價(jià)值取向與政治博弈:美國醫(yī)改政策回眸

劉麗杭

中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長沙 410083

由于美國政府公共權(quán)力分散，其衛(wèi)生服務(wù)體系也是一個(gè)結(jié)構(gòu)松散并一直處在改革與完善之中的系統(tǒng)，不僅公立和私立機(jī)構(gòu)共同參與衛(wèi)生服務(wù)的提供，而且其衛(wèi)生籌資也體現(xiàn)出分散性。醫(yī)療保障體系主要由政府辦的社會醫(yī)療保障計(jì)劃——貧困者醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)和老人、殘疾人的醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)，雇主型醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，以及個(gè)人投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃三大部分組成，除老人、殘疾人的由聯(lián)邦政府主持外，其余醫(yī)療保障計(jì)劃均為私有計(jì)劃，分別由雇主和個(gè)人自由選擇、各自負(fù)責(zé)。[1-2]由于沒有統(tǒng)一的國家衛(wèi)生服務(wù)制度，聯(lián)邦、州和地方政府在衛(wèi)生政策的制定過程中都發(fā)揮一定的作用；而且，各級政府的每個(gè)分支機(jī)構(gòu)都可能對衛(wèi)生政策產(chǎn)生影響。這一特征及其利弊與美國發(fā)展歷史、社會環(huán)境及體制有著密切的關(guān)系。

民主黨信奉自由主義，經(jīng)濟(jì)上主張國家干預(yù)；共和黨信奉保守主義，經(jīng)濟(jì)上主張放任自由，這兩個(gè)概念的內(nèi)涵在不同的歷史時(shí)期是有變化的。自上世紀(jì)30年代的經(jīng)濟(jì)大危機(jī)以來，美國衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障體制的改革就開始成為了美國社會長盛不衰的熱門話題，它既有羅斯福、杜魯門、肯尼迪、約翰遜等民主黨政府不斷擴(kuò)大社會醫(yī)療保障積累的問題，又有艾森豪威爾、尼克松、福特、里根、布什共和黨政府收縮社會醫(yī)療保障政策帶來的新問題。幾乎每屆總統(tǒng)都曾嘗試其改革。但是，從美國歷史上影響比較大的6次醫(yī)改浪潮來看，每次都因重重阻力無功而返。[3-4]目前，金融危機(jī)已經(jīng)使美國的經(jīng)濟(jì)陷入衰退的泥潭，財(cái)政收入不斷下降、需要醫(yī)療救助的人群增加，高企的醫(yī)保費(fèi)用削弱了企業(yè)的競爭力，同時(shí)人口的老年化、預(yù)期壽命的提高與疾病譜的變化，又進(jìn)一步推動了居民衛(wèi)生保健服務(wù)需求的增長。

1 價(jià)值選擇：沖突與契合

回顧美國的醫(yī)改進(jìn)程，民主黨基于平等自由主義和倫理觀，奉行“大政府，小社會”的改革原則，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)和建立全民醫(yī)療保障制度；而基于自由主義和主觀功利主義倫理觀的共和黨, 奉行“小政府、大社會”的改革原則，強(qiáng)調(diào)采取市場機(jī)制和自由選擇來完善衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障體系。兩大政黨在交替執(zhí)政過程中，圍繞著居民健康權(quán)利、政府與市場的作用等問題展開了長期的政治博弈，導(dǎo)致了醫(yī)改政策的漸進(jìn)性與不完整性。

1.1 健康與衛(wèi)生保健權(quán)利

民主黨將享有衛(wèi)生保健服務(wù)納入基本人權(quán)的范疇，并認(rèn)為享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)是人們最基本的生存條件，而其他西方發(fā)達(dá)國家已基本實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健服務(wù)的權(quán)利，因此，美國政府有責(zé)任為每個(gè)公民提供基本的衛(wèi)生保健服務(wù)或承擔(dān)其醫(yī)療保障責(zé)任，使他們免除生病的憂慮和恐懼；每個(gè)公民不僅有權(quán)獲得醫(yī)療保障，而且也有權(quán)享受到與別人相同的衛(wèi)生保健服務(wù)，不能因?yàn)槭杖攵喙?、地位高低而接受不同的衛(wèi)生保健服務(wù)。[1-2,5]

共和黨則認(rèn)為，美國的憲法把言論、結(jié)社和信仰自由定為天賦人權(quán)，但絕沒有把對經(jīng)濟(jì)的公共分配定為公民的基本權(quán)利，就像食、衣、住不可能分配使用一樣，衛(wèi)生保健服務(wù)也不能視為一種天賦權(quán)利。如果每個(gè)公民都享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)或醫(yī)療保障將大大增加政府負(fù)擔(dān)，而且這種分配社會經(jīng)濟(jì)利益的方式是不公平的。[3-4,6]因此，提供衛(wèi)生保健服務(wù)并不是政府的責(zé)任，政府只需在一些特定的領(lǐng)域行使其職責(zé)，構(gòu)建社會安全網(wǎng)，包括老人、貧困者的救助等。

