過去20年的衛(wèi)生政策：改革與反改革

費(fèi)德里格· 托斯

博洛尼亞大學(xué)政治學(xué)系 意大利博洛尼亞 40125

過去的20年中，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(簡(jiǎn)稱經(jīng)合組織，OECD)的許多成員國(guó)，特別是法國(guó)、德國(guó)、荷蘭、新西蘭、瑞典和英國(guó)都進(jìn)行了有效的衛(wèi)生改革。在對(duì)這6個(gè)國(guó)家進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，本文力圖綜合性地解釋20世紀(jì)90年代以來(lái)衛(wèi)生領(lǐng)域的變革。

始于20世紀(jì)80年代末、長(zhǎng)達(dá)20年的衛(wèi)生改革，源于一系列的混合因素，比如人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療保健成本持續(xù)上升和公眾預(yù)期高漲等。[1]所以，許多國(guó)家對(duì)主要領(lǐng)域進(jìn)行改革，以期提升衛(wèi)生保健部門的效率。

本文介紹的改革實(shí)例來(lái)自20年來(lái)的歷次“改革浪潮”。20世紀(jì)90年代初期，許多國(guó)家衛(wèi)生改革的方向是使衛(wèi)生系統(tǒng)各組成部分更加獨(dú)立且競(jìng)爭(zhēng)力更強(qiáng)；90年代下半期，大部分國(guó)家的改革重點(diǎn)主要是整合和規(guī)制；最近10年來(lái)政策制定者所關(guān)注的重點(diǎn)也幾乎一致，即加強(qiáng)患者的權(quán)利和選擇的自由。

1 第一輪浪潮：獨(dú)立和競(jìng)爭(zhēng)

許多經(jīng)合組織國(guó)家在整個(gè)20世紀(jì)80年代都實(shí)行激進(jìn)主義和新自由經(jīng)濟(jì)政策。政策變革包括勞動(dòng)力和資本市場(chǎng)的自由化、取消某些重要領(lǐng)域的進(jìn)入壁壘、放松行業(yè)管制和國(guó)營(yíng)企業(yè)私有化。在公共部門，進(jìn)行部門重組和精簡(jiǎn)，許多功能通過契約由私營(yíng)部門承辦，并且引入一系列新的公共管理方法。在許多政策領(lǐng)域，20世紀(jì)90年代的主要特點(diǎn)就是從計(jì)劃和控制到以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的企業(yè)化管理轉(zhuǎn)變。即使在衛(wèi)生保健部門，改革內(nèi)容也早在20世紀(jì)90年代初就已經(jīng)包含市場(chǎng)機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)。為了鼓勵(lì)衛(wèi)生系統(tǒng)各組成部分中提高效率、強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)，就要通過政府在不同的組合中運(yùn)用各種各樣的政策。

包括新西蘭、瑞典和英國(guó)在內(nèi)的幾個(gè)國(guó)家成立了服務(wù)采購(gòu)部門，這個(gè)采購(gòu)部門獨(dú)立于提供服務(wù)的公共部門之外。在這些國(guó)家，通過合適的契約來(lái)規(guī)制各種機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的更深層次原因是賦予患者更多的自由選擇權(quán)。德國(guó)、荷蘭的健康保險(xiǎn)計(jì)劃和瑞典關(guān)于供方的政策中采取了這樣的策略。為了更有效的增強(qiáng)這種選擇權(quán)，采取了一系列激勵(lì)機(jī)制來(lái)增加潛在競(jìng)爭(zhēng)者的數(shù)量。

1.1 英國(guó),1990

20世紀(jì)80年代末，媒體達(dá)成一種共識(shí)：英國(guó)的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度(NHS)在籌資上陷入了危機(jī)[2]，而且這種制度的結(jié)構(gòu)和籌資體系太集權(quán)和官僚。撒切爾政府1990年的改革受“內(nèi)部市場(chǎng)”原則的啟發(fā)，采取了完全不同于過去的激進(jìn)改革。[3]內(nèi)部市場(chǎng)的基本組成部分是供給者和購(gòu)買者的獨(dú)立，通過引入供給者的競(jìng)爭(zhēng)，由患者來(lái)決定資金的流向而保證服務(wù)的效率。[4]基于患者的數(shù)量設(shè)定地方衛(wèi)生部門預(yù)算，使其大量從供方中購(gòu)買必要的服務(wù)?！百Y金持有”的全科醫(yī)師代表第二類的購(gòu)買者。另一方面，提供服務(wù)是醫(yī)院的職責(zé)，醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)變自治的“基金”，不得不通過競(jìng)爭(zhēng)獲得購(gòu)買合同。由于本地區(qū)外的服務(wù)機(jī)構(gòu)也可以爭(zhēng)取服務(wù)提供的機(jī)會(huì)，所以地方當(dāng)局必須從眾多的提供者中選擇條件最好的一個(gè)。[5]

