個體化血液透析質(zhì)量管理

鄧雪梅

（沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院血液凈化室，遼寧沈陽 110024）

隨著尿毒癥患者的不斷增加，透析中心的規(guī)模會不斷擴(kuò)大，如何提高透析中心的管理水平，以保證透析中心的質(zhì)量，滿足患者對透析服務(wù)的要求，個體化透析顯得非常重要。一個完整透析過程包括患者的透析前準(zhǔn)備（如病情了解，診斷確定，透析機(jī)和透析液準(zhǔn)備，透析器準(zhǔn)備，血管通路的準(zhǔn)備），透析循環(huán)的建立（包括血管穿刺，循環(huán)建立，參數(shù)選擇，癥狀檢測，并發(fā)癥處理等），透析結(jié)束（患者撤離透析，效果評價，信息反饋等）[1]?，F(xiàn)將我院進(jìn)行個體化透析的情況報(bào)道如下：

1 一般資料

2007年透析患者94例，完成透析次數(shù)10 055次；2008年透析患者98例，完成透析次數(shù)11 658次?；颊吣挲g26～83歲，原發(fā)病主要為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、高血壓腎病、多囊腎。2007年長期頸內(nèi)靜脈置管者3例，2008年長期頸內(nèi)靜脈置管者2例。

2 我院個體化透析質(zhì)量的技術(shù)因素

主要表現(xiàn)在以下幾方面:

2.1 透析器

透析器是影響透析效果的關(guān)鍵因素，包括透析器的有效面積超濾性能、膜的生物相容性等。我院均采用透析器一次性使用，避免了交叉感染，另外我中心根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行個體化的透析，對于營養(yǎng)狀態(tài)較好、活動量大、干體重大的患者采用大面積透析器透析，而對于皮膚瘙癢重、失眠、貧血難以糾正等中分子毒素蓄積較多的患者采用透析膜孔徑大的透析器，或進(jìn)行血液透析濾過及灌流，從而大大降低了透析并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 透析用水

水處理設(shè)備作為血液凈化系統(tǒng)的一個重要組成部分，越來越被重視，常規(guī)透析時患者透析液流量一般500 ml/min。在透析液中的小分子物質(zhì)可彌散通過透析膜進(jìn)入患者血流，高通量透析時存在液體反超濾進(jìn)入患者血液，因此水的純化處理十分必要[2]。我院使用超純水處理系統(tǒng)，大大減少了透析過程中不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 透析液

透析液也是透析過程中的關(guān)鍵因素。透析液是由氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂、醋酸和碳酸氫鈉等按一定處方制成的供血液透析時使用的一種無菌制劑，配制時一般制成35倍濃縮液，使用時以純水稀釋。我院選用的是廠家生產(chǎn)的透析液[3]，根據(jù)患者血中的離子濃度來調(diào)整透析液，例如對于不同血鉀濃度的患者采用不同鉀濃度的透析液，嚴(yán)格進(jìn)行三查七對制度。另外，我院采用超純水透析，每月做細(xì)菌培養(yǎng)1次，每3個月由工程師消毒并負(fù)責(zé)沖洗干凈，避免污染導(dǎo)致透析過程中患者發(fā)熱或寒戰(zhàn)等不適反應(yīng)的發(fā)生。正常細(xì)菌不能通過人工腎膜，但其產(chǎn)生的內(nèi)毒素可通過人工腎膜進(jìn)入人體內(nèi)，高水平的內(nèi)毒素可導(dǎo)致患者急性致熱原反應(yīng)，使患者產(chǎn)生低血壓、肌肉痙攣、頭痛、發(fā)熱等，長期內(nèi)毒素刺激可造成血液透析患者長期并發(fā)癥，如腕管綜合征慢性炎癥反應(yīng)及感染等。因此，避免污染，嚴(yán)格消毒可大大減少透析患者并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 透析液溫度

透析液溫度和環(huán)境溫度影響透析患者血壓已被證實(shí)，低體溫透析對于心血管功能不穩(wěn)定的患者，特別是對常溫透析發(fā)生癥狀性低血壓的患者是個有效的方法。我們對于透析過程中易于發(fā)生低血壓的患者采用低溫透析，大大降低了透析過程中癥狀性低血壓的發(fā)生率。同時還有研究發(fā)現(xiàn)低體溫可以導(dǎo)致心率加快，心排出量、全身血管阻力以及血壓增加，血流動力學(xué)穩(wěn)定，增加心室收縮，因此有利于低血壓患者，降低死亡率。此外低溫透析本身有利于細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)的清除[4]。