基于上述不同的價(jià)值取向，民主黨提倡應(yīng)該向西歐發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)，建立一個(gè)統(tǒng)一的國家衛(wèi)生服務(wù)制度，認(rèn)為雖然全民醫(yī)保制度下衛(wèi)生總費(fèi)用不會太低，但相對目前巨額的衛(wèi)生總費(fèi)用來說，仍會有較大的節(jié)約空間。而共和黨則認(rèn)為，建立國家衛(wèi)生服務(wù)制度將帶來不堪忍受的嚴(yán)重后果：要擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，就意味著每個(gè)公民所接受的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量將下降，要改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就意味著要繼續(xù)增加投入。因此，缺乏競爭的國家衛(wèi)生服務(wù)制度將會是官僚的、惡質(zhì)的、拖沓的，將導(dǎo)致醫(yī)院診室人滿為患，醫(yī)患關(guān)系緊張，以及缺乏動力去改善衛(wèi)生服務(wù)績效與質(zhì)量等。[3-4,6]

1.2 政府與市場的作用

在如何滿足居民衛(wèi)生保健服務(wù)需求的問題上，美國歷屆政府一直面臨著兩種選擇：在衛(wèi)生保健服務(wù)領(lǐng)域的權(quán)利是應(yīng)該歸于個(gè)人還是政府，是實(shí)施市場競爭還是要政府主導(dǎo)。[3-4,6]民主黨政府強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障是公共政策的一個(gè)特殊領(lǐng)域，政府應(yīng)當(dāng)建立社會保障與救助機(jī)制，因此要維持或擴(kuò)大政府在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的影響，適當(dāng)限制患者選擇的自由，以追求公平和更好的健康狀況。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)市場具有信息不對稱的特點(diǎn)，單個(gè)患者是孤立無組織的，很難對有組織的醫(yī)院和保險(xiǎn)公司產(chǎn)生影響，所以在醫(yī)療服務(wù)市場不可能存在一般意義上的自由選擇與競爭，過度的市場化會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的逐利性目標(biāo)被過度強(qiáng)調(diào)，使市場處于一種破碎和無序競爭的狀態(tài)。

共和黨政府則認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)事關(guān)人的生死，這也正是減少政府對醫(yī)療服務(wù)供給進(jìn)行干預(yù)的最重要理由。政府對醫(yī)療服務(wù)市場的干預(yù)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了保護(hù)病人所需，政府直接為1/4的美國人支付醫(yī)療費(fèi)用，這幾乎是年度衛(wèi)生總費(fèi)用的一半，美國比那些已經(jīng)建立了國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家更社會主義化。同時(shí)，國家衛(wèi)生服務(wù)制度不利于市場機(jī)制發(fā)揮作用，不利于費(fèi)用控制和供方的競爭，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本不斷攀升，貧困人群更難獲得醫(yī)療保健服務(wù)。由于缺乏競爭機(jī)制，不僅延緩了衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，也阻礙了新技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展。

目前，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在競爭扭曲的情況，如醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)提供者不是為了患者而競爭，而是為了能與政府簽訂購買合同而競爭，醫(yī)療服務(wù)市場還處于一種不完全競爭的狀態(tài)。所以共和黨政府明確提出：消除政府的管制，引入競爭機(jī)制，醫(yī)患雙方共同進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，鼓勵患者更加理性地選擇醫(yī)療保健服務(wù)，減少政府為限制醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)院之間和各州之間醫(yī)療服務(wù)競爭所設(shè)置的障礙，將政府補(bǔ)貼直接撥給居民，政府只為貧困者提供醫(yī)療救助，并減少可能提高醫(yī)療保險(xiǎn)成本的法規(guī)等。將新技術(shù)、新設(shè)備的研發(fā)成本計(jì)入生產(chǎn)成本，將醫(yī)療服務(wù)行為與經(jīng)濟(jì)利益、處罰機(jī)制和誠信制度有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與質(zhì)量的改善，促進(jìn)競爭、簡化程序、降低醫(yī)療費(fèi)用。[5-6]

