地市公立醫(yī)院面對醫(yī)改應(yīng)把握的幾個(gè)問題

王一平

地市級公立醫(yī)院處于承上啟下的鏈接點(diǎn)，一方面要為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療服務(wù)，另一方面也要為農(nóng)村廣大居民提供醫(yī)療服務(wù)；一方面要接受省部級醫(yī)院先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的輻射，另一方面要為所在地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和醫(yī)師培訓(xùn)。作為地市級醫(yī)院既要履行公立醫(yī)院的職責(zé)，按福利價(jià)格為大眾提供醫(yī)療服務(wù)，又要承擔(dān)突發(fā)公共事件應(yīng)急救治；既要搞好臨床醫(yī)療工作，又要抓好科研與教學(xué)。新醫(yī)改的實(shí)施對地市公立醫(yī)院是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。如何搶抓機(jī)遇，趨利避害，加快發(fā)展，這是擺在地市公立醫(yī)院管理者面前必須認(rèn)真思考的問題。

1 新醫(yī)改給地市公立醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)

改革開放以來，在國家宏觀政策引導(dǎo)下，地市公立醫(yī)院依靠市場化運(yùn)作取得了長足的發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大了，醫(yī)療質(zhì)量提高了，醫(yī)院環(huán)境改善了，人民群眾共享了醫(yī)院改革發(fā)展的成果。在我國的醫(yī)療服務(wù)體系中，城市和農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)條件和服務(wù)水平仍存在著差距。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療發(fā)展，確保人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是新醫(yī)改的主要目標(biāo)。我們必須清醒地看到，短時(shí)期內(nèi)，地市公立醫(yī)院將面臨前所未有的挑戰(zhàn)，這種挑戰(zhàn)主要來自三個(gè)層面：

1.1 政策層面

一是允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給醫(yī)院管好專家留住人才增加難度；二是逐步取消藥品加成，醫(yī)院收入格局將被打破，由此造成的損失影響著醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展；三是嚴(yán)格的技術(shù)準(zhǔn)入制度給醫(yī)院高新技術(shù)發(fā)展提出了更高的要求；四是鼓勵民營資本進(jìn)入醫(yī)療市場，多元化辦醫(yī)格局形成將使醫(yī)療市場競爭更趨激烈；五是強(qiáng)調(diào)公益性，使地市公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急救治和基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等任務(wù)將不斷增多，而國家對地市公立醫(yī)院的補(bǔ)償政策又十分模糊且不到位；六是雙向轉(zhuǎn)診的逐步實(shí)現(xiàn)勢必會分流很大一批患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)院業(yè)務(wù)量將會受到影響。

1.2 社會層面

一是隨著人民群眾生活水平的不斷提高，對醫(yī)療提出了新的期盼，要求更高，當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系在短期內(nèi)難以根本緩解；二是相關(guān)職能部門對醫(yī)院監(jiān)管力度的加大，工作協(xié)調(diào)難度加大；三是不規(guī)范的市場競爭加劇，消耗了有限的衛(wèi)生資源；四是醫(yī)院經(jīng)營成本不斷提高，人力、耗材等支出增加，造成了醫(yī)院管理成本上升，醫(yī)院運(yùn)行壓力加大。

1.3 醫(yī)院自身層面

主要是四個(gè)不適應(yīng)：一是廣大醫(yī)務(wù)人員的思想觀念不適應(yīng)醫(yī)改新形勢。滿足于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的行醫(yī)理念，思想守舊，觀念成舊，為患者提供細(xì)致周到服務(wù)的主動性差；二是醫(yī)院管理體制機(jī)制還不適應(yīng)醫(yī)改的新要求。人事制度、法人治理結(jié)構(gòu)、補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院改革的三大重點(diǎn)，但是目前城市公立醫(yī)院各種管理制度還不符合新醫(yī)改的要求；三是醫(yī)療服務(wù)還不能適應(yīng)人們多元化健康新需求；四是地市公立醫(yī)院床位與新增醫(yī)療需求還很不適應(yīng)，醫(yī)院接納能力受到挑戰(zhàn)，改善就醫(yī)環(huán)境，簡化就醫(yī)流程任重而道遠(yuǎn)。