1.2 荷蘭，1990

1987年提出的德科爾報(bào)告對(duì)荷蘭20世紀(jì)90年代初以來(lái)的衛(wèi)生改革道路產(chǎn)生了很大的影響。該報(bào)告的前提假設(shè)是荷蘭的衛(wèi)生籌資和服務(wù)提供制度缺乏效率和創(chuàng)新。[6]因此，德科爾委員會(huì)建議建立單一的保險(xiǎn)計(jì)劃，通過眾多非營(yíng)利和營(yíng)利性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，荷蘭家庭自由認(rèn)購(gòu)個(gè)人保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)公司會(huì)讓他們自由選擇服務(wù)提供者來(lái)簽約，而且可以根據(jù)需要安排合同的條款。[7]1990年通過的西蒙斯計(jì)劃(源于當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部長(zhǎng)的名字)把德科爾計(jì)劃逐步付諸實(shí)際。1992年起，那些被強(qiáng)制性參加國(guó)家健康保險(xiǎn)制度的荷蘭公民(約占總?cè)丝诘?/3)才可以選擇保險(xiǎn)計(jì)劃，而此前這些保險(xiǎn)只能是當(dāng)?shù)刈?cè)的成員才能參加。[8]為了保證制度的公平性，防止“撇奶油”，自1991年開始實(shí)行由中央統(tǒng)籌并涵蓋所有個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償系統(tǒng)。[6]

1.3 新西蘭，1993

在全面分配各州福利的前提下，1990年開始執(zhí)政的新西蘭博格爾政府提出了與英國(guó)撒切爾政府類似的國(guó)家衛(wèi)生改革。改革于1993年獲得批準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)購(gòu)買者和提供者的分離。一方面，公立醫(yī)院作為主要的衛(wèi)生服務(wù)提供者，轉(zhuǎn)型成為自主的企業(yè)[9]；另一方面，四個(gè)地區(qū)性衛(wèi)生代理機(jī)構(gòu)承擔(dān)了購(gòu)買服務(wù)的職能，他們?cè)诟髯缘墓茌牱秶鷥?nèi)都需要同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公眾和個(gè)人磋商。[10]除了這些新推出的措施，新西蘭政府開始對(duì)家庭醫(yī)生實(shí)行“預(yù)算持有”財(cái)政方案，該方案在很多方面都與英國(guó)的“資金持有”方案相似。

1.4 德國(guó)，1993

1990—1991年，西德和東德的合并使德國(guó)政府面臨著日益增長(zhǎng)的財(cái)政赤字[11]，再加上疾病基金在保險(xiǎn)費(fèi)率和補(bǔ)償水平方面存在著顯著的差異[12]，科爾政府為解決這些問題，于1993年通過了“機(jī)構(gòu)改革”，目的在于開放衛(wèi)生系統(tǒng)以加強(qiáng)保險(xiǎn)人之間的競(jìng)爭(zhēng)。本次改革保證了大多數(shù)德國(guó)公民自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)基金的權(quán)利，而之前這種選擇權(quán)是非常有限的，僅針對(duì)幾種特定類別的保險(xiǎn)。新的改革在1996年開始實(shí)行。為了防止保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)核定上歧視患者，1994年開始建立在不同基金之間都能運(yùn)行的補(bǔ)償體系。[13]

1.5 瑞典, 1992—1994

20世紀(jì)90年代初，人們對(duì)于瑞典醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不滿越來(lái)越多。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度放緩制約了政府對(duì)公共服務(wù)資源的投入能力，患者也開始抱怨有限的選擇自由和日益增加的等待治療時(shí)間。[14]為了解決這些問題，1991—1994年執(zhí)政的比爾特右派政府采取了各種措施，旨在增加供方的多元化并保證患者的選擇自由。1992年對(duì)于某些疾病的治療，瑞典政府確立了等待時(shí)間不超過3個(gè)月的制度。1993年開始實(shí)行基層醫(yī)療改革方案，根據(jù)這項(xiàng)改革，瑞典公民可以自由選擇自己的家庭醫(yī)生，在這之前他們只能去指定的初級(jí)衛(wèi)生保健中心就診。為了擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的范圍，1994年通過的新法案允許醫(yī)生在沒有郡議會(huì)授權(quán)的情況下私人行醫(yī)，并從國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)基金中領(lǐng)取報(bào)酬。[15]雖然中央政府改革的焦點(diǎn)是促進(jìn)私立機(jī)構(gòu)的發(fā)展和提高患者的選擇權(quán)，而地方政府從90年代早期就開始在醫(yī)療保健部門嘗試運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制。[14]1995年，大多數(shù)郡議會(huì)已經(jīng)嘗試在各種形式下將提供者和購(gòu)買者進(jìn)行分離。[16]

2 第二輪改革浪潮：整合與規(guī)制

以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的改革實(shí)施一段時(shí)間后，熱情很快開始消退，對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)和契約機(jī)制的批評(píng)開始滋長(zhǎng)。一方面，是由于市場(chǎng)在提高衛(wèi)生服務(wù)效率和響應(yīng)能力方面未達(dá)到預(yù)期的效果；另一方面，這些改革只是執(zhí)政政府對(duì)競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行規(guī)制的一種意識(shí)形態(tài)偏好的表現(xiàn)。在一些國(guó)家，如新西蘭和英國(guó)，新選舉的左派激進(jìn)政府認(rèn)為市場(chǎng)改革并未明顯提高市場(chǎng)效率，反而不利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生保健公平可及。