金融危機(jī)的出現(xiàn)、美國衛(wèi)生總費(fèi)用的連年猛漲、老齡化的日趨嚴(yán)重使以政府主導(dǎo)為核心的民主黨和以市場競爭為核心的保守黨受到了一致的壓力，這促使他們在為美國公民提供可及的、高質(zhì)量的和能夠承受得起的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，以及控制急劇上漲的醫(yī)療費(fèi)用等方面逐步形成了相同的看法。[5,7]不同的價(jià)值取向在醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利、公平、可及、高效的目標(biāo)上開始得以契合。具體表現(xiàn)在醫(yī)改政策與具體措施上呈現(xiàn)出多樣性，開始打破傳統(tǒng)的左派、右派的分界線，這可能也是參與決策各方利益群體的價(jià)值博弈與現(xiàn)實(shí)妥協(xié)的一種自然回歸。

2 政策抉擇：博弈與整合

隨著執(zhí)政黨的交替輪換，以及在公共政策上漫長的政治博弈，美國醫(yī)改也由初始的涇渭分明、針鋒相對，到參與決定的各方利益群體的妥協(xié)與折中，逐步形成了介于市場競爭與政府主導(dǎo)之間的一種中間道路和策略，既強(qiáng)調(diào)政府作用，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，又強(qiáng)調(diào)基于市場機(jī)制來提高醫(yī)保覆蓋率，以及改善醫(yī)療服務(wù)績效的平衡策略，體現(xiàn)出在決策上超越意見分歧、模糊價(jià)值沖突，逐步整合政策目標(biāo)與措施的特點(diǎn)與過程。

2.1 基于政府主導(dǎo)的醫(yī)改政策

2.1.1 杜魯門和約翰遜：擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面

在美國，如何擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面是上世紀(jì)70年代及以前的改革主題，而且，也是歷屆政府所推出的醫(yī)改方案必須回答的問題。[2,7]

20世紀(jì)30年代經(jīng)濟(jì)大蕭條期間，羅斯?？偨y(tǒng)通過立法方式，逐步建立“安全網(wǎng)”式的社會保險(xiǎn)和社會福利體系。在《社會保障法》中強(qiáng)調(diào)美國公民有權(quán)利獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，規(guī)定聯(lián)邦政府要通過轉(zhuǎn)移支付方式，建設(shè)公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，為貧病的母親、兒童和殘疾人提供醫(yī)療救助，這標(biāo)志著聯(lián)邦政府開始承擔(dān)其在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的社會責(zé)任。[3,8-9]

1945—1953年，杜魯門總統(tǒng)極力推崇“建立國家衛(wèi)生服務(wù)制度”的改革方案，旨在讓每個(gè)美國公民都享有醫(yī)療保障。但是，由于利益集團(tuán)的堅(jiān)決反對，民主黨政府也不得不改變其策略，不再提倡建立普及性的全民醫(yī)保制度，而是提出僅為社會保障基金的參加者提供醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)劃，即為那些社會經(jīng)濟(jì)地位較低的老年人和貧困者提供醫(yī)療保障。這一漸進(jìn)式的改革策略卓有成效，為上世紀(jì)60年代中期擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋范圍奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1965年，約翰遜總統(tǒng)應(yīng)政府和社會要求“通過國家的引導(dǎo)來糾正不公”的呼聲，提出了“向貧困開戰(zhàn)”的宏偉計(jì)劃。作為其中兩個(gè)重要內(nèi)容，Medicare和Medicaid同時(shí)出臺，這不僅極大地減輕了老年人和貧困者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也擴(kuò)大了醫(yī)療保障的覆蓋范圍，到上世紀(jì)70年代，美國醫(yī)改在擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面方面成績斐然。但是，這也引起了關(guān)于政府在提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的角色及應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的大辯論，其焦點(diǎn)仍然圍繞著“聯(lián)邦政府是否應(yīng)該承擔(dān)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任與義務(wù)、是否可以通過市場競爭的方式來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)”中心議題。

2.1.2 尼克松和卡特：控制醫(yī)療費(fèi)用的增長

進(jìn)入上世紀(jì)70年代后，隨著美國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入滯脹階段，財(cái)政赤字增加，醫(yī)療開支龐大，政府醫(yī)改的主要目標(biāo)開始從擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面轉(zhuǎn)向控制醫(yī)療費(fèi)用的增長等方面。[8-9]

