覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度探討

夏 芹 尹愛田

山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

新醫(yī)改的五項重點工作把基本醫(yī)療保障制度建設(shè)放在首位，但同時依然通過幾種醫(yī)療保障制度來達到“覆蓋全民”的目的，從國際經(jīng)驗和國內(nèi)社會大環(huán)境的變化來看，這僅僅是一個過渡性的手段，尚需繼續(xù)探討長久發(fā)展之策。我國目前正在運行的醫(yī)療保障制度包括：公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及醫(yī)療救助制度。按照新醫(yī)改的出發(fā)點，我國每位公民都能夠找到屬于自己的醫(yī)療保險制度，從而形成“全民醫(yī)?！?，不能否認目前的制度運行確實起到了一定的積極作用，但這并不是真正意義上的全民醫(yī)保。更何況，現(xiàn)行制度的設(shè)計與安排呈現(xiàn)“碎片式”與“打補丁”格局[1]，造成參保對象在籌資標準、繳費與償付比例以及享有的醫(yī)保待遇等方面高低懸殊，缺乏公平機制，難以實現(xiàn)“公平”與“效率”的政策目標；同時，我國面臨的城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、戶籍制度改革、城鎮(zhèn)化建設(shè)等制度變革勢必會對我國帶有身份特征的醫(yī)療保障制度提出嚴峻的挑戰(zhàn)，本文將在對這些因素進行分析的基礎(chǔ)上提出建設(shè)全民基本醫(yī)療保障的思路。

1 多元化醫(yī)療保障制度存在的問題

1.1 分類管理、各自為政

人力資源和社會保障部主管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，衛(wèi)生部主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，民政部主管醫(yī)療救助制度。首先，這種多元化的管理體制鑄就了多種醫(yī)療保障形式；其次，多元化管理體制導致了醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)存在一定程度的不公平。新醫(yī)改方案提出，對于困難企業(yè)職工如果不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工可以自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合。在實際運作過程中，如何鑒定每個人的支付能力，如何判斷他們能否加入某一種醫(yī)療保險，都存在標準模糊的問題，給實際操作造成了許多問題。

1.2 不同群體之間的衛(wèi)生服務(wù)公平性存在差異

目前城鄉(xiāng)分割二元經(jīng)濟體制造成的最大問題就是城鄉(xiāng)貧富差距擴大，從1992年到2006年，城鄉(xiāng)居民的收入差距從2.33∶1擴大到了3.22∶1。[2]經(jīng)濟水平差異帶來了醫(yī)療保障的反差，從衛(wèi)生經(jīng)費的利用來看，2000年農(nóng)村人均衛(wèi)生總費用為全國平均水平的60%，至2007年該比例竟然下降到不足41%，達不到城市30%的人均水平。[3-4]根據(jù)國家第四次衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的結(jié)果，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中有72.6%門急診患者的醫(yī)療費用全部或部分得到了報銷，住院患者報銷費用占住院費用的66.2%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有1/3門急診患者的醫(yī)療費用獲得了報銷，住院患者的報銷費用達到49.2%；而新農(nóng)合中住院患者的報銷費用僅占34.6%。[5]本來就處于弱勢的群體，一旦患大病仍然需要自付較高的醫(yī)療費用，難以真正緩解“看病貴”的問題。而且不同醫(yī)療保險的資金不能融合，達不到全社會互助共濟的目的，也不符合富人幫助窮人的公平性原則，發(fā)揮不了應(yīng)有的社會效益和價值。

1.3 流動人口參保受到限制

目前我國農(nóng)民工有2.3億人，其中外出務(wù)工達到1.2億，他們的就業(yè)特點是流動性非常強。[6]可以說目前全國統(tǒng)一的勞動力市場逐步形成，但醫(yī)療保障制度發(fā)展之后，仍為屬地化管理，流動人口參加或享受醫(yī)療保障面臨一定障礙，醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)的轉(zhuǎn)移和續(xù)接更是困難重重，而且政府對流動人口參加醫(yī)療保險缺乏強制性的法律保障，導致這部分人群參保不連續(xù)，加之自身健康保險意識薄弱，造成部分人群并沒有任何保障。有研究認為，要縮小城鄉(xiāng)之間的差距，就應(yīng)形成一個一體化的勞動力市場，使農(nóng)民有更多進城享受平等就業(yè)和公平收入的機會。[7]