因此，從20世紀(jì)90年代中期開始，許多曾經(jīng)倡導(dǎo)市場(chǎng)導(dǎo)向的國(guó)家開始退出這方面改革，制定出未來(lái)改革的新方向。正如許多衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)曾經(jīng)把改革的方向定位在職能分離和競(jìng)爭(zhēng)一樣，第二輪浪潮，即從1995—2000年的改革方向迅速轉(zhuǎn)向衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)各個(gè)組成部分的整合。第二輪改革可以看作是在一定程度上對(duì)市場(chǎng)導(dǎo)向改革中所產(chǎn)生問題的補(bǔ)救。競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)向的改革措施在實(shí)施幾年后基本上都被廢止，沒有一項(xiàng)措施被完整實(shí)行過，所以這些改革由于實(shí)施時(shí)間太短都不能產(chǎn)生有效的作用。第二輪的改革浪潮在很大程度上是意識(shí)形態(tài)上的反改革，以不同的政治原則為基礎(chǔ)，致力于減輕先前政府措施產(chǎn)生的影響。

各國(guó)采取了不同的政策來(lái)提高其衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的整合程度。一些國(guó)家(如新西蘭)恢復(fù)了衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買者和提供者都由一個(gè)機(jī)構(gòu)來(lái)管理的制度；其他國(guó)家(如英國(guó)和德國(guó))雖然購(gòu)買者和提供者在形式上仍保持獨(dú)立，但他們之間關(guān)系的穩(wěn)定性得到了加強(qiáng)；許多國(guó)家(如英國(guó)、新西蘭和德國(guó))一直在討論衛(wèi)生保健系統(tǒng)不同部門更大程度整合的必要性，特別是加強(qiáng)初級(jí)與中級(jí)衛(wèi)生保健之間的協(xié)調(diào)程度。

與第一輪衛(wèi)生改革浪潮完全相反，本輪改革中的一些政府傾向于使私立提供者的角色合理化，因此在形式上或者實(shí)踐中，減少了賦予患者的自由選擇權(quán)。最后，一些國(guó)家，包括法國(guó)、新西蘭和英國(guó)，增強(qiáng)了當(dāng)?shù)毓矙C(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃和管制力量，引進(jìn)了醫(yī)療保健業(yè)務(wù)方面的一些新職責(zé)和規(guī)制。

2.1 瑞典, 1995

1994年10月，瑞典社會(huì)民主黨重掌政權(quán)，馬上廢除了比爾特政府制定的大部分法律。在民主黨的改革完全開始實(shí)施之前，1993年的家庭醫(yī)生法案和自由建立私立業(yè)務(wù)的法律都被廢除了。[15]社會(huì)民主黨的政權(quán)重返，開辟了“U”型轉(zhuǎn)彎的道路——當(dāng)中間偏右的政府一直堅(jiān)持競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)候，社會(huì)民主黨的口號(hào)就是“合作”和“配合”。[14]但是，依據(jù)當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)政黨的意見，一些郡議會(huì)仍舊允許實(shí)行私立開業(yè)、購(gòu)買者—提供者相分離及其他市場(chǎng)導(dǎo)向的制度。

2.2 法國(guó), 1996—1999

20世紀(jì)90年代初，與其他國(guó)家一樣，法國(guó)通過馬斯特里赫特強(qiáng)制條約的財(cái)政約束形式開始控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)。[17]在這項(xiàng)政策內(nèi)容中，1996年法令(即以當(dāng)時(shí)首相名字所命名的 “朱佩計(jì)劃”)在衛(wèi)生服務(wù)的籌資和提供方面都提出重要的結(jié)構(gòu)性改革。關(guān)于籌資，這次改革決定實(shí)行人群的普遍覆蓋(1999年通過的健康全覆蓋法案)。而且，籌資來(lái)源部分由原來(lái)的公積金轉(zhuǎn)變?yōu)榛诳偸杖氲囊话阈远愂?；關(guān)于服務(wù)提供，為了加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的整合程度、減少醫(yī)生和患者的自由，采取一系列措施。[17]1996年，創(chuàng)立地區(qū)性機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)醫(yī)院的規(guī)劃，同時(shí)，建立一個(gè)國(guó)家性機(jī)構(gòu)來(lái)制定有效的臨床經(jīng)驗(yàn)規(guī)范，并要求醫(yī)生按照推薦規(guī)范進(jìn)行診療。1997年引進(jìn)了健康檔案(carnet de santé)，每個(gè)醫(yī)生都要有個(gè)小冊(cè)子，其中包含了每個(gè)患者所有診斷治療的信息，以免出現(xiàn)矛盾的處方或者大處方。最終，1998年開始嘗試實(shí)施社區(qū)醫(yī)生(médecins traitants)制度，即家庭醫(yī)生被賦予了中級(jí)衛(wèi)生保健守門人的角色。[11]本次改革的本意是不鼓勵(lì)患者一開始就尋求專科醫(yī)生的服務(wù)。