1972年，聯(lián)邦政府通過法令，建立了“職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查組織”，專門負(fù)責(zé)審查醫(yī)院在為參保患者提供服務(wù)時(shí)，是否存在浪費(fèi)和誘導(dǎo)行為，一旦發(fā)現(xiàn)某種不良行為，醫(yī)院就將得不到補(bǔ)償，但這一措施收效甚微。同一時(shí)期，美國各地開始出現(xiàn) “健康維持組織”(Health Maintenance Organization, HMO)，并逐步得到發(fā)展。HMO中，醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有機(jī)地結(jié)合在一起，醫(yī)生的收入以固定薪酬工資形式支付，而參保者每月只需交納一定的保險(xiǎn)金，看病時(shí)則不須再付費(fèi)用，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的總額包干，在控制醫(yī)療費(fèi)用方面則取得了一定的效果。1973年，尼克松總統(tǒng)簽署了《健康維持組織法》，將健康維持組織作為“國家發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”，提出在經(jīng)濟(jì)上給予支持，與醫(yī)療保險(xiǎn)組織處于同等地位，并確保公民自行選擇參加傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)還是HMO的權(quán)利。[3,8]其后的幾任政府也都推動了HMO的發(fā)展，每年增加在10%以上。除HMO外，還出現(xiàn)了優(yōu)先提供者組織(Preferred Provider Organizations，PPOs)，它在控制費(fèi)用上具有與HMO相似的效果，而在組織結(jié)構(gòu)上則較HMO更加靈活，兼有提供者和支付者為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式。但是，作為一種新的運(yùn)行模式也面臨很多挑戰(zhàn)，如醫(yī)生不喜歡這種團(tuán)隊(duì)式的工作方法和薪酬支付形式，患者也期望有更多的選擇和良好的醫(yī)患關(guān)系；HMO控制醫(yī)療費(fèi)用的幅度也不像預(yù)期的那么好，一些管理不善的HMO反而增加了管理成本，也導(dǎo)致這一模式的發(fā)展受到了一定的限制。[10]

到上世紀(jì)70年代，盡管迫于競選壓力，尼克松、福特、卡特三位總統(tǒng)都曾表示支持建立全民醫(yī)保制度，但是，均沒有得以實(shí)施，快速增長的醫(yī)療費(fèi)用也迫使卡特總統(tǒng)不得不改變民主黨一貫強(qiáng)調(diào)社會公平的傳統(tǒng)，開始注重控制醫(yī)療費(fèi)用的改革方案。

2.2 基于市場競爭的醫(yī)改政策

到上世紀(jì)70年代，由于Medicare和Medicaid導(dǎo)致醫(yī)療資源過度消費(fèi)，共和黨政府堅(jiān)持認(rèn)為，如果要控制醫(yī)療費(fèi)用就必須盡量減少聯(lián)邦政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的干預(yù)，讓市場自行調(diào)節(jié)。[3]

2.2.1 里根：支付方式改革

1981年，共和黨里根開始執(zhí)政，大刀闊斧地削減了政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的公共支出，逐步凍結(jié)了對HMO的資助，減少對Medicare和Medicaid的資助，關(guān)閉一些公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。開始實(shí)施“新聯(lián)邦主義”計(jì)劃，將權(quán)力和責(zé)任同時(shí)下放給州和地方政府，由于州政府的強(qiáng)烈反對，這個(gè)計(jì)劃未能實(shí)施。這一時(shí)期醫(yī)改的最大亮點(diǎn)是，聯(lián)邦政府根據(jù)1982年《赤字削減法》(Deficit Reduction Act of 1982)的授權(quán)，針對Medicare和Medicaid開始實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組的定額預(yù)付制(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRGs-PPS)，即根據(jù)國際疾病分類方法，將住院患者按診斷分成470個(gè)DRGs，根據(jù)臨床實(shí)踐對每個(gè)DRGs進(jìn)行定價(jià)，在全國范圍內(nèi)的不同地區(qū)之間也作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，患者在全部診療過程中一次性向醫(yī)院支付對應(yīng)的費(fèi)用。醫(yī)院提供高于常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)將造成虧損，所以這一措施促使醫(yī)院控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高服務(wù)效率并保證服務(wù)質(zhì)量，對控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲產(chǎn)生了明顯的效果，醫(yī)院的床位利用率由19世紀(jì)80年代初的75%下降到1985年底的62%，也成為美國醫(yī)改進(jìn)程中具有深刻影響的一次改革。[10-11]

2.2.2 布什：醫(yī)師薪酬制度改革

在布什總統(tǒng)上臺后的連續(xù)執(zhí)政中，其醫(yī)改政策仍然繼續(xù)堅(jiān)持市場競爭的改革策略。1991年，美國醫(yī)療保健財(cái)務(wù)管理局提出了一個(gè)注重醫(yī)師薪酬制度的改革方案，即以資源利用為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，(Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS)作為醫(yī)生薪酬的支付方式，并計(jì)算出各項(xiàng)服務(wù)的醫(yī)生報(bào)酬表，但由于設(shè)計(jì)不周和醫(yī)師協(xié)會的反對而被國會擱置。[10]

