我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的現(xiàn)狀、問(wèn)題與建議

夏迎秋 景鑫亮 段沁江

1. 江蘇省衛(wèi)生廳 江蘇南京 210008

黨的十七大報(bào)告提出“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)”，加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)逐漸成為民生建設(shè)的優(yōu)先議題。十六屆三中全會(huì)突出強(qiáng)調(diào)了“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”的發(fā)展理念，醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的重要組成部分，也應(yīng)是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的一個(gè)要點(diǎn)。隨著城鄉(xiāng)居民生活水平的提高，價(jià)值觀念和生活方式的轉(zhuǎn)變使得人們?cè)絹?lái)越關(guān)注自身的身體健康，醫(yī)療服務(wù)需求不斷擴(kuò)大。而同期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)相對(duì)滯后，醫(yī)療服務(wù)供給沒(méi)有跟上，造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供和需求之間的較大差距，影響了醫(yī)保服務(wù)的可及性。[1]同時(shí)，現(xiàn)行的城鄉(xiāng)二元醫(yī)保的管理運(yùn)行體制又存在著較多的弊端，影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性。尤其是在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民的醫(yī)療保障補(bǔ)償水平低、缺乏小病保障，既不能真正解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，也難以滿足富裕起來(lái)的農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度無(wú)論在籌資比例還是在補(bǔ)償效果上與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度都有著不小的差異，現(xiàn)階段與后兩者的銜接存在著較大的困難，因此，加強(qiáng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的銜接，目前主要是指城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的銜接，以此來(lái)逐漸完善城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)籌安排。

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度銜接的理論基礎(chǔ)

1.1 福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論

福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為國(guó)民收入總量與收入分配是影響經(jīng)濟(jì)福利的主要因素，國(guó)民收入總量愈大、收入分配愈是均等，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就愈大。因此，按照這項(xiàng)理論，當(dāng)前在國(guó)民收入提高的基礎(chǔ)上應(yīng)該不斷增強(qiáng)分配的均等性，才能更好地增加社會(huì)的整體福利，醫(yī)療保障作為國(guó)民收入二次分配的一部分，理當(dāng)加強(qiáng)其分配調(diào)節(jié)的杠桿作用。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)分治的二元結(jié)構(gòu)造成了嚴(yán)重的國(guó)民收入分配不均，農(nóng)民逐漸成為弱勢(shì)群體。當(dāng)前，我國(guó)實(shí)施城鄉(xiāng)分治的醫(yī)療保障制度，使得更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)人才流向了城市地區(qū)。另外，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障補(bǔ)償?shù)乃捷^低，影響了城鄉(xiāng)收入的公平性，造成了城市居民福利水平提高明顯、農(nóng)村居民福利水平提高緩慢的現(xiàn)象。同時(shí)，邊際效用遞減規(guī)律強(qiáng)調(diào)，等量的貨幣收入再分配過(guò)程中窮人得到的效用的增加要大于富人效用的損失，因而，當(dāng)前應(yīng)該逐漸縮小城鄉(xiāng)間的相對(duì)差距，提升社會(huì)總體福利水平，需要加快農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度建設(shè)，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)移支付力度，提高社會(huì)弱勢(shì)群體尤其是農(nóng)民、貧困者的福利。而提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平的有效途徑就是加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度間的銜接，逐步建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障城鄉(xiāng)間的公平性，促進(jìn)社會(huì)總體經(jīng)濟(jì)福利水平的提高。

1.2 社會(huì)分層理論

社會(huì)分層理論指出社會(huì)福利的提供只有以公民身份為基礎(chǔ)，較少甚至幾乎不考慮其階級(jí)地位或市場(chǎng)地位，才可能通過(guò)有關(guān)的社會(huì)政策提高社會(huì)公平。目前，我國(guó)存在城鄉(xiāng)分治的醫(yī)保制度的一個(gè)重要原因就是城鄉(xiāng)居民身份的嚴(yán)格區(qū)分，城鄉(xiāng)二元醫(yī)保制度以職業(yè)部門(mén)性質(zhì)、職業(yè)地位為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定醫(yī)療保障待遇，某種程度上導(dǎo)致了“劫貧濟(jì)富”的現(xiàn)象，加大了社會(huì)各階層之間的差距，背離了“城鄉(xiāng)福利待遇均等化”的公平性原則，不利于社會(huì)公平。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)打破這種城鄉(xiāng)和身份界限，現(xiàn)階段就是要增強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度間的銜接，以期實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。