2.3 英國(guó), 1997

20世紀(jì)90年代初，保守黨實(shí)施的內(nèi)部市場(chǎng)制度從一開始就充滿爭(zhēng)議，有一些研究試圖評(píng)價(jià)英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度市場(chǎng)體制的影響，但一直沒能明確該制度對(duì)整個(gè)體系效率的影響。[3，5，18]總之，布萊爾政府(也就是工黨)最早采取的措施(1979—1997年是連續(xù)18年的保守派統(tǒng)治)就是在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域采取明確的反改革措施。勞動(dòng)市場(chǎng)關(guān)注“合作”和“協(xié)調(diào)”，而不是競(jìng)爭(zhēng)。[4]布萊爾政府早期管理的目的明確致力于促進(jìn)英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度各組成部分之間的合作，從而創(chuàng)立一個(gè)提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的高度整合系統(tǒng)。[3]盡管地方機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的區(qū)別依然存在，但初級(jí)衛(wèi)生保健法案(1997)規(guī)定所有衛(wèi)生保健工作人員都應(yīng)該按照當(dāng)?shù)匾?guī)定進(jìn)行工作，遵守當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健機(jī)構(gòu)頒布的三年期法案。保守黨政府建立的持有資金的組織都被廢除，所有全科醫(yī)生，連同所有初級(jí)衛(wèi)生保健提供者都屬于初級(jí)衛(wèi)生保健信托(PCTs)，初級(jí)衛(wèi)生保健信托基金可以在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施整合方案，并有與當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)合作的義務(wù)，從而確保社會(huì)和衛(wèi)生服務(wù)之間的協(xié)調(diào)。[19]

2.4 新西蘭, 2000

和英國(guó)一樣，新西蘭勞工黨權(quán)力恢復(fù)后(1999年普選后)實(shí)施了幾乎完全反改革的衛(wèi)生保健政策。[9]這次改革的主要原因是內(nèi)部市場(chǎng)模型中的談判成本太高。[10]締結(jié)契約的過程就是一個(gè)不斷拖延的談判過程，需方和供方的激勵(lì)都比較弱，供方之間也缺乏合作。[20]因此，2000年勞工黨改革的主要目的就是在一個(gè)統(tǒng)一的組織內(nèi)重新整合衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買者和提供者的職能，維持自主管理的醫(yī)院被重新納入地區(qū)性機(jī)構(gòu)。[21]后者的任務(wù)就是在各自地區(qū)中對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的總體框架進(jìn)行協(xié)調(diào)，直接提供服務(wù)，以及與家庭醫(yī)生簽約以保證統(tǒng)一的保健項(xiàng)目。由此，這次改革成為對(duì)1993年保守黨改革前狀況的回歸，新的地區(qū)性機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的職能與1993年之前的地方衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)職能相同。[22]

2.5 德國(guó), 2000

與英國(guó)和新西蘭的情況相反，德國(guó)社會(huì)民主黨派掌權(quán)初始并未實(shí)施任何大幅度的改革。但是，新的法律重新改進(jìn)了2000年施羅德政府通過的社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃，實(shí)際上是為了提高衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的協(xié)作水平，而不是加強(qiáng)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)程度。[13,23]作為第一項(xiàng)措施，施羅德政府開始嘗試從未在德國(guó)的制度中使用過的“守門人”制度；第二項(xiàng)措施是關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中報(bào)銷比例的變更，通過取消門診和住院兩種治療方式的嚴(yán)格分離，更好的協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生、流動(dòng)的專科醫(yī)生服務(wù)與醫(yī)院提供的衛(wèi)生保健服務(wù)。

2.6 荷蘭

20世紀(jì)90年代下半期，荷蘭也經(jīng)歷了針對(duì)衛(wèi)生保健領(lǐng)域的改革。1994年盧波斯政府下臺(tái)以后，“紫色聯(lián)盟”(purple coalition)(由勞工黨、自由民主黨和自由保守黨組成)掌權(quán)。雖然新政府沒有進(jìn)行衛(wèi)生保健部門的綜合性改革，但他的規(guī)劃與前任政府完全背離：德克提案大部分被廢止，而重點(diǎn)轉(zhuǎn)向集中管制和規(guī)劃。[8]

3 二十一世紀(jì)：對(duì)病人權(quán)利的關(guān)注

20世紀(jì)90年代的改革浪潮引發(fā)的問題到21世紀(jì)初大多數(shù)仍然沒有得到解決，在世紀(jì)之交，衛(wèi)生保健支出逐步上升，增長(zhǎng)速度超過了國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值。[24]大多數(shù)的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度中，病人的選擇權(quán)仍然有限。一些發(fā)達(dá)國(guó)家的許多公民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的績(jī)效表示出不滿。[25-26]然而，21世紀(jì)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)改革已經(jīng)不再像前十年那樣劇烈了，重大的改革僅僅發(fā)生在英國(guó)、瑞典和荷蘭。而且這些國(guó)家采取的改革措施也在不斷地發(fā)生變化，伴隨著第一次改革浪潮的倒退，競(jìng)爭(zhēng)和病人選擇權(quán)等問題重新成為改革的主題。與20世紀(jì)90年代初相比，改革的內(nèi)涵發(fā)生了變化：不再將主要注意力放在市場(chǎng)和私有化上，而是放在了服務(wù)質(zhì)量和患者權(quán)利上。在其他國(guó)家，如法國(guó)、德國(guó)和新西蘭，政策制定者們不再進(jìn)行重大的改革，取而代之的是對(duì)現(xiàn)有體系的細(xì)微調(diào)整，因此，在這些國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)自20世紀(jì)90年代后期就具有更好的連續(xù)性。