2.3 基于政府與市場平衡的醫(yī)改政策

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，隨著美國社會保障制度危機(jī)的出現(xiàn)，導(dǎo)致沒有醫(yī)療保障覆蓋的人數(shù)大量增加，反過來又造成了人們對政府醫(yī)改政策的信任危機(jī)，這也進(jìn)一步加劇了兩大政黨在醫(yī)改政策中的政治博弈。兩黨的醫(yī)改政策始終在政府與市場的平衡木上左右搖擺。

2.3.1 克林頓：“有管理的競爭”

1992年，民主黨總統(tǒng)克林頓打著變革美國社會保障政策的旗幟入主白宮，并明確表示要進(jìn)一步改革美國的衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療保障體系。1993年9月，克林頓政府公布了一個(gè)體系龐大、設(shè)計(jì)精細(xì)的醫(yī)改方案，開始對具有嚴(yán)重缺陷的衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障體系實(shí)施系統(tǒng)改革，其涉及面之廣、沖擊力之強(qiáng)，超過了以往所有的改革。方案目的是要建立一個(gè)覆蓋全民、收費(fèi)合理、有多種選擇而又高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障體系，方案一出臺便引起了全國性的大討論。

社會辯論與兩大政黨政治博弈的白熱化，使克林頓政府的醫(yī)改方案采取了一種折中的方式，在吸收兩大政黨的許多建議之后，將兩大政黨的改革目標(biāo)融于一體，即在擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面的同時(shí)又強(qiáng)調(diào)控制衛(wèi)生費(fèi)用；既要重建衛(wèi)生服務(wù)的組織體系、擴(kuò)大政府的監(jiān)管權(quán)力，又要鼓勵競爭、發(fā)揮市場機(jī)制的作用。所以，該改革方案被稱為“有管理的競爭”(Managed competition)。與以前各政黨的醫(yī)改方案特點(diǎn)不同，克林頓政府的醫(yī)改方案盡力保持一種平衡的中間狀態(tài)。不過，由于克林頓出自民主黨，他的改革意向不免會偏向民主黨。[6,12]

基于克林頓政府的中間方案，共和黨人和一些民主黨人又分別提出了各自的修正方案。這些修正方案在國會兩院逐步贏得了越來越多議員的支持，也體現(xiàn)出某種最終方案的端倪，主要內(nèi)容包括：(1)到1998年基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，而修改方案則建議把覆蓋面從現(xiàn)在的85%增加到95%；(2)計(jì)劃組建健康聯(lián)盟。要求盡可能多的個(gè)人、醫(yī)院和醫(yī)生加入或依附于這一組織，而修改方案則說明，加入這一組織將大大減少居民個(gè)人在選擇醫(yī)生和醫(yī)院的自由，加入與否應(yīng)是自愿的；(3)強(qiáng)迫雇主為雇員負(fù)擔(dān)至少80%的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，修改方案則刪除了這一強(qiáng)制措施，并要求給小企業(yè)主更優(yōu)惠的資助；(4)計(jì)劃削減對Medicare和Medicaid的資助規(guī)模，以及大幅度提高香煙稅，修改方案則反對這種削減和增稅幅度。從以上修正的改革建議來看，在以政府主導(dǎo)及管制和市場競爭為兩端的天平上，修正方案稍偏向了市場競爭一端。[11]把自由看得比生命還重要的社會價(jià)值觀念已深深地影響到了醫(yī)改政策的取向，克林頓政府的醫(yī)改方案并沒有在國會通過。

由于克林頓總統(tǒng)醫(yī)改方案的失敗，美國的醫(yī)改政策開始從理想主義轉(zhuǎn)向漸進(jìn)主義。1997年，克林頓在總統(tǒng)任期內(nèi)所通過的“平衡預(yù)算法”(the Balanced Budget Act)法案，這不同于20世紀(jì)30年代以前自由放任的保守的平衡預(yù)算政策，也不同于里根總統(tǒng)通過降低最高邊際稅率的減稅政策來實(shí)現(xiàn)預(yù)算平衡的供給性政策，而是一種增稅與減支并舉的國家干預(yù)型的平衡預(yù)算政策，其中增稅是以提高最高邊際稅率的方式進(jìn)行，增加富人的稅收；減支的同時(shí)對支出進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，注重未來投資、對高科技投資、促進(jìn)民間小企業(yè)發(fā)展以創(chuàng)造更多的就業(yè)機(jī)會。通過收入再分配實(shí)現(xiàn)結(jié)果公平，避免貧富差距的進(jìn)一步擴(kuò)大。這些措施不僅是Medicare自建立以來最大幅度的改革，而且也促進(jìn)了聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(State Children’s Health Insurance Plan，SCHIP)的產(chǎn)生。同時(shí)，克林頓總統(tǒng)在任期內(nèi)也啟動了一項(xiàng)“健康公民2000”(Healthy People 2000)的國家健康發(fā)展戰(zhàn)略。[11]

