激光治療喉癌前病變

王麗燕，曲強，張冬梅，張晶

大連市第三人民醫(yī)院 耳鼻喉科，遼寧 大連 116033

0 前言

喉癌前病變是癌前期的一種上皮病變，是由良性病變向惡性病變過渡的移行階段。1978年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為“局部因素長期刺激造成的黏膜形態(tài)的變化，且較周圍黏膜更可能發(fā)生癌變”。喉癌前病變的易復發(fā)和存在惡變的危險使其治療較為棘手。傳統(tǒng)的保守治療不能完全阻止其復發(fā)或在致癌因素作用下病變的擴展。目前主張早期對其進行外科干預治療，即可切除病變，阻斷其發(fā)生惡變的病理學基礎，使其向良性轉歸，又可改善或恢復患者的發(fā)音功能。近年來喉顯微技術的應用，為喉癌前病變的早期診斷和微創(chuàng)治療創(chuàng)造了必要條件。本研究對2004～2009年的60例喉癌前病變患者，在全麻支撐喉鏡下行激光外科手術，獲得良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2004年1月～2009年2月喉癌前病變患者60例。男50例，女10例,年齡8～76歲，病程2～18個月。術前病理或術中冰凍診斷聲帶黏膜白斑5例；輕度不典型增生11例；中、重不典型增生38例（術中冰凍病理有癌變者除外）；成人型喉乳頭狀瘤6例。所有病例就診時均有不同程度的聲音嘶啞，術前均行纖維喉鏡或電子喉鏡檢查，部分病例行頻閃喉鏡檢查，聲帶表面均有白色角化物，黏膜波有不同程度的減弱，聲帶活動正常。

1.2 手術設備

激光器選用夏普蘭醫(yī)療激光制造有限公司生產的30C型CO2激光器。顯微鏡為德國ZEISS雙目手術顯微鏡。此外還有系列喉顯微器械及支撐喉鏡。

1.3 手術方法

1.3.1 全麻支撐喉鏡暴露聲門病變區(qū)域。患者取仰臥位。氣管內插入小口徑（5.0～6.0mm）的麻醉插管行全身麻醉。導入相應口徑的支撐喉鏡，暴露聲門。若病變區(qū)接近或位于前聯(lián)合，可于頸前喉部加壓，或頸前正中放置軟墊，絲帶繞軟墊縛于床頭，以降低喉軟骨架，充分暴露聲帶前部及前聯(lián)合。

1.3.2 顯微鏡下CO2激光切除病變組織。顯微鏡下暴露聲門病變區(qū)域。先于聲門下放置鹽水紗布保護麻醉插管，防止激光擊穿插管引起氣管內燃燒。將激光器通過一耦合器與顯微鏡連接，調解耦合器上的萬向桿將氦氖指示光斑投射于靶區(qū)病變組織。根據病變性質和范圍調節(jié)光斑直徑大小、CO2激光的輸出功率及輸出方式。術中可采用黏膜下注射技術，將混有腎上腺素（1：1000）的生理鹽水注入聲帶黏膜下的淺固有層內，使小血管收縮，有助于減輕出血、同時還可以增加固有層淺層的液體量，減少激光熱傳導對聲韌帶的損傷。對于聲帶黏膜白斑和輕度不典型增生者，將激光功率調至1～3W，以脈沖或連續(xù)輸出方式切除病變處的黏膜上皮層；對于中、重度不典型增生者，將激光功率調至3～8W(選擇3～5W，則選用連續(xù)輸出方式；若功率選擇5～8W，則選用脈沖輸出方式以保護聲韌帶和聲帶肌)，沿聲帶表面病變外側緣氣化切割至任克層，再將病變部位的黏膜全層剝脫；對于喉乳頭狀瘤，因其質地脆弱，選用功率為3～8W的CO2激光，以脈沖或連續(xù)方式將腫瘤切除或使之完全氣化，用鹽水棉球搽去創(chuàng)面處焦痂，直至暴露健康組織，注意手術應在聲帶黏膜層操作。

1.3.3 手術結束時，創(chuàng)面涂抹金霉素軟膏。術后給予霧化吸入，酌情使用抗生素及激素。

2 結果

本組病例出院時均囑定期隨訪，前3個月每月隨訪1次，以后每隔2～3個月隨訪1次，1年后每半年隨訪1次。60例患者術后隨訪3個月至2年。

5例聲帶黏膜白斑和11例輕度不典型增生采用黏膜上皮層切除術者，術后2周發(fā)育明顯改善，術后2個月發(fā)音恢復正常，纖維喉鏡和頻閃喉鏡檢查聲帶形態(tài)、黏膜波基本恢復正常，聲門閉合良好。