1.3 有效需求理論

有效需求理論指出了社會(huì)保障制度是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“均衡器”，能顯著調(diào)節(jié)社會(huì)資本的流動(dòng)和投資。因此，國(guó)家應(yīng)積極運(yùn)用社會(huì)保障政策穩(wěn)定和調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)功能，均衡社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。提高國(guó)民有效需求的核心是不斷提高居民的生活水平，增進(jìn)社會(huì)整體福利，以此來(lái)不斷改善和擴(kuò)大社會(huì)邊際消費(fèi)傾向。特別是廣大農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民作為社會(huì)的低收入階層，邊際消費(fèi)傾向通常高于城市居民的人均水平，農(nóng)村醫(yī)療保障制度的有效安排，不僅是生產(chǎn)健康、維護(hù)健康和增進(jìn)健康的需要，也可以挖掘廣大農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)潛力，擴(kuò)大有效需求、均衡經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因而，加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度間的銜接，現(xiàn)階段需要不斷提高新農(nóng)合的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和水平，使其逐漸向城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的水平靠近，以此來(lái)提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平，滿足農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的健康保障需求。

2 我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度建設(shè)的現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分。隨著這兩項(xiàng)制度的不斷推進(jìn)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)體系不斷健全，城鄉(xiāng)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力得到提高。

我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行實(shí)施具有明顯的特點(diǎn)。首先，保障對(duì)象全面。城鎮(zhèn)在職人員、城鎮(zhèn)非在職人員和農(nóng)民構(gòu)成了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的責(zé)任主體，基本醫(yī)保制度基本覆蓋了全體國(guó)民。其次，籌資標(biāo)準(zhǔn)差異。根據(jù)受保對(duì)象的特點(diǎn)，居民醫(yī)保和新農(nóng)合由于受保對(duì)象沒(méi)有穩(wěn)定的收入來(lái)源，國(guó)家在制定政策時(shí)適當(dāng)給予了傾斜，安排了中央和地方財(cái)政補(bǔ)助，在一定程度上保證了這兩項(xiàng)保險(xiǎn)的基金來(lái)源。由于農(nóng)村居民沒(méi)有固定的收入，各級(jí)政府補(bǔ)助的比例更大。第三，注重大病保障。從補(bǔ)償內(nèi)容中可以看出，基本醫(yī)保制度的補(bǔ)償重點(diǎn)都有對(duì)大病、重病的補(bǔ)償。[2]醫(yī)保制度由于各自不同的籌資、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，制度間的保障水平存在差異，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比普遍是在30%～40%。另外，在制度的實(shí)際運(yùn)行中，由于地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，各地的同類(lèi)醫(yī)保制度在保障水平上存在較大的差異。最后是多部門(mén)管理。現(xiàn)行的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保主要是社保部門(mén)主管，新農(nóng)合則是衛(wèi)生部門(mén)主管，雖然依據(jù)部門(mén)職能特點(diǎn)的管理體制具有一定的優(yōu)勢(shì)，但也容易導(dǎo)致政出多門(mén)、制度間銜接困難等弱勢(shì)。

3 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分立運(yùn)行存在的問(wèn)題

3.1 制度運(yùn)行缺乏法律保障

目前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)立運(yùn)行，各有自身運(yùn)行的指導(dǎo)意見(jiàn)、行政法規(guī)和地方性法規(guī)，各項(xiàng)保險(xiǎn)制度都制定了相關(guān)法律約束，難以形成一部統(tǒng)一權(quán)威的社會(huì)醫(yī)療保障法。由于各項(xiàng)規(guī)章制度的權(quán)威性不足，醫(yī)保基金因?yàn)樯賵?bào)、漏繳而導(dǎo)致基金流失的風(fēng)險(xiǎn)較大，難以保證基金的足額征繳，繼而造成醫(yī)保資金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在醫(yī)療保障的服務(wù)過(guò)程中，服務(wù)者和參保者也會(huì)因?yàn)槿狈?yán)格的法律約束機(jī)制而發(fā)生“道德風(fēng)險(xiǎn)”和“逆向選擇”的問(wèn)題，容易導(dǎo)致醫(yī)保資金籌集不足、醫(yī)療資源浪費(fèi)、管理松懈等問(wèn)題，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 政府投入不足