黨的十七屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于推進農(nóng)村改革發(fā)展若干重大問題的決定》提出建立促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化制度的戰(zhàn)略思路。世界發(fā)達國家的城鄉(xiāng)關(guān)系經(jīng)歷了城鄉(xiāng)分隔、城鄉(xiāng)聯(lián)系、城鄉(xiāng)融合到城鄉(xiāng)一體四個階段。[8]從長期來看，政府最終要打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，這既是社會公平、效益、穩(wěn)定的迫切要求，也是達到人人享有醫(yī)保，維護人們健康權(quán)利的目標。

2 建立覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險體系的必要性和可行性

2.1 必要性

城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險體系建立的重要障礙是戶籍制度。受戶籍制度的約束，越來越多的流動人口根本無法與本地居民享有同樣的就業(yè)、住房和醫(yī)療保障等待遇，導致出現(xiàn)城鄉(xiāng)差距加大、農(nóng)民工問題突出、社會階層割裂等影響社會和諧的問題。據(jù)調(diào)查顯示，有93%的被調(diào)查者表示贊成取消農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)業(yè)戶口的界限，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民戶口。[9]從世界范圍看，市場經(jīng)濟具有競爭性，有競爭就會有風險，就需要提供勞動者參與市場競爭的各項保障，建立包括基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險等各項社會保障制度，這既是有序競爭的安全網(wǎng)，也是建立統(tǒng)一、開放、流動、有序的勞動力市場的前提條件。只有建立一體化的醫(yī)療保障體制，創(chuàng)造一個相對寬松、自由、公平的就醫(yī)環(huán)境，保證勞動者不論在哪個地區(qū)就醫(yī)都能享受到同等的醫(yī)療保障待遇，才能打破流動人口尤其是農(nóng)村流動人口的心理芥蒂，堅定他們走出家門、融入社會的決心，同時體現(xiàn)出各級政府對居民健康權(quán)的關(guān)注。

目前提出的所謂覆蓋全民的“全民醫(yī)療保險”，實際上只是讓不同人群分別參加不同的醫(yī)療保障制度，力爭讓所有人至少參加一種醫(yī)療保障制度，達到全民覆蓋的局面而已。這不是“全民醫(yī)療保險”的本質(zhì)意義，“全民醫(yī)保”的制度特征是：(1)由政府出資建立和舉辦，是一項具有福利性和公益性的保障制度；(2)覆蓋全體公民的，即不分性別、身份、職業(yè)、地位與收入；(3)覆蓋所有地區(qū)，即不分城鄉(xiāng)，沿海與內(nèi)地、發(fā)達與欠發(fā)達，沒有漏洞和縫隙；(4)“人人享有”，其本質(zhì)是“公平的獲得”，確?！叭巳讼碛小苯?jīng)濟與改革發(fā)展成果的公平性；(4)它絕不是全民“免費醫(yī)療”制度，它既是享有福利，又是共同分擔費用的制度，個人還得承擔一定的費用。[10]

根據(jù)上述制度特征，真正的“全民醫(yī)?！睉?yīng)該將現(xiàn)有醫(yī)療保險制度進行融合，形成一種統(tǒng)一的、沒有身份限制的基本醫(yī)療保險制度框架，打破城鄉(xiāng)壁壘的二元限制，充分體現(xiàn)制度的公平性和人人享有的合法權(quán)益。由政府、社會和個人三方共同籌資，根據(jù)居民的承受能力，設(shè)計不同層次的報銷比例和相應(yīng)的籌資比例，居民根據(jù)其收入水平(或消費水平)必須選擇一種。因為只有將制度的全覆蓋和人群的全覆蓋合二為一時才能真正達到制度的目標，所以應(yīng)該采取強制性的社會醫(yī)療保險方式，以保證全體居民的共同參與?；I資方式上不再采取居民等額籌資，而是按照居民人均收入或消費水平的等比例籌資，這在一定程度上保證了制度的公平性；統(tǒng)籌層次盡量上移，最起碼實行省級統(tǒng)籌，同時加強省與省之間的協(xié)調(diào)與配合，這樣既能擴大保險覆蓋面，達到風險社會共擔的目的，同時又能解決流動人口不能靈活就醫(yī)的問題。享受醫(yī)療服務(wù)時，直接出示各自的醫(yī)?？?，就可以得到相應(yīng)水平的報銷。當然，基本醫(yī)療保險制度畢竟還是低水平的保障，對于高收入人群或城鎮(zhèn)職工還可以加入各種補充保險如商業(yè)保險等。

