rate and of heart rate variability after radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia.Delineation of parasympathetic pathway s in the human heart[J].Circulation,1993,88:1671.

[5]劉志華.自主神經(jīng)系統(tǒng)與心律失常[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2005,19(2):83.

[6]Chiou CW,Eble JN,Zipes DP.Efferent vagal onnervation of the canine atria and sinus and atrioventrcular nodes the third fat pad[J].Circulation,1997,95:2573.

[7]Markowitz SM,Christini DJ,Stein KM,et al.Time course and predictirs if autonomic dysfunction after ablation of the slow atrioventricular nodal pathway[J].PACE,2004,27:1638.