2.3.2 小布什：個(gè)人醫(yī)療儲蓄賬戶

2000年，共和黨小布什政府執(zhí)政，新自由主義思想重新奪回在醫(yī)改方面的主導(dǎo)地位。小布什主張將社會福利民營化，為人們提供多元化的選擇，將美國社會保障私有化的改革推向了一個(gè)實(shí)質(zhì)性的實(shí)施階段，并將其作為優(yōu)先領(lǐng)域來對待。經(jīng)過兩大政黨在國會的激烈博弈，小布什總統(tǒng)于2003年12月簽署了一項(xiàng)將政府作用與市場機(jī)制有機(jī)融為一體的法律——《醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》(The Medicare Modernization Act)，即通過對全體公民征稅的方式向老年人和殘疾人提供較多的處方藥，這也代表著40年來政府對衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域干預(yù)度最大的一次擴(kuò)張。[13-14]盡管這一措施減少了選擇和競爭，但個(gè)人醫(yī)療儲蓄賬戶(Health Savings Accounts，HSA)將工薪稅(Payroll tax)的一部分轉(zhuǎn)移到個(gè)人醫(yī)療儲蓄賬戶上，以解決因“嬰兒潮”一代進(jìn)入退休而帶來的老年退休金迅速增長的問題，在另一個(gè)方面加強(qiáng)了市場機(jī)制的力量。[15-16]它的建立是美國醫(yī)改政策的一個(gè)里程碑，使政府的醫(yī)改政策向其所要遵循的首要原則回歸，即個(gè)人應(yīng)該擁有衛(wèi)生保健自主決策的權(quán)利，并提出消費(fèi)者的選擇和競爭原則可以適用于與衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的所有領(lǐng)域，國會不得制定任何鼓勵或阻礙特定醫(yī)療措施或醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方式的法律，個(gè)人簽訂醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利不得受到侵犯。它的主要目的是擴(kuò)大病人的選擇范圍、確保病人的選擇權(quán)以及為未來的衛(wèi)生保健需要進(jìn)行儲蓄的權(quán)利；同時(shí)，它改變了原來醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償扭曲的激勵機(jī)制，即根據(jù)工作效果而不是工作量來給予提供者補(bǔ)償，鼓勵提供者為爭取病人而展開競爭，而不是爭搶政府的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和網(wǎng)絡(luò)。促進(jìn)供需雙方關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的效果與績效，以及衛(wèi)生服務(wù)模式的創(chuàng)新。[14,16]

盡管個(gè)人醫(yī)療儲蓄賬戶是自1965年美國Medicare和Medicaid實(shí)施以來最重要的一次改革，也是充分體現(xiàn)共和黨在醫(yī)改政策價(jià)值取向方面的一個(gè)顯著標(biāo)志，但是，其目的不是為了將醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)展到全民，而是為了給老年人群提供更方便可及的醫(yī)療服務(wù)，在推進(jìn)全民醫(yī)保方面比克林頓政府時(shí)期反而有所后退，這也導(dǎo)致了美國社會的普遍不滿。[7]

2.3.3 奧巴馬：全方位的醫(yī)改策略

奧巴馬在競選時(shí)就明確提出要借鑒加拿大的衛(wèi)生保健服務(wù)模式，將醫(yī)療保障覆蓋所有美國公民。奧巴馬不愿陷入前任克林頓總統(tǒng)醫(yī)改方案失敗的旋渦，實(shí)施了徹底的、激進(jìn)的“全民醫(yī)?！备母铩＞湍壳扒闆r看，無論是民主黨還是共和黨，醫(yī)療服務(wù)的提供方、保險(xiǎn)方還是參與方在削減衛(wèi)生保健支出上都達(dá)成了明確共識。[7,17]