2.5 個體化抗凝

根據(jù)病情調(diào)整肝素用量，對于高凝患者給予增加肝素劑量，對于低中危出血傾向患者給予小劑量肝素抗凝，或于透析后給予魚精蛋白中和，對于活動性出血、高危出血傾向者給予無肝素透析，應(yīng)用生理鹽水定時沖洗透析器或枸櫞酸鈉體外抗凝治療等減少了出血發(fā)生率。

3 個體化透析質(zhì)量的人為因素

3.1 提高透析醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和工作態(tài)度

我透析中心每周組織專業(yè)培訓(xùn)及考試，使醫(yī)護(hù)人員熟悉各種透析方式的原理、操作方法，熟練掌握急性心力衰竭、透析低血壓、高血壓、透析失衡綜合征、首次透析器使用綜合征等并發(fā)癥的護(hù)理，熟悉充分透析的概念和意義，熟悉抗凝藥物的作用特點(diǎn)及應(yīng)用，了解透析慢性并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)制和干預(yù)等。加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，指定專業(yè)巡臺護(hù)士，每小時記錄血壓、心率、脈搏、血流量及脫水量等，透析前反復(fù)查對透析液、透析器是否正確，杜絕事故發(fā)生。

3.2 了解患者及家屬心理狀態(tài)

良好透析效果的取得需要患者和醫(yī)護(hù)人員共同努力，醫(yī)療方案的實(shí)施需要得到患者的理解和配合，因此對患者的教育尤為重要，我們將患者分配給指定的護(hù)理人員，對患者進(jìn)行一對一教育，了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)飲食治療及對血管通路的護(hù)理等，了解患者及家屬的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo)，使患者從身體上和精神上都能保持良好的狀態(tài)[5-6]。

4 透析室消毒隔離管理

透析中心的工作人員進(jìn)入透析室要換衣服、帽子、拖鞋，操作時必須戴口罩。每次操作前應(yīng)洗手，給患者穿刺時帶手套。透析室內(nèi)無菌物品與污染物品應(yīng)分別放置，治療室、透析室應(yīng)保持整潔，每日用消毒液拖地3次，紫外線消毒每日2次，透析器管路均為一次性使用，患者床單、被套每用一人次后及時更換。凡被血液污染的被服、儀器、地面等需化學(xué)消毒處理再使用。透析機(jī)每完成一人次透析后應(yīng)進(jìn)行消毒，棄去的透析器，管路要按照規(guī)定毀形后集中處理。嚴(yán)格限制非醫(yī)療人員及家屬進(jìn)入血液透析室清潔區(qū)。血液透析中心每月做空氣和透析用水細(xì)菌培養(yǎng)1次并記錄。

5 血液透析中心個人病歷資料管理

我透析中心保存資料包括透析記錄單，患者透析病例化驗(yàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，輸血記錄等需要保存的資料。所有的資料有專人管理，并有固定保存地點(diǎn)。

我科室通過進(jìn)行個體化血液透析大大減少透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證了透析質(zhì)量。2007～2008年出血發(fā)生率由5%降至3%，低血壓的發(fā)生率由15%降至10%，感染的發(fā)生率由11%降至8%，高血鉀的發(fā)生率由8%降至3%，2007年死亡率為5%，而2008年死亡率為3%。

筆者還在進(jìn)一步地探索開展各種血液凈化新技術(shù)、新療法，并進(jìn)行臨床資料的收集和整理，不斷提高透析質(zhì)量，以提供更優(yōu)質(zhì)的透析服務(wù)。

[1]劉必成,王艷麗,楊金芳.血液透析質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)淺論[J].中國血液凈化,2003,2(9):508-511.

[2]葉朝陽.血液凈化的水處理配置和質(zhì)量控制要求[J].中國血液凈化,2009,8(8):417-419.

[3]茅淵口.臨床血液透析質(zhì)量管理的見解[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(19):3323.

[4]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:177-179.

[5]馬櫻.心理護(hù)理在血液透析護(hù)理中的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(22):103-104.

[6]羅春招.維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況分析及護(hù)理對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(15):49-50.