2 新醫(yī)改給地市公立醫(yī)院帶來的機(jī)遇

2.1 政策層面的機(jī)遇

一是未來三年國家投入8500億元補(bǔ)需方，各級政府加大對基層醫(yī)療服務(wù)的投入，農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋，且醫(yī)療保障大幅度提高，使更多的人群選擇到城市大醫(yī)院就診，地市公立醫(yī)院業(yè)務(wù)增長的勢頭還將持續(xù)下去；二是國家保民生、保增長、保穩(wěn)定帶來的擴(kuò)大內(nèi)需的政策，將進(jìn)一步促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民群眾將得到更多的實(shí)惠，健康需求將進(jìn)一步激活；三是醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的日益健全,地市公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更趨合理；四是醫(yī)改給地市公立醫(yī)院帶來的巨大壓力迫使醫(yī)院管理者加強(qiáng)經(jīng)營管理, 降低服務(wù)成本，改善服務(wù)質(zhì)量,提高服務(wù)水平，提升醫(yī)院形象，鞏固醫(yī)院地位。長期以來困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲問題、內(nèi)部管理體制、人事和分配制度等體制性、結(jié)構(gòu)性矛盾等將會逐步得到解決。

2.2 區(qū)域?qū)用娴臋C(jī)遇

一是十堰市委、市政府提出把十堰建設(shè)成為區(qū)域中心城市，城區(qū)規(guī)劃人口過百萬，十堰現(xiàn)在政通人和，正面臨著千載難逢的發(fā)展機(jī)遇。同時(shí)，十堰市衛(wèi)生主管部門提出要把十堰建設(shè)成為區(qū)域醫(yī)療中心，為地市公立醫(yī)院發(fā)展提供了良好的平臺和政策支持。十堰市人民醫(yī)院在建設(shè)區(qū)域中心城市和區(qū)域醫(yī)療中心將發(fā)揮更大的作用。二是鄂西生態(tài)文化旅游圈的建設(shè)將拉動十堰的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，促進(jìn)十堰經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，增加城鄉(xiāng)群眾的收入，群眾用于健康方面的消費(fèi)將進(jìn)一步增加。

2.3 醫(yī)院自身的機(jī)遇

十堰市人民醫(yī)院經(jīng)過短短27年的快速發(fā)展，現(xiàn)已成為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防、保健為一體國家綜合性三級甲等醫(yī)院、國際愛嬰醫(yī)院、國際急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、全國首批百姓放心示范醫(yī)院、湖北省三甲示范醫(yī)院、湖北省三級優(yōu)秀醫(yī)院。醫(yī)院占地面積13.3萬平方米，建筑面積18萬平方米；國有資產(chǎn)總值7億元;職工1800多名，其中高、中級職稱人員700余名，博士30多名、碩士245名；開放病床1400張，設(shè)臨床醫(yī)技科室59個(gè)；年門急診工作量60萬人次，出院病人4萬人次；擁有心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、口腔科、急診科、生殖醫(yī)學(xué)科等15省市級重點(diǎn)?？疲慌渲昧丝傊?.8億元的國際國內(nèi)先進(jìn)的診療設(shè)備；開展了人類輔助生殖技術(shù)、癲癇病手術(shù)治療等上百項(xiàng)高新技術(shù)；綜合實(shí)力位居全省市、州醫(yī)院前列，教學(xué)水平位居鄖陽醫(yī)學(xué)院前列，形成了獨(dú)具特色的人醫(yī)模式、人醫(yī)速度和人醫(yī)品牌。十堰市人民醫(yī)院已經(jīng)具備了天時(shí)、地利、人和的大發(fā)展的有利條件，加快醫(yī)院發(fā)展已經(jīng)成為全院上下共同的愿望。

3 地市公立醫(yī)院發(fā)展策略

醫(yī)改對地市公立醫(yī)院來講，是機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，希望與困難同在，總的來說是機(jī)遇大于挑戰(zhàn)。面對新形勢、新要求、新問題，我們一定要保持清醒的頭腦、清晰的思路和清廉的作風(fēng)。現(xiàn)在的當(dāng)務(wù)之急是要把廣大醫(yī)務(wù)人員思想統(tǒng)一到中央、省、市委對醫(yī)改的部署上來，學(xué)習(xí)文件、領(lǐng)會精神；吃透上情、立足院情；冷靜分析、科學(xué)謀劃；把握重點(diǎn)、找準(zhǔn)定位；適應(yīng)醫(yī)改新形勢，做到三個(gè)調(diào)整一個(gè)轉(zhuǎn)變。

3.1 三個(gè)調(diào)整一個(gè)轉(zhuǎn)變

3.1.1 一要調(diào)整學(xué)科發(fā)展方向。十堰是一個(gè)醫(yī)療資源富集的城市，在城區(qū)有四所國家三級甲等醫(yī)院，還有眾多的一、二級醫(yī)院與民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要在衛(wèi)生主管部門宏觀指導(dǎo)下，走差異化發(fā)展之路，三甲醫(yī)院之間，三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，在?？平ㄔO(shè)上錯位發(fā)展，突出自身特色，避免在?？平ㄔO(shè)上一哄而起，防止重復(fù)投資造成有限的衛(wèi)生資源新的浪費(fèi)。