38例中、重度不典型增生采用黏膜剝脫術者，術后3～5個月發(fā)音逐漸恢復正常，發(fā)音時間長即有疲勞感。9例患者仍有輕度嘶啞。3例病變位于雙側聲帶前部及前聯(lián)合者，術后3個月前聯(lián)合處發(fā)生粘連。38例患者術后3個月纖維喉鏡檢查聲帶形態(tài)基本正常，其中28例病變范圍較廣者術后頻閃喉鏡檢查黏膜波有不同程度的減弱，部分患者聲門閉合有細小裂隙。

6例成人型喉乳頭狀瘤中1次手術5例，2次手術1例，其中1例術后復發(fā)且局部癌變而改行CO2激光聲帶切除術，5例患者術后仍能維持基本發(fā)音。

3 討論

喉癌前病變由有多種臨床表現(xiàn)而病理形態(tài)和生物學特性類似的疾病組成，包括喉角化病、慢性肥厚性喉炎和喉乳頭狀瘤。喉癌前病變除與吸煙、飲酒及空氣污染有關外，人乳頭狀瘤病毒在喉癌前病變形成和發(fā)展中起重要作用。近年來，由于生活環(huán)境污染及吸煙人群的年輕化，使得喉癌前病變的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。傳統(tǒng)的手術治療需行氣管切開和喉裂開術，是頸外進路的開放性手術，創(chuàng)傷大，且手術切除聲帶過多過深，不僅損傷了聲帶被覆層，而且損傷了聲帶的體層（聲韌帶及聲帶?。?，導致聲帶振動功能喪失。加之喉裂開手術使前聯(lián)合的結構和功能受到破壞，術后很難恢復到術前的狀態(tài)（病變位于前聯(lián)合除外），從而使得患者術后嗓音功能發(fā)生本質變化。

20世紀后期，隨著高新技術的發(fā)展、醫(yī)療器械的不斷改進以及基礎理論的發(fā)展和醫(yī)生治療觀念的轉變，誕生了嗓音顯微外科手術。該手術是在手術顯微鏡下，應用先進的喉顯微技術，依據聲音產生的體層-被覆理論（Body-Cover Theory），根據病變侵襲的不同層次，在力求治療疾病的同時最大限度地保護發(fā)聲功能的一種喉內鏡手術。在嗓音顯微外科手術的理念里，保留功能與切除病變的同時，避免損傷其他層面的顯微結構，以達到術后良好的發(fā)音效果。近年來，CO2激光引入喉顯微鏡手術中，開辟了嗓音顯微外科手術的又一個新領域（熱切除）。CO2激光是一種分子氣體激光器發(fā)出的激光，具有高亮度、高單色性、相干性好、有很好的方向性、能量高度集中的特點。CO2激光在處理發(fā)聲障礙時具有獨特的優(yōu)勢，利用其良好的切割、汽化及碳化特性進行精細操作，術后發(fā)聲功能保全較好、副作用小、出血少、切除精確、避免術后喉水腫及氣管切開，這些優(yōu)點正適合于喉部手術位置深、視野小、需要高精度的手術器械的特點。應用CO2激光切除癌前病變可以阻斷其惡性發(fā)展趨勢，改善臨床癥狀，同時可保留和改善患者的發(fā)音功能。目前喉癌前病變的命名尚無統(tǒng)一看法，張小伯認為對于這種病變的準確診斷和嚴重程度的評估，病理分類是比較客觀的，并將這類病變按病理特點分為4型：① 喉黏膜白斑（無異形性細胞）；② 輕度不典型增生（異形性細胞局限上皮下1/3）；③ 中度不典型增生（異形性細胞局限上皮下2/3）；④ 重度不典型增生（異形性細胞累及上皮全層）。本組對于聲帶黏膜白斑及輕度不典型增生者，采用黏膜上皮層切除手術。將激光功率調至1～3W，光斑直徑調大，作用時間0.05～0.1s，在激光作用的同時，用吸引器邊吸邊擦，將增厚的上皮層和角化層切除干凈。由于該手術僅僅切除聲帶黏膜上層皮，對淺固有層無明顯損害，創(chuàng)傷極其輕微，保留了聲帶淺固有層，術后可獲得較高質量的發(fā)音。本組5例聲帶黏膜白斑及18例輕度不典型增生患者術后2周發(fā)音均明顯改善，術后2個月發(fā)音恢復正常。頻閃喉鏡檢查聲帶形態(tài)、黏膜波基本恢復正常，聲門閉合良好。

