頸源性高血壓的認(rèn)識(shí)與治療

116023 沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院 包春宇

125105 沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院 劉兆強(qiáng)

頸源性高血壓的認(rèn)識(shí)與治療

116023 沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院 包春宇

125105 沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院 劉兆強(qiáng)

頸源性高血壓；高血壓??；頸椎病

臨床工作中，我們經(jīng)常能夠發(fā)現(xiàn)一部分伴發(fā)頸椎病的高血壓患者，藥物治療療效不佳，行頸椎治療后，血壓也隨之好轉(zhuǎn)，均提示血壓的異常與頸椎有關(guān)。現(xiàn)代研究表明，頸椎病和高血壓病這兩種分屬不同系統(tǒng)的疾病確實(shí)存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。部分頸椎病可以引起血壓異常改變，其中包括使血壓升高或降低，臨床上以血壓升高者多見(jiàn)。這種由于頸椎病引起的血壓升高稱(chēng)之為頸源性高血壓[1]，頸源性高血壓是因脊柱力學(xué)不平衡而致肌張力失衡，骨關(guān)節(jié)輕度位移，刺激或壓迫頸部的血管、神經(jīng)，致使交感神經(jīng)功能紊亂及血管痙攣，臨床較為常見(jiàn)，是繼發(fā)性高血壓病的重要原因之一，并越來(lái)越受到人們的重視[2]。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 發(fā)病情況目前尚無(wú)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料報(bào)道，據(jù)現(xiàn)有病例統(tǒng)計(jì)顯示多發(fā)于40～50歲，男性多于女性。近幾年有報(bào)道頸源性高血壓占頸椎病的6.7%～18%，占人群高血壓的15%～21.9%[3]，45歲以上高血壓合并頸椎病變的發(fā)生率為82.3%，明顯高于無(wú)高血壓發(fā)生頸椎病變的發(fā)生率(42.5%，P＜0.01)[4]。

1.2 臨床特點(diǎn)頸源性高血壓患者除分別具有頸椎病、高血壓病的臨床表現(xiàn)外(在此不贅述)，還有其自身的發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)[5]：①血壓變化與頸椎病癥狀發(fā)作密切關(guān)聯(lián)。病人出現(xiàn)頸椎痛、頭痛或頭暈時(shí)血壓升高，頭、頸椎癥狀緩解時(shí)血壓亦隨之下降。這一特點(diǎn)在起病初期尤為明顯。病程時(shí)間長(zhǎng)者，此特點(diǎn)逐步減弱。頸椎病早期幾乎都是可逆的，后期因骨質(zhì)改變或韌帶硬化、骨化，癥狀的可逆變化逐步變小。②在高血壓之前有相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期為低血壓或血壓不穩(wěn)。有人觀察此過(guò)程為5～30年，約70%～80%變?yōu)楦哐獕?。故凡頸椎病患者，如出現(xiàn)低血壓或血壓不穩(wěn)，應(yīng)想到變高血壓的可能性。脈壓差小是早中期頸源高血壓又一特征，約占70%～80%。如后期變?yōu)槊}壓差升高則提示伴發(fā)大動(dòng)脈硬化。③對(duì)降壓藥多不敏感，而針對(duì)頸椎相關(guān)治療(如中西醫(yī)結(jié)合正骨治療、牽引理療等)療效顯著。④頸椎頸髓疾病，如出現(xiàn)偏頭痛伴高血壓，絕大多數(shù)為頸源性高血壓。約90%屬環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位或失紊。此類(lèi)病人經(jīng)手法治療多可康復(fù)。⑤動(dòng)態(tài)血壓觀察，可發(fā)現(xiàn)血壓在牽引、手法等治療時(shí)，血壓可下降2.7～4.0 kPa，該現(xiàn)象具有絕對(duì)診斷價(jià)值。但也有的病人此時(shí)反出現(xiàn)升高2.7～4.0 kPa，亦不能排除頸源性高血壓，甚至可作為診斷依據(jù)之一。在針對(duì)頸椎治療時(shí)，血壓可隨之下降，不治又升高，考慮與頸椎骨性改變難以消除相關(guān)。有人對(duì)此動(dòng)態(tài)血壓晝夜變化進(jìn)行研究，顯示出勺型變化模式的比例，指出頸椎病可能加重高血壓對(duì)心血管系統(tǒng)的損害性作用[6]。⑥高血壓與頸椎失紊、椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎體偏歪或滑脫多成正比，但多與骨質(zhì)增生前縱韌帶骨化成反比。即失穩(wěn)嚴(yán)重，滑脫越大，高血壓越重。但與骨質(zhì)增生程度——尤其椎體前緣增生多不成正比，而成反比者高達(dá)60%～70%，可能是骨質(zhì)增生或前縱韌帶骨化增強(qiáng)了脊柱穩(wěn)定，減少了對(duì)神經(jīng)血管的刺激。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)“教科書(shū)級(jí)”的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，比較公認(rèn)的符合如下幾條可診斷為頸源性高血壓：①有頸椎病的表現(xiàn)，符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②血壓升高，符合高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③血壓的波動(dòng)與頸椎病的緩急有關(guān)。④排除可引起血壓異常的其他病因，且按照原發(fā)性高血壓服用降壓藥物不佳。⑤經(jīng)正骨手法、牽引理療等頸椎對(duì)癥治療后，血壓有所好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常[7]。