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生總投入(衛(wèi)生總費(fèi)用)占GDP的比例不到5%[3]，低于發(fā)達(dá)國(guó)家，甚至也低于印度、巴西等發(fā)展中國(guó)家。衛(wèi)生投入缺乏可持續(xù)性制約了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的發(fā)展。[4]醫(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要組成部分，在衛(wèi)生總額投入不足的情況下，有限的資金應(yīng)更多的向農(nóng)村傾斜。同時(shí)如果對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保補(bǔ)助的缺失又容易導(dǎo)致較高的保險(xiǎn)費(fèi)率，影響了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保參合率。

3.3 衛(wèi)生資源配置不合理

現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的二元分治的管理模式也容易引導(dǎo)衛(wèi)生資源的不合理分配，由于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度較高的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和人才涌向了城市，而農(nóng)村和城市的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則因?yàn)獒t(yī)保基金規(guī)模和市場(chǎng)份額較低，基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員明顯不足。[5]不均等的醫(yī)療資源分配導(dǎo)致了資源的低效率利用，同時(shí)也不利于滿足居民特別是農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.4 多部門(mén)負(fù)責(zé)管理，制度間銜接困難

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度分別由社保部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)管理，這種基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)分治，容易造成多頭管理、條塊分割的問(wèn)題。使本來(lái)就有限的醫(yī)保資源得不到整合和利用，不利于制度之間的銜接。即使兩項(xiàng)制度在籌資和補(bǔ)償上逐漸加強(qiáng)銜接，銜接的行政成本也會(huì)很高。同時(shí)，由于居民醫(yī)保和新農(nóng)合是以就業(yè)和戶口性質(zhì)來(lái)確定參保類(lèi)型，而城鎮(zhèn)居民身份的多重性和不確定性造成了許多矛盾，增加了實(shí)際工作的難度。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快，城市和農(nóng)村居民的界限日漸模糊，勞動(dòng)力崗位變換、就業(yè)結(jié)構(gòu)和個(gè)人社會(huì)身份變更頻繁，兩部門(mén)分治的管理體制不利于醫(yī)保關(guān)系銜接，醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移、個(gè)人賬戶和參保年限續(xù)接等問(wèn)題越發(fā)突出。同時(shí)，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度在銜接上既滯后也存在缺陷，居民在生大病后即使參加了保險(xiǎn)，但由于后續(xù)的救助不到位，醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然沉重。

3.5 統(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度基本上都是以市、縣一級(jí)統(tǒng)籌為主，而沒(méi)有上升到更高的統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)分治的二元機(jī)構(gòu)不利于醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次的提升，由于城鄉(xiāng)間較大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，再加上各地發(fā)展差異，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度無(wú)論在籌資補(bǔ)償還是管理監(jiān)督上會(huì)存在較大的不同。由于各縣市的人口結(jié)構(gòu)特征很難滿足醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的大數(shù)法則，不能有效地將盡量多的籌集資金用來(lái)滿足一部分人的疾病治療需求，不利于醫(yī)?；鸢踩涂沙掷m(xù)發(fā)展。

4 韓國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)全民醫(yī)保對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接的啟示

韓國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行的全民醫(yī)保制度也經(jīng)歷了一個(gè)逐步完善的過(guò)程，由于這兩個(gè)國(guó)家和地區(qū)的人文環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式與我國(guó)比較相似，總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段加強(qiáng)醫(yī)保制度的銜接以及實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

4.1 歷史演變

韓國(guó)1961年開(kāi)始推行醫(yī)療保險(xiǎn)法，1977年推行職場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)，到1985年職場(chǎng)醫(yī)保的覆蓋范圍為14.11%，1995年擴(kuò)大為29.93%。從1980年開(kāi)始，韓國(guó)政府在部分地區(qū)開(kāi)展了地區(qū)醫(yī)保試點(diǎn)工作，但是由于政府堅(jiān)持“財(cái)政獨(dú)立”原則，試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)保財(cái)政長(zhǎng)期赤字。民主化浪潮中，農(nóng)民自行發(fā)起了“醫(yī)療保險(xiǎn)改正”的運(yùn)動(dòng)，使得政府在1986年9月宣布將在當(dāng)年實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。1998年10月，個(gè)體勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)基金與公務(wù)員及教師醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并成全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，2000年企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并成全國(guó)健康保險(xiǎn)基金，到2003年，韓國(guó)所有的基金最終合并在一起，實(shí)行一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一管理。1989—2007年，韓國(guó)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，覆蓋率從90.39%上升到98.69%。[6]

