指南1：研究問題（Study Question）

指南1：研究問題（Study Question）

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的第一步是明確研究問題，主要包括研究背景（Study Background）、研究產(chǎn)品（Study Object）、研究角度（Study Perspective）、研究人群（Study Population）和研究目的（Study Objective）等內(nèi)容。除主要研究問題外，也可包括次要研究問題，如干預(yù)對(duì)不同亞組（Subgroup）的影響或不同治療方式（單一治療和聯(lián)合治療）造成影響的差異等（Canada，2006）。

1.1 研究背景（Background）

研究背景提供如下信息：相關(guān)疾病的流行病學(xué)（Epidemiology）概況，主要干預(yù)手段與療效，國內(nèi)外關(guān)于相關(guān)干預(yù)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀（基本結(jié)論和尚存的問題），以及本研究的價(jià)值（必要性、重要性或創(chuàng)新性）等。

1.2 干預(yù)措施及對(duì)照選擇（Intervention and Comparators）

1.2.1 干預(yù)措施（Intervention）和對(duì)照（Comparator）的描述應(yīng)該包括劑型、規(guī)格、用量、治療方式、合并用藥和治療背景等信息。對(duì)照的選擇建議盡可能采用適應(yīng)癥相同的常規(guī)治療（Usual Care）或標(biāo)準(zhǔn)治療（Standard Care）方案。如果某些疾病目前仍然無有效醫(yī)療措施或不建議干預(yù)（如前列腺癌的觀察等待法“Watchful Waiting”），藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可以與使用安慰劑（即無干預(yù)）進(jìn)行比較的結(jié)果，但須說明其無醫(yī)藥干預(yù)的臨床合理性對(duì)照藥品應(yīng)以通用名（Generic Name）表示，并列出藥品的商品名（Brand Name）。

1.2.2如果新藥屬于現(xiàn)存的治療藥物分類，原則上選擇那一類藥中最常用的藥物或標(biāo)準(zhǔn)治療作為對(duì)照；如果藥物屬于一個(gè)新的治療藥物分類如果適應(yīng)癥與其他藥相同，則選擇適應(yīng)癥最相同的藥物作為對(duì)照?？瞻讓?duì)照一般不推薦，僅在圍繞臨床試驗(yàn)的平行研究（Piggyback）中使用。

解釋：

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)建立在不同治療方法相互比較的基礎(chǔ)上，因此比較結(jié)果很大程度上取決于對(duì)照的選擇，這不僅對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，而且對(duì)評(píng)價(jià)藥物的治療價(jià)值都非常重要。理想狀態(tài)下新藥應(yīng)該與目前最具成本-效果的治療方案進(jìn)行比較，在實(shí)際研究中有許多對(duì)照供選擇，如現(xiàn)存對(duì)照（常規(guī)治療）、最有效對(duì)照（標(biāo)準(zhǔn)治療）和空白對(duì)照等。“常規(guī)治療”應(yīng)該是臨床最常用的治療方法或根據(jù)市場份額確定的治療方法；“標(biāo)準(zhǔn)治療”是常規(guī)治療中被證明效果最好的治療方法。

1.3 研究角度（Perspective）

1.3.1 研究者應(yīng)根據(jù)研究目的和報(bào)告對(duì)象明確研究角度，主要包括以下幾個(gè)方面：全社會(huì)角度（Societal Perspective），醫(yī)保方角度（Insurer’s Perspective），雇主角度（Employer’s Perspective）醫(yī)療提供者角度（Health Care Provider’s Perspective以及患者角度（Patient’s Perspective）等。

1.3.2 在一項(xiàng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，應(yīng)當(dāng)自始至終堅(jiān)持研究角度的一致性。

解釋：

（1）研究角度在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中具有舉足輕重的地位，一旦研究角度確定，研究設(shè)計(jì)、分析方法、成本和效果的測算等一系列評(píng)價(jià)過程也隨之確定下來。在不同的研究角度下，成本的范圍和估計(jì)、效果指標(biāo)及計(jì)算都有很大差別。如轉(zhuǎn)移支付成本（Transfer Cost），從全社會(huì)角度分析，為避免重復(fù)計(jì)算該成本不納入成本計(jì)算范疇，而從轉(zhuǎn)移支付方（如衛(wèi)生保健系統(tǒng)或醫(yī)院）角度，因成本不能得到補(bǔ)償而需計(jì)入成本（Laura，1996）。

（2）通常，最理想的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究角度是全社會(huì)角度。這是因?yàn)樗幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)研究是建立在社會(huì)福利觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，意味著不管誰投入誰獲利，分析都應(yīng)該包括所有的成本和效益，即衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)外的成本和效益也應(yīng)該考慮。對(duì)于基于非社會(huì)角度開展的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究，可以根據(jù)需要討論在全社會(huì)研究角度下的成本效果的變化情況。

1.4 目標(biāo)人群（Target Population）

1.4.1 研究需要明確藥物的適用人群，納入標(biāo)準(zhǔn)（Inclusion Criteria）及排除標(biāo)準(zhǔn)（Exclusion Criteria）。目標(biāo)人群應(yīng)當(dāng)采用流行病學(xué)特征描述病人類型，如疾病類型及嚴(yán)重程度、有或沒有其他并發(fā)癥（Complications）或危險(xiǎn)因素、年齡、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等等。

1.4.2經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)通常在整體人群上進(jìn)行，根據(jù)需要也可以在亞組水平上進(jìn)行。亞組分析可以按人群特征、疾病亞型、嚴(yán)重程度以及有無合并癥（Comorbidity）等分組。

解釋：

亞組的差異對(duì)決策者非常重要，可以為決策者提供優(yōu)先干預(yù)對(duì)象。但分組參數(shù)和亞組數(shù)量受樣本大小的限制。因此研究者要在分析的精確性和統(tǒng)計(jì)能力之間進(jìn)行權(quán)衡。一般說來，有證據(jù)表明臨床效果和成本-效果在不同組間存在差異時(shí)應(yīng)當(dāng)使用亞組分析，也可對(duì)研究方案中提出的那些亞組間可能存在的效益、成本或偏好間的差異進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。亞組分析需要建立在研究前參數(shù)已經(jīng)很清楚的前提下，在簡單分析中亞組分析盡可能少。以下問題有助于判斷亞組差異是否是真正的差異（Oxman，1992）：

（1） 亞組差異大小是否具有臨床重要性（如可以導(dǎo)致亞組間不同的治療建議）？

（2） 亞組間差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義？

（3） 是否亞組假設(shè)研究前與分析后不同？

（4） 是否研究使用最少的亞組分析？

（5） 是否是在同一研究中得到亞組間的差異（而不是兩個(gè)研究）？

（6） 亞組差異與其他研究一致嗎？

（7） 是否有直接（生物學(xué)）證據(jù)支持亞組間差異？