鼻內(nèi)窺鏡下微波治療在鼻腔后段出血中的應(yīng)用

吳春松，賴 峰

（廣東省連州市人民醫(yī)院，廣東連州 513400）

鼻出血是耳鼻咽喉科常見病，亦屬鼻科常見急癥之一，輕者僅涕中帶血，重者可引起失血性休克。治療基本原則是迅速、準(zhǔn)確查找鼻出血部位和快速、有效地終止鼻內(nèi)出血。鼻腔后段出血定義為經(jīng)前鼻鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)的鼻出血。對于經(jīng)前鼻鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)具體出血點(diǎn)的患者，長期以來傳統(tǒng)的治療方法通常采用凡士林紗條前和（或）后鼻孔填塞止血，由于出血部位深且隱秘，操作的盲目性較大，造成止血成功率低且患者痛苦大。我院2006年8月～2009年9月收治鼻腔后段出血患者89例，均采用鼻內(nèi)窺鏡下檢查確定出血部位并行微波燒灼凝固止血治療，成功率高，而且患者痛苦少，獲得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

鼻腔后段出血患者共89例，男57例，女32例；年齡30～72歲，平均51歲；單側(cè)鼻腔出血80例（其中左側(cè)出血41例，右側(cè)出血39例），雙側(cè)鼻腔出血9例；89例患者中，45例接受治療前曾行前鼻孔填塞，21例治療前曾行前后鼻孔填塞，23例接受治療前未行填塞處理。本組患者近期均有鼻出血，經(jīng)前鼻鏡檢查均不能確定具體出血點(diǎn)位置，并排除由于鼻腔及鼻咽部腫瘤所致鼻出血。

1.2 方法

患者取半坐臥位，用鼻內(nèi)窺鏡（杭州桐廬尖端醫(yī)學(xué)設(shè)備廠生產(chǎn)的 0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡）及奧林巴斯攝像系統(tǒng)電視監(jiān)視。用1%丁卡因加鹽酸腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉和收縮鼻腔黏膜2～3次，取出棉片后，依次檢查下鼻道后段、鼻中隔后下部、后鼻孔緣、鼻腔頂部。如無活動(dòng)性出血，吸引器清除鼻腔血跡后，若發(fā)現(xiàn)“火焰”狀新鮮血跡或黏膜略隆起、粗糙而周圍黏膜光滑，可用鈍頭吸引器觸碰誘發(fā)出血以明確出血點(diǎn)。若因鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鉤突肥大、鼻息肉等原因致鼻腔狹窄，鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)入鼻腔后段困難，應(yīng)行針對性結(jié)構(gòu)處理，中下鼻甲用1%利多卡因局部麻醉后骨折外移，擴(kuò)寬鼻道，充分顯露檢查部位，以利于鼻內(nèi)窺鏡檢查、止血，最后鼻甲復(fù)位。借助鼻內(nèi)窺鏡的照明、放大和觀察作用，可準(zhǔn)確地探明鼻腔后段出血的部位和局部情況，在確定出血點(diǎn)后，以微波治療儀（廣東省康業(yè)醫(yī)療設(shè)備有限公司，KYWB-2000型全遙控微波多功能治療儀）燒灼止血，將微波功率調(diào)至45～55 W，每處每次治療時(shí)間為2～4 s，用微波槍狀探頭先環(huán)狀燒灼出血點(diǎn)周圍組織，使黏膜變白，然后再燒灼出血點(diǎn)以封閉血管，燒灼面積不宜過深，探頭插入組織控制在1～2 mm，治療后在燒灼部位涂抹貝復(fù)舒軟膏，術(shù)后適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染治療。經(jīng)燒灼處理后常規(guī)住院觀察3 d，無再次鼻出血者方可出院，門診隨訪，如住院觀察期間再次出血可再行鼻內(nèi)窺鏡下微波燒灼止血。