我國(guó)臺(tái)灣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施始于1950年的“勞工保險(xiǎn)辦法”，之后陸續(xù)實(shí)施了公務(wù)人員健康保險(xiǎn)、勞工保險(xiǎn)、農(nóng)民健康保險(xiǎn)等13種醫(yī)療保險(xiǎn)。到1994年，占總?cè)丝?8%的人員得到了醫(yī)療保障。1985年實(shí)施的“籌建醫(yī)療網(wǎng)計(jì)劃”使醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了整合，醫(yī)療資源分布更趨合理化，臺(tái)灣整個(gè)醫(yī)療體系逐漸穩(wěn)定并且趨于成熟。到2005年，臺(tái)灣居民健康保險(xiǎn)投保率已經(jīng)達(dá)到99%，實(shí)現(xiàn)了全民健康保險(xiǎn)制度。[6]

4.2 制度設(shè)計(jì)特點(diǎn)

韓國(guó)的醫(yī)保制度在設(shè)計(jì)時(shí)主要具有以下一些特點(diǎn)。首先是政府補(bǔ)助高。政府提供的補(bǔ)貼額度一度達(dá)到醫(yī)保基金總收入的44%。其次是保險(xiǎn)費(fèi)率低。韓國(guó)在醫(yī)保統(tǒng)一之前，費(fèi)率基本都由各保險(xiǎn)單位獨(dú)立確定，一般在3%～6%；醫(yī)保統(tǒng)一以后，繳費(fèi)費(fèi)率統(tǒng)一為3.9%，較低的繳費(fèi)比使得雇主和勞動(dòng)者都比較容易接受，較好地促進(jìn)了保險(xiǎn)覆蓋面的增長(zhǎng)。最后是管理體制比較分散。韓國(guó)的全民醫(yī)保在操作過(guò)程中實(shí)行按照各項(xiàng)醫(yī)保制度分立運(yùn)行的方式，管理方式比較分散。企業(yè)職工、政府公務(wù)員、私立學(xué)校職工、個(gè)體勞動(dòng)者以及家庭醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成了現(xiàn)行韓國(guó)醫(yī)保制度的主體。以企業(yè)保險(xiǎn)為例，在韓國(guó)，3 000人以上的企業(yè)就可組建自己的醫(yī)?；穑@類(lèi)分散的管理體制有利于基金的結(jié)余，一方面提高了雇主的積極性，另一方面也減輕了政府的財(cái)政壓力，從而減少了整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面的阻力。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)強(qiáng)制規(guī)定民眾必須參加全民健康保險(xiǎn)，根據(jù)參保人員的身份特點(diǎn)分為不同的大類(lèi)，同時(shí)根據(jù)民眾經(jīng)濟(jì)能力，劃分不同的健保保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)比例，高收入人群多負(fù)擔(dān)健保保險(xiǎn)費(fèi)，低收入人群少負(fù)擔(dān)或者不負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)等級(jí)劃分從而照顧中低收入人群。雖然民眾投保的組別以及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，但是居民就診時(shí)所享受到的健保醫(yī)療待遇是完全一樣的。

4.3 啟示與借鑒

韓國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的全民醫(yī)保設(shè)計(jì)和實(shí)施可以給我們提供一些經(jīng)驗(yàn)借鑒。首先是經(jīng)濟(jì)發(fā)展保證。韓國(guó)職場(chǎng)保險(xiǎn)在推行之前，由于受制于落后的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，醫(yī)保執(zhí)行比較困難。隨著韓國(guó)經(jīng)濟(jì)改革的推進(jìn)，經(jīng)濟(jì)得到了快速發(fā)展，在職場(chǎng)保險(xiǎn)推行后12年便實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。其次是政府的支持和推動(dòng)?？v觀兩個(gè)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立健全的全過(guò)程，政府起到了關(guān)鍵的作用，政府財(cái)政的補(bǔ)助保證了醫(yī)保資金的總收入。第三是統(tǒng)一的基金管理。臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)?；鸾y(tǒng)一由社會(huì)福利與衛(wèi)生部門(mén)主管，韓國(guó)醫(yī)?；鸸芾磔^為分散，每個(gè)獨(dú)立運(yùn)行的基金規(guī)模小，運(yùn)行成本高，覆蓋的人群極為有限，基金風(fēng)險(xiǎn)較大，造成了基金的浪費(fèi)。同時(shí)分散的基金管理也不利于政府的宏觀管理，這也就給我們以啟示，即在加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接時(shí)管理上也要同時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一，這樣更加有利于整個(gè)制度的發(fā)展及其效果的發(fā)揮。最后，醫(yī)保的統(tǒng)一是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。兩個(gè)地區(qū)的全民醫(yī)保不是一步完成的，而是經(jīng)過(guò)幾十年經(jīng)濟(jì)上和技術(shù)上的積累，最終才有了醫(yī)保制度的全民覆蓋，這也啟示我們?cè)趯?shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接的過(guò)程中要注意逐漸統(tǒng)籌的問(wèn)題，不能過(guò)于冒進(jìn)。