基于上述兩個(gè)原因，各國(guó)幾乎都未實(shí)行結(jié)構(gòu)性的改革，但并非所有國(guó)家改革的方向都是一致的，將2000年后的改革稱作第三次改革浪潮看起來(lái)有些言過其實(shí)。雖然在字面上不能認(rèn)為是一次改革浪潮，但各國(guó)的衛(wèi)生政策制定上確實(shí)有些共同的主題。在過去的十年，許多醫(yī)療改革背后的動(dòng)機(jī)都是加強(qiáng)患者的選擇權(quán)利，其中包括提高選擇的自由性和減少等待時(shí)間。

實(shí)際上，早在20世紀(jì)90年代患者的權(quán)利就是一個(gè)突出的問題，進(jìn)入21世紀(jì)后更是成為焦點(diǎn)。為實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的承諾，保障患者權(quán)利，各國(guó)采取了很多措施，英國(guó)的患者章程是最早嘗試保障患者權(quán)利的措施之一。該章程于1991年出版，第一次明確了患者的權(quán)利和國(guó)民健康保險(xiǎn)制度所提供的服務(wù)應(yīng)該達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)。然而憲章中闡明的權(quán)利沒有納入到法律體系被強(qiáng)制實(shí)施。因此，那些將基本權(quán)利賦予強(qiáng)制力的政府采取了進(jìn)一步的措施：1995年荷蘭的醫(yī)療合同法中證明了這一點(diǎn)。緊隨荷蘭之后的是新西蘭(1996年)、瑞典(1999年)、法國(guó)(2002年)和德國(guó)(2003年)。在各個(gè)國(guó)家，患者的基本權(quán)利幾乎都包括：獲得有關(guān)其健康狀況和治療方案的詳細(xì)信息；知情同意權(quán)；獲得自己的病例記錄；在診療過程中受到尊重；隱私權(quán)；根據(jù)診斷可以對(duì)治療方案進(jìn)行選擇；投訴的權(quán)利。

除了上述權(quán)利，一些政府在縮短過多等待時(shí)間方面也進(jìn)行了一定的努力以維護(hù)公民的權(quán)利。事實(shí)上，等待時(shí)間是許多國(guó)家關(guān)心的主要問題，特別是那些實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家。[27]縮短等待時(shí)間的方法目前有兩種：第一是“最長(zhǎng)等候時(shí)間保證”，典型是瑞典1992年以來(lái)所用的模式。英國(guó)的策略不同，它在按工作量支付供方的同時(shí)，鼓勵(lì)患者有更多的選擇。目前，患者可以自由選擇全國(guó)范圍的公立和私立機(jī)構(gòu)，這樣可以加強(qiáng)服務(wù)提供方之間的競(jìng)爭(zhēng)，從而更適應(yīng)患者的預(yù)期。

3.1 英國(guó), 2001—2005

始于1999年的權(quán)力下放曾經(jīng)使英國(guó)存在4種不同的國(guó)家衛(wèi)生保健制度。因此，目前英格蘭的NHS與蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭的NHS是相互分離的實(shí)體。在英國(guó)，布萊爾政府(2001—2005)采取的政策在很多方面與1990年保守黨改革時(shí)所頒布的政策類似。[18]這一點(diǎn)恰恰證明改革的重點(diǎn)在于患者的選擇；在支付體系中資金應(yīng)該緊隨患者；并且要在多元化的服務(wù)提供者中培養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。[3]還有一個(gè)主題就是關(guān)于增加國(guó)民健康保險(xiǎn)制度支出的必要性。自2002年，勞工黨政府大大增加了國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的公共支出，這場(chǎng)“黃金雨”[18]帶來(lái)了大量的投資，招聘了更多醫(yī)生和護(hù)士，建立了更多醫(yī)院。在國(guó)民健康保險(xiǎn)制度支出大量增加的同時(shí)，勞工黨政府還承諾減少門診預(yù)約和住院的等待時(shí)間。

勞工黨政權(quán)的大部分注意力都放在加強(qiáng)患者的選擇權(quán)上。2006年開始，如果患者需要接受住院服務(wù)，家庭醫(yī)生要向患者推薦包括私立醫(yī)院在內(nèi)的4個(gè)以上的醫(yī)院供其選擇。到2008年，英國(guó)患者可以從滿足衛(wèi)生保健委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的所有服務(wù)提供者中進(jìn)行選擇，而且價(jià)格仍按照國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。[18]為方便患者進(jìn)行選擇，星級(jí)評(píng)價(jià)體系的發(fā)展尤為重要，其中包括一系列的指標(biāo)：等待時(shí)間、清潔度、治療具體數(shù)據(jù)和籌資管理制度等，通過這些對(duì)公立和私立提供者進(jìn)行評(píng)價(jià)。[28]