奧巴馬醫(yī)改法案長達(dá)1 000多頁，內(nèi)容極為繁雜。不過復(fù)雜的醫(yī)療體系設(shè)計(jì)，最終保障的是“病者有其醫(yī)、降低醫(yī)保成本”這兩個(gè)核心目標(biāo)，其基本點(diǎn)歸納為以下幾個(gè)方面：(1)全民醫(yī)保，不減少財(cái)政衛(wèi)生支出。通過建立統(tǒng)一的政府籌資機(jī)制——提高富人(年薪25萬以上)的稅率以支付醫(yī)保費(fèi)用，讓原本無法獲得醫(yī)療服務(wù)的居民享有醫(yī)療保障，通過統(tǒng)一的支付機(jī)制來實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；逐步廢除目前以雇員為基礎(chǔ)的醫(yī)保制度，取而代之的是依靠政府執(zhí)行的一攬子計(jì)劃，以有效控制成本；(2)政府主導(dǎo)的、有管理的競爭模式。由政府指定醫(yī)療服務(wù)的范圍與參保的費(fèi)用，在同一地方提供多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃供居民選擇，通過居民自由選擇和醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的競爭來改善管理績效和提高服務(wù)質(zhì)量，降低成本；(3)政府給雇主(公司)的巨額醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)償，并建立一個(gè)“再保險(xiǎn)”計(jì)劃，將公共保險(xiǎn)計(jì)劃越做越大，把私營的保險(xiǎn)計(jì)劃逐步排擠出市場，最終走向加拿大式的全民保險(xiǎn)體制；(4)加強(qiáng)預(yù)防保健。針對疾病譜的變化和傳染性疾病的挑戰(zhàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病普查和計(jì)劃免疫工作，以及慢性病管理等預(yù)防保健和健康促進(jìn)措施，完善預(yù)防保健服務(wù)與信息技術(shù)；(5)放行“再進(jìn)口”藥，即由美國研發(fā)后從國外進(jìn)口的藥物?！霸龠M(jìn)口”藥的價(jià)格低于美國本土的藥物價(jià)格，準(zhǔn)許放行“再進(jìn)口”藥，從法律上保障了這種不同價(jià)格的平行市場互不影響；(6)建立聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥企業(yè)價(jià)格談判機(jī)制；(7)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的監(jiān)管，建立聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管委員會。主要監(jiān)管醫(yī)藥技術(shù)的適用范圍和辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)，并對醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量及水平、醫(yī)療服務(wù)效果及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行評審。[18-19]另外，奧巴馬總統(tǒng)又邀請由保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生、制藥商和工會組成的六大團(tuán)體——美國醫(yī)學(xué)會、美國健康保險(xiǎn)計(jì)劃、美國醫(yī)院協(xié)會、服務(wù)業(yè)雇員國際工會和美國藥品研究與制造商協(xié)會等，一同商討節(jié)省醫(yī)療成本的方法。

客觀地說，如果按照奧巴馬政府所描述的目標(biāo)，為全體公民建立一個(gè)所有人可以支付的、可以得到良好服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)與保障體系，需要強(qiáng)大的政府財(cái)政支持。美國社會信奉個(gè)人主義價(jià)值觀，對政府無限制膨脹的做法非常敏感。前幾任總統(tǒng)的改革議案之所以失敗都有一個(gè)共同的原因，即所有的改革方案都要求大幅度增加稅收，但迄今為止，大多數(shù)美國公民似乎并不愿意將納稅的錢大量用于為沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民購買保險(xiǎn)。[6,12]然而，隨著金融危機(jī)加劇，經(jīng)濟(jì)形勢惡化，很多美國人認(rèn)為此次金融危機(jī)必須徹底改革醫(yī)療保健服務(wù)體系，而且擺脫金融危機(jī)也必須依靠衛(wèi)生保健服務(wù)與醫(yī)療保障體系的改革，奧巴馬和許多政客從美國的危機(jī)中發(fā)現(xiàn)了極好的政治機(jī)會。美國各界在醫(yī)改的許多主要問題上已經(jīng)達(dá)成了大致統(tǒng)一的意見，如擴(kuò)大對低收入人群醫(yī)療保障的政府補(bǔ)助，鼓勵競爭，保險(xiǎn)公司必須接受患者投保，信息化建設(shè)，鼓勵拓展預(yù)防保健服務(wù)等。由于民主黨已經(jīng)控制了參眾兩院，很多事情將不會遇到太多的阻力。為此，奧巴馬政府開始在徹底改革上加注。[14,19]

盡管新的醫(yī)改方案已經(jīng)通過，但兩黨的政治博弈仍在進(jìn)行，民主黨人聲稱醫(yī)改法案的通過將長遠(yuǎn)地保證自己的政治優(yōu)勢，而共和黨則發(fā)誓要讓對方在11月份的中期選舉里付出沉重的代價(jià)；自由派認(rèn)為美國經(jīng)濟(jì)將因此而走向中興，而保守派則擔(dān)心這會將美國的資本主義推向末路。因此，美國醫(yī)改的前景并不樂觀，很難取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展?；诿绹?00 多年來醫(yī)改的艱辛歷程、多元利益的博弈、兩黨理念的分歧、繁雜的憲政程序、財(cái)政預(yù)算的限制、現(xiàn)在金融危機(jī)的不利形勢及共和黨的政治阻力，奧巴馬醫(yī)改方案的變革力度會受到影響，甚至有可能夭折。[20]