2 結(jié)果

89例患者中一次治愈84例，一次治愈率為94.4%，5例（5.6%）在治療后3 d內(nèi)再次出血，再次行上述治療后治愈。89例患者中出血部位統(tǒng)計(jì)如下：下鼻道后段40例，鼻中隔后部29例，后鼻孔緣11例，鼻腔頂部9例。隨訪6個(gè)月，其中2人失訪，其余均無復(fù)發(fā)，其中有2例發(fā)現(xiàn)鼻中隔與下鼻甲粘連，給予分離后未發(fā)現(xiàn)再次出血。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，出血原因既有局部因素（外傷、急慢性炎癥、局部腫瘤等），也有全身因素（心血管性疾病、動(dòng)脈硬化、凝血功能障礙等）[1]。長期以來治療方法多采用前和（或）后鼻孔鼻腔填塞，或者血管結(jié)扎術(shù)及栓塞術(shù)，而其中又以凡士林紗條前和（或）后鼻孔填塞壓迫止血最為常用，這種方法經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，在各級(jí)醫(yī)院均能開展，但存在填塞時(shí)和填塞后患者痛苦大，特別是老年患者難以耐受，抽取紗條時(shí)易再次出血，填塞過程長，易感染的種種不足，并且由于不能準(zhǔn)確壓迫出血部位造成止血效果不理想。特別對于鼻腔后段出血的患者，前鼻鏡檢查無法明確出血部位，故采用前鼻孔填塞和（或）后鼻孔填塞具有很大的盲目性，且鼻腔填塞可引起諸多并發(fā)癥，增加了患者的痛苦，常出現(xiàn)填塞不準(zhǔn)確或無效填塞[2]。

本組鼻腔后段出血患者均采用鼻內(nèi)窺鏡下檢查尋找出血點(diǎn)。鼻內(nèi)窺鏡基本消除了鼻內(nèi)的盲區(qū)，具有多個(gè)角度，可在直視下找到出血點(diǎn)，且能同時(shí)進(jìn)行其他操作[3]，配合使用微波燒灼出血，從而保證止血的準(zhǔn)確性。在鼻出血的治療中，如何確定出血部位，是有效控制鼻出血的關(guān)鍵[4]。本組患者89例中，下鼻道后段出血40例，鼻中隔后部出血29例，后鼻孔緣11例，鼻腔頂部出血9例，出血部位主要為下鼻道后段及鼻中隔后部。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道鼻腔后段鼻出血的好發(fā)部位多數(shù)位于上述部位，考慮原因與這些部位解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。韓德民等[5]認(rèn)為，鼻腔后段出血的部位，依出現(xiàn)頻率分別為下鼻道后部、鼻中隔后下部、蝶竇前壁（后鼻孔緣）、鼻頂部。在鼻內(nèi)窺鏡檢查時(shí)，按出血部位發(fā)生頻率由高到低的順序，仔細(xì)查找出血點(diǎn)，以求快速查找出血點(diǎn)，縮短手術(shù)過程。

微波是一種高頻電磁波，利用其在生物體內(nèi)引起的熱效應(yīng)來凝固局部組織，從而封閉小血管達(dá)到止血的目的。其特點(diǎn)是組織內(nèi)外同時(shí)迅速升溫（65～100℃）而無傳熱過程，表里同時(shí)凝固而損傷部位（半徑＜5 mm）邊界清楚，半徑外周圍組織反應(yīng)輕微[6]。治療時(shí)，微波功率不宜過大，單處治療時(shí)間不宜過長，以減輕周圍組織損傷及深層組織破壞，避免鼻中隔穿孔等并發(fā)癥[7]。術(shù)后在燒灼部位涂抹貝復(fù)舒軟膏，有促進(jìn)鼻腔治療部位愈合作用。本組采用鼻內(nèi)窺鏡下微波治療鼻腔后段出血患者89例，一次治愈84例，一次治愈率為94.4%，治療后3 d內(nèi)再次出血者5例（5.6%），再次行鼻內(nèi)窺鏡下微波治療后治愈。出院后定期隨訪6個(gè)月，其中2位患者失訪，其余均無復(fù)發(fā)，其中有2例發(fā)現(xiàn)鼻中隔與下鼻甲粘連，給予分離后未發(fā)現(xiàn)再次出血。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下微波治療鼻腔后段出血，具有良好的療效，并且避免了填塞造成患者痛苦大，抽取紗條時(shí)易再次出血，填塞過程長、易感染的種種不足，故鼻內(nèi)窺鏡下微波治療鼻腔后段出血是一種較為理想的方法，值得臨床推廣。

[1]唐江鳳,陳劍秋,張鎖生,等.難治性鼻出血的鼻內(nèi)鏡檢查與治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(1):44.

[2]王士禮,陳學(xué)明,張浩,等.鼻內(nèi)窺鏡在頑固性鼻出血診治中的作用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(7):21-22.

[3]張?zhí)旌?李云川,薛桂芬.鼻內(nèi)鏡下半導(dǎo)體激光治療鼻腔后部出血[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(3):145-149.

[4]呂宗合,周光霞,張莉.鼻內(nèi)鏡下對難治性鼻出血的處理體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(6):185.

[5]韓德民,周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:174.

[6]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1314-1315.

[7]陳兵,王德輝,赫崇軍,等.微波治療在邊疆地區(qū)耳鼻喉科的應(yīng)用[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2003,3(2):102-103.