3.2 瑞典, 2005

如上所述，1992年，比爾特政府針對(duì)10項(xiàng)等待時(shí)間較長(zhǎng)的治療制定了3個(gè)月的保證措施：如果本郡政府不能在3個(gè)月內(nèi)提供治療，患者可以接受其他郡政府醫(yī)院或私立機(jī)構(gòu)的治療。[16]由于執(zhí)行這項(xiàng)協(xié)議，政府將給予郡議會(huì)一次性撥款，所以，在改革后的2年中，等待時(shí)間大幅度縮短。[14]但是，到20世紀(jì)90年代中期，等待時(shí)間再次變長(zhǎng)。2005年開始實(shí)施新的國(guó)民醫(yī)療保證措施，遵循“0-7-90-90”原則，意味著衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的無(wú)等待就診(零延時(shí))，即在7天內(nèi)可以在全科醫(yī)生處就診、90天內(nèi)可以接受?？漆t(yī)生的服務(wù)，而且診斷和治療之間的等待時(shí)間不應(yīng)該超過90天。[15]

3.3 荷蘭, 2005

與英國(guó)和瑞典一樣，荷蘭在21世紀(jì)初復(fù)興了20世紀(jì)90年代初的改革浪潮。2003年選舉后，由巴爾克嫩德首相領(lǐng)導(dǎo)的中間偏右翼的新政權(quán)執(zhí)行了所謂的聯(lián)盟計(jì)劃，本計(jì)劃引入一種全民強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)制度，并重新強(qiáng)調(diào)了投保人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的重要性。這項(xiàng)議案被認(rèn)為是新健康保險(xiǎn)法案，于2005年通過。新議案的內(nèi)容與德科爾和西蒙斯計(jì)劃驚人的相似。[6,8]這項(xiàng)最新的改革使每個(gè)荷蘭居民都要加入強(qiáng)制性的健康保險(xiǎn)。使每個(gè)投保人都有與之相對(duì)應(yīng)的基本健康保險(xiǎn)覆蓋標(biāo)準(zhǔn)，消除了私立保險(xiǎn)和疾病基金之間的區(qū)別。[6]這項(xiàng)計(jì)劃的另一個(gè)新穎之處就是被保險(xiǎn)人有簽署合同的選擇自由，這便加劇了保險(xiǎn)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。

4 改革原因：各國(guó)政府的意識(shí)形態(tài)導(dǎo)向

綜述各國(guó)衛(wèi)生改革的相關(guān)文獻(xiàn)，過去20年的改革是不同因素綜合作用的結(jié)果。首先，各國(guó)政府都認(rèn)為由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升，通過改革抑制隨之而來(lái)的財(cái)政支出過快增長(zhǎng)非常必要；第二個(gè)因素是公民對(duì)醫(yī)療體系績(jī)效所表現(xiàn)出的不滿意程度。總的來(lái)看，這些因素解釋了過去20年中多次改革的存在，但仍然難以說(shuō)明這些國(guó)家的政府在特定政策中作出取舍的依據(jù)。我們又應(yīng)該如何解釋這些連續(xù)的改革浪潮中內(nèi)容還是目標(biāo)存在的差異呢？有人推測(cè)，每個(gè)改革浪潮針對(duì)解決不同的問題，這個(gè)觀點(diǎn)只是部分正確的，因?yàn)?0世紀(jì)90年代初困擾衛(wèi)生保健系統(tǒng)的大多數(shù)問題如今依然沒有得到解決。因此，我們可以得出結(jié)論，即使問題基本類似，制定的政策也會(huì)因?yàn)闆Q策者政治偏好的不同而不同。

本文所討論的實(shí)例說(shuō)明，在醫(yī)療改革的內(nèi)容方面，政府的意識(shí)形態(tài)發(fā)揮著重要的作用。比如，第一輪改革浪潮中的5項(xiàng)改革都是保守黨或基督教民主政府推動(dòng)的；第二輪改革浪潮中提到的6項(xiàng)改革中，5項(xiàng)是由社會(huì)民主政府通過的，只有1個(gè)(法國(guó))是保守政府推進(jìn)的。不過法國(guó)的例子只是在一定程度上與其他5個(gè)例子存在偏差，因?yàn)殡m然1996—1999年的改革最初是由右翼朱佩政府發(fā)起的，但1997年掌權(quán)的若斯潘左派政府執(zhí)行時(shí)，并沒有做任何實(shí)質(zhì)性的修改。

各次改革浪潮反映了當(dāng)時(shí)執(zhí)政政府的意識(shí)形態(tài)，在改革的內(nèi)容上也同樣適用。完全可以想象，右翼政府可能對(duì)競(jìng)爭(zhēng)、選擇自由以及供方多元化等問題更加敏感，而左翼政府更傾向于公共管理和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)各組成部分的一體化。[1]

