淺談如何規(guī)范我院護(hù)理文書的書寫

310007 空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心 張淑琴

淺談如何規(guī)范我院護(hù)理文書的書寫

310007 空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心 張淑琴

護(hù)理文書的書寫在每次護(hù)理管理檢查中是不可缺少的一部分。盡管護(hù)理部檢查管理體系嚴(yán)密，但都免不了出現(xiàn)這樣或那樣的問題，原因可能與我院護(hù)士的相關(guān)語言組織能力，對規(guī)定的理解能力及工作的責(zé)任心等有關(guān)，或者由于療養(yǎng)院與治療醫(yī)院的性質(zhì)不同，出現(xiàn)的相應(yīng)病情較少，也就導(dǎo)致了護(hù)理文書書寫單調(diào)、簡單、重點(diǎn)不突出。在其他護(hù)理管理文書中也存在著重復(fù)書寫登記的問題，給護(hù)理工作增加了許多不必要的程序，加重了護(hù)士的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)針對此類問題提出一些建議。

1 資料背景

在今年護(hù)理部進(jìn)行的幾次抽樣檢查反饋意見中提出：護(hù)理文書主要存在記錄不完全，潦草不詳細(xì)，錯字漏字現(xiàn)象普遍，檢查前后說明不清，記錄語句不通順，格式不對，急救流程不清，抓不住重點(diǎn)等問題。這些都需要我們在今后的工作中不斷改進(jìn)。

2 討論

2.1 加強(qiáng)護(hù)士法律意識，增強(qiáng)護(hù)士自我保護(hù)意識隨著人們自我保護(hù)意識和法律意識的不斷增加，以及《醫(yī)療事故處理條例》的實(shí)施，使護(hù)理工作的難度和風(fēng)險系數(shù)不斷增加[1]，有時即使是極為簡單或者看似微不足道的護(hù)理活動都會存在風(fēng)險[2]。而護(hù)理人員針對護(hù)理對象所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動都真實(shí)地反映在護(hù)理文書的書寫記錄中，它也是療養(yǎng)員在療養(yǎng)期間療養(yǎng)及治療經(jīng)過的真實(shí)記錄，是具有法律效應(yīng)的文件?！夺t(yī)療事故處理條例》規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病歷資料，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。

護(hù)理部在平時的動態(tài)質(zhì)量抽查中常發(fā)現(xiàn)有療養(yǎng)員體溫單上顯示的生命體征和相應(yīng)的原始數(shù)據(jù)不相符，甚至好幾張體溫單入院前3天6次的體溫、脈搏值均不變，著實(shí)叫人懷疑它的真實(shí)性，這樣也直接影響到醫(yī)生對療養(yǎng)員療養(yǎng)計劃的安排，同時存在著醫(yī)療隱患。再者，由于個別護(hù)士自我保護(hù)意識不夠，責(zé)任意識差，往往為了節(jié)省護(hù)理記錄書寫時間而依賴模板。進(jìn)行護(hù)理記錄時，由于護(hù)士未針對每個療養(yǎng)員的實(shí)際情況對模板進(jìn)行個性修改或修改不夠，因此護(hù)理文書的書寫普遍存在套用模板的痕跡。有的護(hù)士為了保持護(hù)理文書記錄與醫(yī)生病歷記錄的一致性，甚至照搬醫(yī)生的病歷記錄，使護(hù)理記錄不客觀，不真實(shí)，無連續(xù)性，不能體現(xiàn)?？谱o(hù)理特色，不能體現(xiàn)護(hù)士對療養(yǎng)員的病情觀察、護(hù)理措施和效果，不僅嚴(yán)重影響到護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，也使護(hù)理記錄缺少可信度，當(dāng)發(fā)生護(hù)患糾紛時，護(hù)理記錄則不能起到舉證作用。另外，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后隨意簽名、代簽名、無證護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑等，都降低了醫(yī)囑單證據(jù)的真實(shí)性，使院方在糾紛中處于較被動的狀態(tài)。

2.2 強(qiáng)化護(hù)理文書書寫訓(xùn)練，做好具體指導(dǎo)工作護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理過程中形成的文字、符號、圖表等資料總稱為護(hù)理文書，它是病歷的重要組成部分，是體現(xiàn)護(hù)理管理、護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理水平的寶貴記錄?！恫v書寫基本規(guī)范(試行)》[3]第一章第三條明確規(guī)定：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。護(hù)理文件書寫除特別規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，要求文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。這也就要求我們在書寫護(hù)理文書的過程中要注意規(guī)范。

我們個別帶教老師對年輕護(hù)士護(hù)理文書書寫的指導(dǎo)不細(xì)致，忽視對各種護(hù)理文書表格記錄的具體指導(dǎo)。有護(hù)理同仁[4]的調(diào)查情況也反映出類似的問題，帶教老師和年輕護(hù)士普遍存在重操作、輕記錄的現(xiàn)象，其原因是多方面的：①輪轉(zhuǎn)帶教的觀念未轉(zhuǎn)變：認(rèn)為護(hù)理文書的書寫尤其是護(hù)理記錄單的書寫是較難把握的問題[5]。自己寫好就行了，反正學(xué)生一時難以學(xué)會，因此帶教老師的工作動力不足[6]，沒有設(shè)法為學(xué)生創(chuàng)造實(shí)習(xí)的機(jī)會。②畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱、實(shí)習(xí)手冊對護(hù)理文書書寫實(shí)習(xí)的要求不具體，其臨床實(shí)習(xí)考試無具體標(biāo)準(zhǔn)[4]，而相對50多項護(hù)理技術(shù)操作就操作規(guī)程、考核評分標(biāo)準(zhǔn)、理論提問參考等都有詳細(xì)的說明，因此，與護(hù)理技術(shù)操作相比，護(hù)理文書的實(shí)習(xí)要求和標(biāo)準(zhǔn)比較盲目。

2.3 及時分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理文書質(zhì)量護(hù)理工作是一項富有靈活性的工作，不應(yīng)機(jī)械地照搬教條主義，而應(yīng)根據(jù)療養(yǎng)院工作的特殊性來定。護(hù)理文書的書寫也不一定拘泥于定點(diǎn)記錄的問題，應(yīng)因地制宜，因時制宜。

通過這次對護(hù)理文書中出現(xiàn)的問題的分析，我們認(rèn)為護(hù)理工作不要無形中給自己強(qiáng)加許多壓力和負(fù)擔(dān)，該遵循的要遵循，在規(guī)定之內(nèi)要有機(jī)動性、靈活性，給護(hù)士一些自由發(fā)展的空間，給護(hù)士在工作中一些改革創(chuàng)新的機(jī)會，以利于護(hù)士更好地以療養(yǎng)員為中心，提高護(hù)理質(zhì)量。

[1]李加寧，宋燕賓.建立護(hù)理風(fēng)險管理機(jī)制確保護(hù)理安全[J].南方護(hù)理學(xué)報，2004，11(9)：57-59.

[2]陳遼平.香港醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2000，7(4)：313-315.

[3]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》[S].2002-08-02.

[4]張繼紅，單之燕，植秀錦，等.實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理文書書寫存在的問題及對策[J].西南軍醫(yī)，2006，14(2)：91.

[5]賈汝福，李淑鋒，楊景艷.一般護(hù)理記錄書寫的技巧[J].中國護(hù)理管理，2004，4(3)：58-59.

[6]宮玉花，鄭修霞.我國臨床護(hù)理教學(xué)中的問題及對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(7)：508-510.

1005-619X(2010)04-0312-01

2009-08-31)