2 病理機(jī)制

頸椎病有頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型、其他型、混合型7種類(lèi)型。脊髓型、交感型頸椎病高血壓患病率高，以頸椎失紊和環(huán)樞關(guān)節(jié)失紊或半脫位最高，高血壓發(fā)生率分別為46%、44%。其他型頸椎病也都可能因自主神經(jīng)和血管受累、體液因子的變化影響血壓，其影響機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)[8]：①頸交感神經(jīng)節(jié)有纖維發(fā)到心臟去，分布于心肌及心冠狀動(dòng)脈，形成心淺叢和心深叢。故當(dāng)交感神經(jīng)的興奮性增高，心跳加快，心排出量增多，導(dǎo)致血壓升高。當(dāng)頸椎有病損時(shí)，刺激頸交感神經(jīng)，使頸內(nèi)動(dòng)脈神經(jīng)與椎動(dòng)脈神經(jīng)興奮性升高，使丘腦下部后部的縮血管中樞與延髓外側(cè)的加壓區(qū)受到影響，不斷發(fā)出異常沖動(dòng)，引起血壓升高；頸椎椎管狹窄、頸椎間盤(pán)突出壓迫椎-基底動(dòng)脈，及頸部交感神經(jīng)受刺激可引起繼發(fā)性椎-基底動(dòng)脈缺血，導(dǎo)致腦內(nèi)供血不足從而引起血管調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，導(dǎo)致血壓異常[9]。②頸部增生的骨贅、鈣化的韌帶、頸椎椎管狹窄、椎間盤(pán)突出等可能對(duì)頸交感神經(jīng)和頸神經(jīng)根產(chǎn)生直接或間接地壓迫、激惹作用，使其興奮，通過(guò)交感神經(jīng)反射，引起血壓升高等[10]。③頸脊髓受壓引起脊前動(dòng)脈缺血，造成側(cè)角內(nèi)交感神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致心腦血管舒縮失常是脊髓型頸椎病引起心率失調(diào)和血壓升高的主要原因。④自主神經(jīng)受累引起繼發(fā)性神經(jīng)-體液變化。椎動(dòng)脈型頸椎病和脊髓型頸椎病患者血液內(nèi)神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)神經(jīng)肽、內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ含量明顯高于正常對(duì)照者，而降鈣基因相關(guān)肽、NO的含量則低于正常，經(jīng)過(guò)治療或手術(shù)后，患者血漿內(nèi)皮素、神經(jīng)肽含量降低，降鈣基因相關(guān)肽含量升高[11]。血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、神經(jīng)肽都是縮血管物質(zhì)，降鈣基因相關(guān)肽、NO為舒血管物質(zhì)，在頸椎病患者中，具有收縮作用的體液因子含量高，而有舒張作用的體液因子含量水平較低，可能引起血管張力增強(qiáng)，外周阻力升高，血壓升高。⑤也有一些觀點(diǎn)認(rèn)為高血壓可能是引起頸椎病的重要原因之一。其發(fā)病機(jī)理為，血壓升高引起全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣、硬化、狹窄，椎動(dòng)脈受累后頸椎及其周?chē)M織的血液供應(yīng)障礙，從而引起椎體椎間盤(pán)、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等退行性改變，當(dāng)勞損、姿勢(shì)不當(dāng)引起頸椎等組織結(jié)構(gòu)應(yīng)力改變時(shí)，更加劇了頸椎軟骨組織退行性變和刺激骨關(guān)節(jié)增生肥大。因而血壓升高提早和加強(qiáng)了頸椎病的發(fā)生[12]。