與20世紀(jì)90年代不同，21世紀(jì)衛(wèi)生政策領(lǐng)域的政治圖景錯(cuò)綜復(fù)雜。2005年，荷蘭的巴爾克嫩德右翼政府通過了改革；而瑞典2005年的改革及英國(guó)從2001年起實(shí)行的政策革新都得到了左翼內(nèi)閣的支持。另外，旨在提高患者權(quán)利的政策干預(yù)也沒有明確的意識(shí)形態(tài)傾向。在一些國(guó)家，包括法國(guó)、德國(guó)和瑞典，左翼政府也開始頒布有關(guān)保護(hù)患者權(quán)利的法律，但在另一些國(guó)家，類似的立法卻轉(zhuǎn)而由保守派制定(例如新西蘭)。

一些學(xué)者認(rèn)為，公共政策從一個(gè)國(guó)家借鑒到另一個(gè)國(guó)家的方式，在很大程度上受到政治因素的影響。[29-30]因此，保守的政府很可能會(huì)借鑒其他保守國(guó)家革新的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，而社會(huì)民主政府可能會(huì)受左翼的啟發(fā)。如果這是真的，我們可以認(rèn)為21世紀(jì)缺乏進(jìn)一步的改革浪潮在某種程度上是由于各國(guó)政府之間缺乏共同的意識(shí)形態(tài)。

5 改革的總體影響

面對(duì)20年一直進(jìn)行的交替循環(huán)的改革，我們應(yīng)該關(guān)注改革所帶來(lái)的總體影響。從1990年起，英國(guó)、荷蘭和瑞典(程度較弱)經(jīng)歷了三個(gè)主要的政策轉(zhuǎn)變，這些轉(zhuǎn)變可以視為從競(jìng)爭(zhēng)到合作、再由合作到競(jìng)爭(zhēng)的往復(fù)過程。[8,28]同時(shí)期，德國(guó)和新西蘭經(jīng)歷了兩次重要改革，但他們最初引進(jìn)的鼓勵(lì)激烈競(jìng)爭(zhēng)的政策，在短短數(shù)年后便部分廢除。與之相反，法國(guó)則沒有通過激進(jìn)的反改革政策。

在過去的僅僅20年中，英國(guó)國(guó)民保健體系就經(jīng)歷了三次重大策略轉(zhuǎn)變。首輪改革浪潮是1990年保守黨的改革，但撒切爾政府的內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制只執(zhí)行了部分條目，而且，盡管地方的衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)相分離，但其他許多方面仍沒變化。衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買者與提供者之間以固定費(fèi)用簽署長(zhǎng)期的合同。與20世紀(jì)80年代后期相比，私立機(jī)構(gòu)的作用和患者選擇的自由程度方面并無(wú)顯著改善。[5]

1997年，工黨的反改革運(yùn)動(dòng)使國(guó)民保健制度部分回歸其初創(chuàng)宗旨。盡管地方衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院相分離的現(xiàn)象仍然存在，但初級(jí)衛(wèi)生保健信托已經(jīng)成為一個(gè)緊密協(xié)調(diào)的體系，從而促進(jìn)了初級(jí)、中級(jí)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整合。第三個(gè)政策轉(zhuǎn)變發(fā)生在布萊爾連任期間。如前所述，盡管在表述上有差別，但毫無(wú)疑問，新工黨在許多方面仍回歸到保守目標(biāo)，比如鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)和供給的多元化。[3,18,28]

在荷蘭，權(quán)力交替是1987年德克爾報(bào)告間斷執(zhí)行的主要影響因素。[6]20世紀(jì)90年代初，報(bào)告建議的措施大部分被呂貝爾斯政府(基督教民主黨和工黨的聯(lián)合)轉(zhuǎn)化為法律，然而，在“紫色聯(lián)盟”統(tǒng)治時(shí)期(1994—2002年)，大部分措施被廢除。2005年，第二屆巴爾克嫩德(基督教民主黨和自由黨組成的聯(lián)合政府)實(shí)施進(jìn)一步的改革。如前所述，最新的改革在許多方面強(qiáng)調(diào)了原來(lái)德克爾報(bào)告的內(nèi)容[8]，所以，德克爾報(bào)告在20年后重新盛行。

在過去20年中，瑞典的醫(yī)療體制發(fā)生了深刻的變革。隨著社會(huì)民主黨再次上臺(tái)，比爾特中間偏右翼政府(1991—1994年)引入的改革措施被迅速?gòu)U除，根據(jù)行政計(jì)劃進(jìn)行分配的公共供給體系被取代，在新體系的引導(dǎo)下，私立衛(wèi)生服務(wù)提供者日益增加，提供者和服務(wù)購(gòu)買者之間的關(guān)系由市場(chǎng)自發(fā)調(diào)節(jié)。[16]瑞典醫(yī)療體制的變化主要包括患者自由選擇權(quán)的加強(qiáng)、各級(jí)醫(yī)療保健系統(tǒng)在服務(wù)過程中越來(lái)越以患者為“中心”，其中包括最近引入臨床治療過程中的“服務(wù)提供及時(shí)性保證”?，F(xiàn)在，瑞典公民有權(quán)選擇自己的家庭醫(yī)生，大多數(shù)郡政府還可以自由選擇醫(yī)院，其中包括在其他郡的醫(yī)院和私立醫(yī)院。