3.1.2 二要調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)。隨著基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的健全，技術(shù)力量的提高，人才隊(duì)伍的壯大，雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)，勢必會分流更大一部分常見病患者到基層和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診治，地市公立醫(yī)院門診、住院量肯定會受到影響，要保持醫(yī)院蓬勃發(fā)展勢頭，必須調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，把工作重點(diǎn)放在疑難病診治、科研教學(xué)和指導(dǎo)基層培訓(xùn)醫(yī)師三個(gè)重點(diǎn)上。

3.1.3 三要調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。我國是一個(gè)擁有13億人口的發(fā)展中大國，眾多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員完全靠國家來包攬，既不符合現(xiàn)有國情，又不符合實(shí)際，也難以實(shí)現(xiàn)，地市公立醫(yī)院發(fā)展的根本出路還在于自身，要在保障基本醫(yī)療保障對象健康需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地疾病譜變化開展醫(yī)療服務(wù)，做到醫(yī)保、農(nóng)合、商保齊頭并進(jìn)，基本醫(yī)療與特殊醫(yī)療共同發(fā)展，在提高社會效益的同時(shí)，努力提高自身經(jīng)濟(jì)效益。一個(gè)轉(zhuǎn)變：由目前的以臨床醫(yī)療為主向醫(yī)科教并重轉(zhuǎn)變。

3.2 實(shí)現(xiàn)三個(gè)調(diào)整一個(gè)轉(zhuǎn)變關(guān)鍵要做到“七化”

3.2.1 專家學(xué)者化。作為三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員既要從事臨床工作，還要承擔(dān)科研教學(xué)任務(wù)；既要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又要有較強(qiáng)的溝通技巧；既要有解決疑難病癥的能力，又要有指導(dǎo)基層的能力。我們在這方面做了一些探索，推行了全員聘任制、職稱評聘分開制、工資績效分配制，不斷營造待遇留人、感情留人、環(huán)境留人、事業(yè)留人的寬松環(huán)境，一大批人才在人民醫(yī)院的這片沃土上成長成才。但是也必須看到，我們離專家學(xué)者化還有一段距離，專家不僅要會看病，還要會帶教、會科研、會管理、會溝通；專家不僅要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具備較高的人文素養(yǎng)。醫(yī)改方案出臺后，我們提出用3～5年時(shí)間，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生以博士為骨干、碩士為主體，護(hù)理人員本科化”的目標(biāo)，不斷朝專家學(xué)者化邁進(jìn)。

3.2.2 技術(shù)?？苹?。在循證醫(yī)學(xué)成為醫(yī)療模式的今天，技術(shù)領(lǐng)域之間的融合、科室之間的互補(bǔ)，學(xué)科之間的協(xié)作已成為解決疑難病的重要途徑。在當(dāng)今時(shí)代誰擁有重點(diǎn)專科、特色醫(yī)療，誰就能搶占醫(yī)療市場的制高點(diǎn)。我們著力實(shí)施“精品外科、優(yōu)勢內(nèi)科、強(qiáng)勢醫(yī)技”戰(zhàn)略，通過單病種限價(jià)和臨床路徑管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)重點(diǎn)?？坪椭攸c(diǎn)學(xué)科的建設(shè)，打造一批在省內(nèi)國內(nèi)有影響的特色?？?，培植一批在區(qū)域內(nèi)有影響的優(yōu)勢學(xué)科，拓展一批患者有需求、市場有潛力的新型學(xué)科，不斷提升醫(yī)院的整體實(shí)力和醫(yī)療輻射力和影響力。

3.2.3 醫(yī)院學(xué)院化。作為鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，我院承擔(dān)第三臨床學(xué)院的教學(xué)任務(wù)，同時(shí)還承擔(dān)武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院、藥學(xué)院、口腔醫(yī)學(xué)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，湖北中醫(yī)學(xué)院等高等院校的實(shí)習(xí)帶教任務(wù)。我們適應(yīng)高校附院新要求，醫(yī)教研主動對接、全面對接，不斷提高教學(xué)水平。近幾年來，第三臨床學(xué)院的本科畢業(yè)生和研究生上線率、英語四級和六級通過率以及就業(yè)率均位居鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)院前列，以優(yōu)異的成績順利通過國家教育部組織的本科教學(xué)評估和申碩驗(yàn)收?？蒲泄ぷ魇翘嵘綄籴t(yī)院實(shí)力的重要支撐，我們在這方面已有很好的基礎(chǔ)，生殖醫(yī)學(xué)研究所、臨床醫(yī)學(xué)研究所已成為省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；國家中藥三級實(shí)驗(yàn)室、藥理實(shí)驗(yàn)室順利通過國家中醫(yī)藥管理局驗(yàn)收，科研平臺的搭建，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長，為醫(yī)院學(xué)院化奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2.4 服務(wù)人性化。醫(yī)改規(guī)定醫(yī)院要簡化服務(wù)流程，通過合理用藥、合理治療滿足患者需要，這對醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)更高了。我們將在鞏固人民醫(yī)院服務(wù)好、環(huán)境優(yōu)、價(jià)格低的優(yōu)勢基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，通過微笑服務(wù)、溫馨服務(wù)、感動服務(wù)、精致服務(wù)，關(guān)愛患者，體貼患者。認(rèn)真落實(shí)十三項(xiàng)核心制度，加強(qiáng)三級質(zhì)量管理，提高服務(wù)質(zhì)量，確保患者安全。嚴(yán)格執(zhí)行新的物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行價(jià)格公開、一日清單事前清、單病種限價(jià)、禁止開單提成等系列措施，減輕患者負(fù)擔(dān)，使患者人均住院費(fèi)用保持同級醫(yī)院較低水平。