從社會福利制度結(jié)構(gòu)變遷和發(fā)展規(guī)律來看，全民醫(yī)療保險制度建設(shè)是世界性的發(fā)展趨勢，各國政府都在努力擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，提高醫(yī)療保障待遇，改善全體居民健康狀況。有關(guān)報告也指出，實現(xiàn)城鄉(xiāng)社會保障一體化對縮小城鄉(xiāng)收入差距將起到間接作用，中國現(xiàn)存的保障制度，是根據(jù)城鄉(xiāng)戶籍制度對不同的人實行迥然不同的保障待遇。這是有失公平的，有必要逐步建立一種覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系，這樣既可以體現(xiàn)社會公平，有利于社會穩(wěn)定，也為勞動力自由流動鋪平了道路，隨著經(jīng)濟、社會的進一步發(fā)展，這也是必然趨勢。[11]

我國的醫(yī)療保障體制改革一直在不斷進行，一定程度上可以說企業(yè)改革推動了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，建設(shè)社會主義新農(nóng)村、有效緩解農(nóng)村居民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象和提高衛(wèi)生保健服務(wù)利用等問題促成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，解決城鎮(zhèn)低收入人群“看病難”問題促進了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度建設(shè)。那么，農(nóng)村城鎮(zhèn)化建設(shè)和改變城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)將是促成基本醫(yī)療保險體系城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的直接動因。

2.2 可行性

新醫(yī)改方案指出要堅持以人為本，把維護人民健康權(quán)益放在第一位。堅持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點和落腳點，從改革方案設(shè)計、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立到衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，同時指出要保證公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，實際上這已經(jīng)從政治層面上提供了建立全民基本醫(yī)療保險的環(huán)境。

經(jīng)濟層面上，一些學者認為我國目前不能實行全民醫(yī)保的主要障礙在籌資上，實際上這種看法是不客觀的。經(jīng)濟指標主要涉及到居民個人、社會、政府三方的可負擔性與支付、承受能力。醫(yī)療保險基金主要由醫(yī)藥補償費、管理費、風險儲備金三部分組成。課題組進行的一項研究采用保險精算中的粗估法測算了在全民醫(yī)療保險形式下，如果采取40%～80%的補償比例所需要的籌資額度*之所以采取這個區(qū)間的補償比，是因為一般認為，補償比超過醫(yī)療費用的80%就可能造成費用失控；按照保險學的觀點, 作為社會醫(yī)療保險計劃，醫(yī)療保險的補償水平只有達到40%以上才會產(chǎn)生風險共濟的作用；我國各地區(qū)經(jīng)濟水平差異較大，難以按照統(tǒng)一的標準進行。，根據(jù)2008年我國居民的門診和住院情況計算醫(yī)藥補償費，同時考慮了管理費、風險儲備金以及影響因子等因素，扣除起付線以下的部分，按照設(shè)定的補償比例，建立一體化的基本醫(yī)療保險體系需要籌資3 445.2億～8 632.2億元。該費用由個人、社會以及政府三方共同承擔，全體居民按照收入(或消費水平)的一定比例共同參與籌資。至于三方承擔比例方面目前也有很多探討，有專家認為，從中長期目標定位，合理的個人、政府、社會衛(wèi)生籌資比例應(yīng)該為30%、30%和40%左右較為適宜。[12]據(jù)此估算，按照2008年城鄉(xiāng)居民的消費水平，籌資額度占消費水平的1.38%～2.68%。對于居民個人來說，根據(jù)實際消費水平和承受能力選擇自己能夠承受的標準。有研究分別對不同地區(qū)居民的籌資能力進行了研究，從中可以看出不同程度地提高居民的籌資標準和補償標準是絕大多數(shù)居民能夠接受和承擔的。最大的難點在于政府和社會應(yīng)該承擔的部分，近幾年來社會衛(wèi)生支出一直保持增長的趨勢，但政府支出的增長趨于緩慢，對于滿足低層次的保障水平來說困難并不大，但要滿足高層次的保障水平，政府和社會的確需要增加一定的投入。但三年內(nèi)政府將新增8 500億用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，如何用好這部分資源，能否成為我國基本醫(yī)療保險制度改革的助推器，還需要進行嚴密的論證和協(xié)調(diào)。[13-15]