5 實(shí)現(xiàn)我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度銜接的政策建議

5.1 加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的立法保障

完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，國(guó)家加快社會(huì)保障立法是重要的基礎(chǔ)保證。[7]只有通過(guò)法律的形式，確定繳費(fèi)義務(wù)、比例標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、基金使用和監(jiān)管等細(xì)則，同時(shí)明確各責(zé)任主體違反規(guī)定應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，才能從根本上保障城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的有序運(yùn)行和規(guī)范管理，為制度間的銜接提供制度保證。

5.2 加大財(cái)政投入，合理引導(dǎo)衛(wèi)生資源分配

加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度間的銜接，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距，必然會(huì)提高農(nóng)村居民的醫(yī)療支出水平，而在保證農(nóng)民繳費(fèi)不過(guò)快上漲的同時(shí)，國(guó)家財(cái)政也就必然要加大資金的補(bǔ)助力度，補(bǔ)齊實(shí)際需求和現(xiàn)行籌資金額之間的缺口。另外，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接所需的統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等硬件設(shè)施的建設(shè)也需要財(cái)政的重點(diǎn)投入。同時(shí)，加大財(cái)政的投入，特別是對(duì)農(nóng)村地區(qū)的投入有利于提高農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)水平，引導(dǎo)衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動(dòng)，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性。[8]

5.3 逐步統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提高經(jīng)辦能力

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度在籌資、補(bǔ)償、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等方面都有很多的共同點(diǎn)，因而合并兩者的管理機(jī)構(gòu)，繼而實(shí)現(xiàn)兩者的統(tǒng)籌是完全可能的。[9]可以將管理部門(mén)統(tǒng)一，整合現(xiàn)有的管理服務(wù)資源，由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)一管理，這樣可以切實(shí)降低行政運(yùn)行成本，整合專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，避免資源浪費(fèi)。更重要是可以統(tǒng)籌各項(xiàng)醫(yī)?；穑瑢?shí)現(xiàn)基金之間的流動(dòng)與互助，保證醫(yī)保制度的有序銜接。如東亞地區(qū)的韓國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保之后，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)一由社會(huì)福利與衛(wèi)生部主管，提高了行政運(yùn)行的效率。又以江蘇省為例，該省蘇州地區(qū)的常熟、張家港和吳江，無(wú)錫地區(qū)的江陰、宜興等將居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)主管，取得了明顯成效。

5.4 逐步提高統(tǒng)籌層次，保障基金安全

社會(huì)保險(xiǎn)的參保人員規(guī)模越大，基金的規(guī)模和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力也就越強(qiáng)，才能保證醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。應(yīng)該逐漸提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的層次，可以先以省轄市為統(tǒng)籌單位，再逐步過(guò)渡到省級(jí)統(tǒng)籌。[10]統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算服務(wù)平臺(tái)，不斷深化制度間銜接的層次，有利于減少醫(yī)?；鸸芾淼男姓杀?，提高基金使用的效率和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，促進(jìn)各類(lèi)進(jìn)城務(wù)工人員的醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的解決。由于目前實(shí)行的是縣(市、區(qū))統(tǒng)籌，如果加大省對(duì)經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付和調(diào)節(jié)好省對(duì)非財(cái)政轉(zhuǎn)移支付地區(qū)的稅收上交等問(wèn)題，省級(jí)統(tǒng)籌可以逐步實(shí)現(xiàn)。