3.2.5 管理數(shù)字化。數(shù)字化水平是衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平的重要標(biāo)志。要通過院務(wù)辦公平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理高效化，及時(shí)了解每位員工工作期間活動過程；財(cái)務(wù)管理明細(xì)化，實(shí)行財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥品、物資、設(shè)備等計(jì)算機(jī)控制；黨務(wù)院務(wù)透明化，醫(yī)院新的決策、發(fā)展動態(tài)、醫(yī)療技術(shù)、知名專家、醫(yī)療收費(fèi)、干部使用、發(fā)展黨員等及時(shí)上網(wǎng)公示；就診信息公開化，實(shí)行門診“一卡通”，有效杜絕不合理用藥、開大處方、濫收費(fèi)等不良現(xiàn)象，病人可以在互聯(lián)網(wǎng)、觸摸屏上查詢自己的各種就診信息；醫(yī)生辦公自動化，病歷書寫、病程記錄及各項(xiàng)住院文書均實(shí)行計(jì)算機(jī)操作，既方便又規(guī)范。同時(shí)要致力于幫助周邊地區(qū)基層醫(yī)院信息化建設(shè)，與基層醫(yī)院建立區(qū)域醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上會診，提高服務(wù)效率。

3.2.6 發(fā)展集約化。要降低患者醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院必須在集約化發(fā)展上做文章。在人才使用上，合理配備和使用醫(yī)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)人才利用最大化；在經(jīng)營管理上，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，推行預(yù)算管理，加強(qiáng)成本控制，降低各種消耗,減少運(yùn)行成本；在設(shè)備使用上，推行中心化利用，避免重復(fù)購置、設(shè)備閑置，不斷提高設(shè)備的使用效率；在醫(yī)療資源的使用上，對內(nèi)要整活現(xiàn)有資源，規(guī)范診療行為，消除院內(nèi)惡性競爭而導(dǎo)致患者安全隱患。對外要加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)兄弟醫(yī)院的合作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢資源共享，醫(yī)保、農(nóng)合互補(bǔ)，學(xué)術(shù)交流互動，檢查結(jié)果互認(rèn)，疑難病患者互轉(zhuǎn)，從而形成整體醫(yī)療優(yōu)勢。

3.2.7 經(jīng)營品牌化。醫(yī)院品牌是醫(yī)院實(shí)力的外在表現(xiàn)，是醫(yī)院的名片。要通過重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，名醫(yī)、名科支撐，社會公益活動展示，醫(yī)院形象宣傳來彰顯人醫(yī)品牌。我們提出的目標(biāo)是“打造具有區(qū)域特色?？频木C合性醫(yī)院”，制定的發(fā)展戰(zhàn)略是“區(qū)域領(lǐng)先、省內(nèi)先進(jìn)、國內(nèi)知名”，按照“穩(wěn)定規(guī)模、辦出特色、完善功能、整體互補(bǔ)”的發(fā)展思路，將醫(yī)院的開放床位穩(wěn)定在2000張以內(nèi)，走提高質(zhì)量規(guī)范服務(wù)的內(nèi)涵發(fā)展之路，把重點(diǎn)專科做強(qiáng)，把特色專科做大，把新型專科做精，努力把醫(yī)院建設(shè)成為區(qū)域醫(yī)療疑難病會診中心，使人醫(yī)品牌不斷深入人心。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的形勢逼人，醫(yī)療市場競爭的趨勢催人，地市公立醫(yī)院發(fā)展面臨前所未有的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，不進(jìn)則退，慢進(jìn)亦是退。我們一定要以新醫(yī)改為契機(jī)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展，以堅(jiān)定的信心，百倍的干勁，飽滿的精神狀態(tài)投入到醫(yī)院改革與發(fā)展的工作中去，為經(jīng)濟(jì)社會又好又快發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。