綜上所述，在美國兩黨醫(yī)改政策方面的博弈過程中，任何一屆政府都可以抓住重要的機(jī)會，通過努力同國會議員達(dá)成某種妥協(xié)來調(diào)整相關(guān)的衛(wèi)生政策。但是，只有當(dāng)政治機(jī)遇、政治技巧和不懈的努力三者同時(shí)具備時(shí)，才能在衛(wèi)生政策上取得劃時(shí)代的改變。這不僅是一個(gè)牽涉到私營機(jī)構(gòu)和公共機(jī)構(gòu)的復(fù)雜過程，也反映出各級政府同私營機(jī)構(gòu)之間、政策制定與實(shí)施之間的關(guān)系及聯(lián)邦體制內(nèi)部權(quán)力和責(zé)任的分配等問題。

3 啟示

3.1 價(jià)值取向奠定了醫(yī)改政策的基本點(diǎn)

醫(yī)改的價(jià)值博弈體現(xiàn)著各黨派、利益集團(tuán)之間在健康與衛(wèi)生保健服務(wù)這一基本人權(quán)問題上相互依存、沖突和契合的關(guān)系，形成一種超越意識形態(tài)與政黨紛爭的普適價(jià)值觀。突破意識形態(tài)和政治制度根本對立的思維范式，尊重衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)在價(jià)值，建立權(quán)利與責(zé)任、公平與效率和諧發(fā)展的普適價(jià)值觀，在東西方兩個(gè)制度體系中尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)普適價(jià)值與利益關(guān)系的“雙贏博弈”，應(yīng)該是我國醫(yī)改政策設(shè)計(jì)的主導(dǎo)價(jià)值取向。

3.2 世界上沒有一勞永逸的衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障體制

美國醫(yī)改的政治博弈遠(yuǎn)沒有結(jié)束，事實(shí)上，這也是一個(gè)世界性的難題，即如何建立一個(gè)更為科學(xué)的衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障體系，全面而合理地滿足國民健康需求，體現(xiàn)公平、可及和高效原則，使衛(wèi)生保健支出在政府、社會、個(gè)人的可承受范圍之內(nèi)。隨著社會發(fā)展、年齡結(jié)構(gòu)以及疾病譜的變化，每個(gè)國家都會不斷面臨衛(wèi)生保健服務(wù)與醫(yī)療保障等方面的挑戰(zhàn)與問題，中國也不例外，改革是永恒的主題。

3.3 醫(yī)療改革不僅是經(jīng)濟(jì)問題，也是政治問題

改革既是對原有體制的否定，同時(shí)也隱含著社會階層利益格局的重大調(diào)整。美國只有在政治機(jī)遇、政治技巧和不懈的努力三者同時(shí)具備時(shí)，才能在衛(wèi)生政策上取得有作為的改變。我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域從舊體制向新模式轉(zhuǎn)型，利益集團(tuán)不僅已經(jīng)產(chǎn)生，而且基本上控制和影響著醫(yī)療改革政策。要緩解這種利益矛盾沖突，惟有在政策創(chuàng)設(shè)之初，政府搭建一個(gè)平臺或建立起一個(gè)機(jī)制，讓所有利益相關(guān)者參與，相互協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)，各種矛盾在沖突中得以釋放或減緩，直至妥協(xié)。政府在整合這些矛盾，在最大程度的滿足各個(gè)利益相關(guān)者利益的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)，即人人可及、價(jià)格合理、質(zhì)量保障的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.4 政府主導(dǎo)和市場競爭的有機(jī)結(jié)合

醫(yī)改之所以難，其根源或許就在公平與效率難以兼顧。從美國醫(yī)改的過程來看，往往是公平缺失時(shí)便強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任，而效率缺失時(shí)便強(qiáng)調(diào)市場的責(zé)任，陷入了一種“政府—市場”循環(huán)往復(fù)的怪圈，如何在公平與效率之間尋找一個(gè)最佳的結(jié)合點(diǎn)或許是破解這道難題的關(guān)鍵之所在，最理想的均衡解是將兩者有機(jī)結(jié)合起來，在強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)的同時(shí)，加強(qiáng)激勵、競爭和選擇。美國將宏觀層次的社會公正、衛(wèi)生服務(wù)的可及性與可獲得性與微觀層次引入適度的、有管理的市場機(jī)制有機(jī)結(jié)合起來，即“有管理的保健”的改革策略是一種適合其國情的選擇。由于各國不同的政治、經(jīng)濟(jì)和社會背景，美國醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)并不能被其他國家照搬照抄，因此，各國在醫(yī)改過程中應(yīng)該如何把握公平與效率的平衡，制定適合國情的政策，是一個(gè)值得長期探索的問題。

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