對于中、重度不典型增生者，本組采用CO2激光黏膜剝脫術，切除聲帶上皮層和淺固有層，即切除聲帶的被覆層。術中為避免激光熱傳導損傷韌帶層，先采用黏膜下注射技術，將混有腎上腺素的生理鹽水注入聲帶黏膜下，以增加黏膜層與聲韌帶（中固有層）的距離。同時生理鹽水中的腎上腺素可起到止血作用。再者，黏膜下注射技術還可用以鑒別病變侵襲的層次：對于早期聲帶癌（侵襲癌），黏膜下注射生理鹽水后局部可出現(xiàn)炸面餅圈現(xiàn)象，表明病變已侵及聲韌帶或更深層肌肉組織；對于中、重不典型增生及聲帶原位癌，黏膜下注水后，病變隨黏膜的腫脹而浮起，表明病變僅局限于聲帶淺固有層以上，手術則需切除聲帶的被覆層組織，即為聲帶黏膜剝脫術。該術式傷及了聲帶的淺固有層，該層與聲帶上皮層共同組成了非常柔軟的被覆層，是聲帶真正振動的組織結構。由于淺固有層的基質蛋白不可再生，因此缺乏這一層次的聲帶黏膜術后將發(fā)生不同程度的瘢痕化而呈僵硬狀態(tài)，黏膜波減弱，發(fā)音質量減低。本組38例中、重不典型增生患者中29例術后3～5個月發(fā)音才逐漸恢復，但發(fā)音時間稍長仍有疲勞感。其余9例患者仍有不同程度的聲音嘶啞，可能與病變范圍廣，聲帶黏膜剝脫較多有關。頻閃喉鏡檢查聲帶形態(tài)基本正常，黏膜波卻有不同程度的減弱，部分患者聲門閉合有細小裂隙。由于黏膜剝脫術中聲帶體層并未受到損傷，振動的主體依然存在，聲帶輪廓基本正常，通過部分上皮的再生與對側聲帶共同承擔振動作用，故接受這一術式的患者術后仍可獲得較為良好的發(fā)音狀態(tài)，且發(fā)音質量與傳統(tǒng)手術相比明顯優(yōu)于后者。

以上兩種術式中均應強調保護病變周圍正常的聲帶黏膜，特別是前聯(lián)合處的黏膜，避免術后發(fā)生粘連而影響發(fā)聲質量。本組有3例患者病變位于雙側聲帶前部及前聯(lián)合，黏膜剝脫術后3個月前聯(lián)合處發(fā)生粘連而影響了發(fā)音質量。故對于雙側聲帶前中部病變者，若病變程度較輕，可進行分期手術，一期切除病變相對較重側聲帶黏膜，待創(chuàng)面上皮修復后再行另一側聲帶手術，以避免這一并發(fā)癥的發(fā)生。

喉乳頭狀瘤是喉部黏膜鱗狀上皮向表面作乳頭狀突發(fā)生長所致病變，其特點是病變侵襲范圍廣且極易復發(fā)。成人型喉乳頭狀瘤易癌變，屬于癌前病變。由于病變并不侵及中固有層的彈力纖維，故術中可先采用黏膜下注射技術。激光切除僅限于聲帶被覆層，而不損傷中固有層，術后仍能維持基本發(fā)音。且發(fā)音質量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的經頸進路手術。同時，激光手術為非接觸性切除腫瘤，避免了傳統(tǒng)手術中因手術器械導致的乳頭狀瘤的接觸性傳播；且激光對切緣黏膜組織的碳化作用，減少了乳頭狀瘤病毒種植的可能性；此外激光動力效應可有效殺死乳頭狀瘤病變，降低術后復發(fā)率。故CO2激光手術已成為喉乳頭狀瘤的首選治療方法。本組6例患者，1次手術5例，2次手術1例，除1例癌變外，其余至今仍在隨訪觀察中。

喉癌前病變采用激光嗓音顯微外科手術，既可徹底切除病變，又可以達到保留喉的結果和功能，最終獲得良好的發(fā)音效果，真正體現(xiàn)了嗓音顯微外科手術的安全性和微創(chuàng)性。

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