5.5 設(shè)計(jì)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接

我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平有限，現(xiàn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度又有各自比較成熟的運(yùn)行模式和管理體系，醫(yī)保制度短時(shí)間完全實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)間的統(tǒng)一不客觀也不現(xiàn)實(shí)。如果強(qiáng)行將城鄉(xiāng)的醫(yī)保制度統(tǒng)一，必然也會(huì)給管理、經(jīng)辦等帶來(lái)各種各樣的障礙和困難，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度間的歸并需要一個(gè)探索過(guò)程?，F(xiàn)階段，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合有較多的共同性，可以先將居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度合并，然后通過(guò)設(shè)立其他多層次的、面向所有城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)互動(dòng)的醫(yī)療保障格局。關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的統(tǒng)一問(wèn)題，現(xiàn)階段可以嘗試以下這種方式逐步完成統(tǒng)籌：先不急于將兩種制度完全歸并，可以以縣(市、區(qū))為單位，根據(jù)各個(gè)縣的城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)狀況進(jìn)行不同的制度設(shè)計(jì)，如果城市人口占主要比例，則可將該地區(qū)的農(nóng)村居民全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，同時(shí)，財(cái)政要補(bǔ)齊原來(lái)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之間補(bǔ)償受益的差額。如城鎮(zhèn)居民較少的縣(市、區(qū))，則將城鎮(zhèn)居民全部納入新農(nóng)合，同時(shí)相應(yīng)地提高新農(nóng)合的籌資水平和受益水平。以此，通過(guò)在各個(gè)縣(市、區(qū))的實(shí)踐，形成相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保政策，簡(jiǎn)化運(yùn)行模式，規(guī)范管理和服務(wù)，縮小兩項(xiàng)制度間的差異，逐漸實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度的銜接。當(dāng)然，這中間至于主管部門(mén)的分歧可以先維持衛(wèi)生部門(mén)主管該地區(qū)的新農(nóng)合，社保部門(mén)主管該地區(qū)的居民醫(yī)保，制度銜接后逐步再完成統(tǒng)一經(jīng)辦。從國(guó)際上許多國(guó)家實(shí)行醫(yī)保制度的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)來(lái)看，約有70%的國(guó)家由管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部門(mén)統(tǒng)管醫(yī)保保險(xiǎn)，這樣“一手托兩家”的模式既有利于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，也有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。[11]根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度歸并后，由管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部門(mén)(在我國(guó)具體為衛(wèi)生部門(mén))管理醫(yī)療保險(xiǎn)，這也不失為一個(gè)有效的辦法。

另一方面，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的多樣性要求醫(yī)保要根據(jù)社會(huì)群體的不同收入水平和醫(yī)療服務(wù)需求差異，設(shè)計(jì)出多層次的保險(xiǎn)險(xiǎn)種為參保人自由選擇。即制度框架必須統(tǒng)一，而制度的形式可以多樣化。[12]可以將城鄉(xiāng)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)為一種醫(yī)保，面向所有城鄉(xiāng)居民，同時(shí)按照商業(yè)保險(xiǎn)的“多投多保，少投少?！钡脑瓌t，在同一醫(yī)保制度下依據(jù)不同的籌資水平從高到低設(shè)計(jì)出補(bǔ)償比不同的多層次保險(xiǎn)，可以將現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)為多層次醫(yī)保制度中的兩個(gè)層次，面向所有城鄉(xiāng)居民，適當(dāng)區(qū)分開(kāi)籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平，居民可以自由選擇。另外，政府要加強(qiáng)對(duì)其中弱勢(shì)群體的補(bǔ)助，使其能夠至少享受到該類(lèi)醫(yī)保制度中最低層次的保障，體現(xiàn)醫(yī)保制度的公益性。這樣，既可以保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性，也打破了現(xiàn)行醫(yī)保制度間的身份障礙，有利于參保人員的流動(dòng)和基金異地結(jié)算，節(jié)省行政管理的成本，提高醫(yī)?；疬\(yùn)行的效率。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)城市化進(jìn)程不斷加快，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度銜接的最終目標(biāo)也是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化，即“籌資水平城鄉(xiāng)一致，參保補(bǔ)助城鄉(xiāng)統(tǒng)一，保險(xiǎn)待遇城鄉(xiāng)均等”，這是一個(gè)長(zhǎng)期的循序漸進(jìn)的過(guò)程。實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！笔俏覈?guó)醫(yī)療保障制度的目標(biāo)，但要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，還任重道遠(yuǎn)?，F(xiàn)階段加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度間的銜接，就是要不斷提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，完成醫(yī)保制度在經(jīng)辦和管理上的統(tǒng)一，堅(jiān)持完善醫(yī)療救助體系，通過(guò)設(shè)計(jì)多層次的醫(yī)保制度來(lái)逐漸實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度由二元結(jié)構(gòu)向一元結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。

參 考 文 獻(xiàn)

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