3 治療

頸源性高血壓的治療主要是針對(duì)頸椎病進(jìn)行治療，進(jìn)而達(dá)到解除原發(fā)性因素，降低血壓的目的。其治療方法多樣，主要有以下幾個(gè)方面。

3.1 手法治療對(duì)頸椎骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位、肌痙攣等用手法治療。常用的手法包括脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、搖正法、點(diǎn)穴法、按摩法等，效果良好。手法禁忌：嚴(yán)重心臟病慎用；頸椎骨結(jié)核、骨腫瘤者禁用；年老體弱骨質(zhì)疏松者慎用[13]。

3.2 藥物治療祖國(guó)醫(yī)學(xué)中針對(duì)瘀結(jié)型、肝熱型、陰虛陽(yáng)亢型和氣陰兩虛型等不同的類(lèi)型，分別給予行氣活血、清熱平肝、育陰潛陽(yáng)和益氣養(yǎng)陰等中藥方劑治療。也有適當(dāng)應(yīng)用西藥降壓制劑，尤其當(dāng)血壓＞24.0/14.7 kPa時(shí)，可適當(dāng)服降壓藥2～3 d，待血壓略降后再做手法等其他治療為宜[9]。

3.3 牽引理療用枕頜布托牽引，牽引角度(牽引力線(xiàn)與坐位垂直線(xiàn)夾角)為15°～30°，牽引重量8～18 kg，10～15 min/次，可連續(xù)作1～2周為一療程[14]。超短波、紅外照射等理療方法對(duì)改善局部循環(huán)、消除無(wú)菌性炎癥也有一定作用。

3.4 封閉治療對(duì)于無(wú)菌性炎癥較重，關(guān)節(jié)囊腫脹比較明顯的，應(yīng)考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)囊封閉治療，藥物可以直達(dá)病變部位，起到迅速消除無(wú)菌性炎癥及關(guān)節(jié)囊腫脹，恢復(fù)頸部正?；顒?dòng)的作用。

3.5 手術(shù)治療對(duì)個(gè)別病例，如骨質(zhì)增生明顯，壓迫椎動(dòng)脈與交感神經(jīng)或頸椎滑脫、失紊等，經(jīng)非手術(shù)療效不明顯，嚴(yán)重影響正常工作與生活者，可考慮手術(shù)治療。尤其脊髓型頸椎病，有影像學(xué)支持脊髓已經(jīng)受損時(shí)，是絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證[15]。

3.6 針刺、小針刀等其他治療針刺頸部夾脊穴治療頸源性高血壓的穴位選取以上頸段為主，這種方法增加椎動(dòng)脈的血流量，改善頸上節(jié)的刺激癥狀，降低交感神經(jīng)的興奮性，降低血壓[16]。小針刀松解痛性硬結(jié)和鈣化的項(xiàng)韌帶，從而改善局部微循環(huán)，使組織供氧增多，促進(jìn)炎癥吸收，增強(qiáng)了組織再生能力[17]。

4 討論

目前對(duì)此病研究的多為從事頸椎病相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者，從事高血壓、心腦血管病方面的專(zhuān)業(yè)人員對(duì)此關(guān)注不多，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面的研究更是少之又少，導(dǎo)致對(duì)本病發(fā)病機(jī)制停留在觀察和猜測(cè)階段，缺乏足夠的實(shí)驗(yàn)和臨床檢驗(yàn)[2]。高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，頸椎病引起的高血壓屬于繼發(fā)性高血壓的范疇，但由于很多內(nèi)科醫(yī)生對(duì)頸椎病缺乏認(rèn)識(shí)和判斷能力，臨床上被誤認(rèn)為原發(fā)性高血壓病而單純服用降壓藥治療，導(dǎo)致療效不佳，這樣的誤診誤治常有報(bào)道[18]。對(duì)一部分原發(fā)性高血壓的病例，如按常規(guī)應(yīng)用藥物治療不理想時(shí)，應(yīng)考慮其血壓的異常是否由頸椎病引起的。若伴有頸椎病癥狀和體征，要做進(jìn)一步諸如頸椎X線(xiàn)、磁共振的檢查，以確診或排除頸椎病，以免造成誤診[19]。一旦確診應(yīng)以頸椎病治療為主，若伴有脊髓損害癥狀，應(yīng)早期考慮手術(shù)治療。

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