同樣，在德國(guó)，衛(wèi)生政策隨著政府意識(shí)形態(tài)的變化而左右搖擺不定?；浇堂裰鼽h(執(zhí)政至1998年)提倡患者的自由選擇和保險(xiǎn)基金之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)；社會(huì)民主黨則主張醫(yī)療體系各組成部分的合作與協(xié)調(diào)。1993年機(jī)構(gòu)改革(由科爾政府通過)最顯著的成果就是減少了全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)目，在短短幾年內(nèi)從1 200多個(gè)降至250個(gè)左右。[11]該基金系統(tǒng)因此更具競(jìng)爭(zhēng)力，但同時(shí)供給的多元化程度不可避免的有所下降。2000年施羅德政府出臺(tái)的措施，旨在提高衛(wèi)生系統(tǒng)的整合程度，但產(chǎn)生的效果至今仍非常有限。[11，23]

20世紀(jì)90年代新西蘭醫(yī)療改革中的政策變化被形象地比喻為“旋轉(zhuǎn)門”。[31]1993年新西蘭衛(wèi)生系統(tǒng)從早先的垂直體系轉(zhuǎn)變成為合同模式，又于2000年變回垂直系統(tǒng)。[9]但幾乎沒有證據(jù)可以證明，1993年以來(lái)的哪次改革效果更加顯著[9，32]，這可能是由于每次改革的生命周期太短造成的。事實(shí)上，衛(wèi)生部門剛剛從一次結(jié)構(gòu)變化中安定下來(lái)，新的結(jié)構(gòu)調(diào)整就宣布了。

在過去幾十年中，法國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)改革中最雄心勃勃的就要數(shù)1996年的朱佩計(jì)劃，該計(jì)劃旨在改善籌資體系的公平性，并通過加大對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)提供者的整合消除資源浪費(fèi)和過剩的現(xiàn)象。由于右翼和左翼政黨對(duì)政策目標(biāo)達(dá)成一致，由奉行戴高樂主義的朱佩政府(1995—1997年)通過的改革建議，主要由若斯潘左翼政府(1997—2002年)實(shí)施。但因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)生的反對(duì)，朱佩改革也只實(shí)現(xiàn)了部分目標(biāo)。[17,33]改革不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，也使得籌資系統(tǒng)發(fā)生了顯著的變化。然而，提高醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)整合程度的各種措施，如建立區(qū)域機(jī)構(gòu)以負(fù)責(zé)醫(yī)院的協(xié)調(diào)、醫(yī)生行醫(yī)的新指導(dǎo)原則、引入衛(wèi)生從業(yè)許可證制度、家庭醫(yī)生作為守門人的嘗試等，迄今為止只有少數(shù)獲得了成功。[17]

6 結(jié)論

綜上所述，本文得出了一些初步的結(jié)論。第一是關(guān)于政策制定的周期。很多路徑依賴?yán)碚摰某珜?dǎo)者認(rèn)為政策制定是一個(gè)線性的過程，后面的步驟在很大程度上受到之前步驟的制約和影響。單個(gè)政策制定過程中的偏差是很罕見的，其原則基本都是遵循原有的方法。本文的分析結(jié)果則顯示，在不否認(rèn)路徑依賴?yán)碚摰那闆r下，衛(wèi)生政策的制定絕不是一個(gè)線性的過程。很大程度上，政策制定過程是矛盾、反復(fù)和循環(huán)的，貫穿著改革與反改革。

盡管每個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)都遵循其獨(dú)特的演化過程，但國(guó)家間的相互交流也比較頻繁。政策制定者在很大程度上受其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的影響和啟發(fā)。因此，新的觀點(diǎn)和政策常在國(guó)家間相互借鑒，這就引起了國(guó)際改革浪潮。本研究還展示了過去20年中不同階段醫(yī)療衛(wèi)生改革的特點(diǎn)：第一，20世紀(jì)90年代早期，衛(wèi)生改革的目的是鼓勵(lì)患者選擇的多樣性和機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)；第二，1995—2000年，目標(biāo)卻恰恰相反，即強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)的一體化管理；第三，從2000年開始，政策則更加關(guān)注患者的權(quán)利。

通過認(rèn)識(shí)到意識(shí)形態(tài)因素的重要性，我們可以得出進(jìn)一步的結(jié)論，國(guó)家政府的政治傾向在一定程度上的確影響了改革的內(nèi)容，第一次改革浪潮由保守政府通過，第二波改革浪潮中的大多數(shù)則是由社會(huì)民主政府通過，而在患者權(quán)利的立法方面，支持改革的不同政府的意識(shí)形態(tài)傾向卻多種多樣。

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