當然，要在全國采取同一種標準是不現(xiàn)實的，各地可以根據(jù)經(jīng)濟及承擔能力的大小，選擇不同的補償標準，資金允許的情況下可以選擇高補償比例，而資金壓力相對較大的地區(qū)或個人可以選擇低補償比例，但采取全民一體的保險形式，打破二元結(jié)構(gòu)體制的發(fā)展方向才是最主要的。這里需要強調(diào)的是，中外歷史經(jīng)驗和全民醫(yī)療保險制度建設(shè)模式普遍證明：經(jīng)濟可行性與財政支付能力只是制度建設(shè)的必要條件，但絕不是制度建設(shè)的充分條件。中國也不例外，改革開放以來，經(jīng)濟發(fā)展取得世人矚目的輝煌成就，國家財力顯著增強，不管從政治、經(jīng)濟還是社會等角度來看，建立全民醫(yī)保已具備一定的可行性。

3 政策建議

如前所述，我國已基本具備實行全民基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)，鑒于目前的醫(yī)療保障管理體制有繼續(xù)沿著城鄉(xiāng)二元分治方向發(fā)展的“鎖定”效應(yīng)，這已經(jīng)不適合整個社會大環(huán)境的發(fā)展趨勢，有必要考慮城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保發(fā)展趨向。

首先要進行相關(guān)的制度研究。城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保體系要打破現(xiàn)有分類管理的局面，將保險基金納入同一部門管理，需要整合現(xiàn)有資源，進行各項制度之間的協(xié)調(diào)與融合，融合的核心點和標準應(yīng)該在哪里，融合后應(yīng)該由哪個部門統(tǒng)一管理，其它相關(guān)部門應(yīng)該做怎樣的重組和應(yīng)用，整個體系的監(jiān)管應(yīng)該由誰來實施？各方籌資主體能不能夠承擔、能否愿意承擔調(diào)整后的資金投入？管理部門該如何定位，僅僅是從事基金管理，還是要做好參保者的全方位代理人或第三方支付者？如何控制醫(yī)療機構(gòu)的誘導需求等不合理費用的增長？如何解決利益相關(guān)者的矛盾沖突等。這些能否實現(xiàn)，該通過什么途徑實現(xiàn)等都需要進行深入研究。

其次要加強政府和社會的籌資力度。從我國目前衛(wèi)生總費用的籌資情況來看，2007年我國衛(wèi)生總費用中，政府籌資占20.3%，社會占34.5%，而個人占到了45.2%[4]，如果要按照前面所述的個人、政府、社會3：3：4的比例籌資，需要進行籌資方向的轉(zhuǎn)移，由個人籌資轉(zhuǎn)向政府和社會籌資。

再次是要加強路徑分析研究。關(guān)于我國醫(yī)療保障制度所應(yīng)采取的路徑，國內(nèi)相關(guān)部門專家也進行了分析和研究，提出健全醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)全民醫(yī)保應(yīng)該是整個醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的突破口。[16]按照路徑依賴理論來看，打破“鎖定”和維持良性的路徑依賴都是可取的制度變遷方向，制度變遷中存在著報酬遞增和自我強化機制。這種機制使制度一旦走上某一路徑，它的既定方向會在以后的發(fā)展中得到自我強化。[17]因此醫(yī)保制度的改革，一方面要防止城鄉(xiāng)二元分治固化的可能，盡早變革不符合行政效率和社會公平的二元分治管理體制；另一方面還要考慮到制度調(diào)整的阻力和成本，如果一步到位調(diào)整困難，可實行局部調(diào)整，先行試點，在運行過程中不斷進行制度的完善和籌資及補償水平的調(diào)整，為全面推廣打好基礎(chǔ)?；I資和補償水平可以按照當?shù)氐慕?jīng)濟水平?jīng)Q定，但必須是全民共同參與(同時發(fā)揮社會救助的功能)，即從性質(zhì)上只考慮經(jīng)濟水平不再考慮身份特征等其它因素，徹底消除二元結(jié)構(gòu)的影響。而一旦步入一體化發(fā)展軌道，就可以利用路徑依賴的正面作用，促使我國的醫(yī)保體系朝著健康、可持續(xù)的方向發(fā)展。

參 考 文 獻

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