案例教學(xué)法指導(dǎo)《醫(yī)患溝通學(xué)》見習實踐的思考

■ 杜淑英 李作兵

醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛日益增多的原因是多方面的，而醫(yī)務(wù)人員不會溝通或溝通不利是一個不可忽視的誘因。為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的能力，首都醫(yī)科大學(xué)為2005級七年制醫(yī)學(xué)生開設(shè)了《醫(yī)患溝通學(xué)》課程，我院作為大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，承擔了該課程教學(xué)和臨床見習的帶教工作。在制定見習帶教方案時，注重通過案例教學(xué)促進知識本位向能力本位的轉(zhuǎn)變，受到學(xué)生的歡迎。

1 甄選案例

案例1 某女，22歲。某日深夜忽感腹部劇痛，伴有惡心嘔吐，在父母的陪同下到某醫(yī)院急診就診。首先由外科醫(yī)生接診，查體貧血、休克前期表現(xiàn)，腹部有壓痛、反跳痛，但肌緊張不明顯。醫(yī)生為了排除異位妊娠的可能性，詢問患者近期是否有過性行為？該女因父母在場便矢口否認。醫(yī)生囑患者留在急診觀察。隨后患者腹痛加劇，并有休克癥狀，醫(yī)生立即給予抗休克治療，剖腹探查術(shù)確診為輸卵管異位妊娠合并內(nèi)出血。患者出院后以“醫(yī)院誤診、致使沒有得到積極的救治”為由，將醫(yī)療機構(gòu)訴至法院。

案例2 丹陽市一對青年男女到當?shù)匦l(wèi)生院婚前體檢。婦科醫(yī)生唐突的問了一聲“你以前懷過孕嗎？”，女青年回答說“沒有”！但醫(yī)生又信口開河地嘀咕了一句“沒懷過孕怎么會有妊娠紋呢”。這些對話被等在屏風外面的男青年聽到后頓起疑心并決議退婚。女青年將衛(wèi)生院告上法庭，法院經(jīng)過審理認為，醫(yī)生的問話超過婚檢范圍，衛(wèi)生院和醫(yī)生應(yīng)當賠禮道歉并承擔賠償責任。

2 準備與實施

2.1 教案準備

遵循教育學(xué)的鞏固性原則，以教材為基礎(chǔ)，通過認真查閱材料、收集臨床醫(yī)生溝通案例并訪問學(xué)生對見習教學(xué)需求等方式，確立了“以缺定補、提高興趣”的見習教學(xué)指導(dǎo)思想，制定了前后銜接、相互融合的兩步教案。第1步：以鞏固課堂知識為主，回顧教材重點、鼓勵學(xué)生暢所欲言。第2步：結(jié)合教材，提供給學(xué)生信息含量大、涉及不同問題的溝通案例，由帶教老師引領(lǐng)學(xué)生角色扮演、換位思考、集體討論和答疑解惑。

2.2 啟發(fā)式帶教

激發(fā)學(xué)生學(xué)習興趣、變要求學(xué)生思考為我要思考，是提高《醫(yī)患溝通學(xué)》見習教學(xué)質(zhì)量的前提?；诖?，圍繞培養(yǎng)學(xué)生臨床能力這一主題，采取啟發(fā)式的帶教方法。如，某案例之所以溝通效果好，醫(yī)務(wù)人員掌握并運用了醫(yī)患溝通中的哪些要素和技巧，溝通不利引發(fā)糾紛的案例存在哪些主觀因素和需要注意的問題；開放式的教學(xué)活動，有助于提高學(xué)生的學(xué)習興趣，為培養(yǎng)學(xué)生舉一反三和分析問題的能力奠定了基礎(chǔ)。

2.3 師生互動

師生互評是檢驗見習效果的有效方法，帶教老師根據(jù)學(xué)生互動的情況，適時地將事先設(shè)計好的情節(jié)交給學(xué)生。如，結(jié)合案例1請學(xué)生思考：獲取真實主訴與保護個人隱私之間的“度”應(yīng)如何把握；案例2告訴我們在醫(yī)患溝通中應(yīng)該遵循哪些原則；老師首次見到學(xué)生時沒有做自我介紹，對師生之間的溝通效果有沒有影響等。對于學(xué)生仁者見仁、智者見智的回答，盡管同一問題很難得出統(tǒng)一、正確的答案，但通過辯論反映了學(xué)生積極思考、師生互動、教學(xué)相長的教學(xué)效果。

2.4 角色扮演

在案例教學(xué)過程中，注意理論與臨床實踐的結(jié)合。如，術(shù)前、術(shù)中談話對象不同時醫(yī)生應(yīng)注意什么、怎樣傳達壞消息；假如我是患者或家屬，對醫(yī)生的溝通有什么需求等，通過設(shè)置不同的溝通場景和扮演不同的角色，一方面讓學(xué)生身臨其境感受到溝通的重要性，溝通態(tài)度、技巧與方法對溝通效果的影響，另一方面通過換位思考，讓學(xué)生感知醫(yī)患雙方在溝通中的不同需求，合理運用溝通技巧與方法，滿足對方的合理需要，通過角色模擬，達到培養(yǎng)學(xué)生主動溝通、善于溝通以及有效溝通的能力。

2.5 醫(yī)學(xué)人文教育

盡管《醫(yī)患溝通學(xué)》的視角和重點是醫(yī)患溝通，但醫(yī)患溝通所要解決的不僅僅是對患者及其家屬知情同意權(quán)的尊重與實現(xiàn)，同時也是對患者訴求的感知和理解，是一種醫(yī)學(xué)人文精神的反映。現(xiàn)實的醫(yī)患溝通不暢問題所體現(xiàn)的也不僅僅是醫(yī)生溝通技巧和溝通意識的缺乏，更重要的是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)學(xué)人文教學(xué)的缺失。因此，要將醫(yī)學(xué)人文教育植根于醫(yī)患溝通教學(xué)的全過程，引導(dǎo)學(xué)生從醫(yī)學(xué)人文的角度思考患者的需求，使患者在享受良好的醫(yī)療技術(shù)的同時感受良好的人文服務(wù)。這既是醫(yī)患溝通教學(xué)的任務(wù)和目的，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢和需要。

3 體會

3.1 能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生教育的核心

3.1.1 加強臨床實習生各項能力培養(yǎng)。目前醫(yī)學(xué)生普遍存在理論“背書”能力和單項技能操作能力較好，但卻難以理論聯(lián)系實際，臨床思維差，在臨床面對病例時顯得束手無策［1］等問題。臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的專業(yè)，傳統(tǒng)“灌注式”模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生難以適應(yīng)臨床醫(yī)療工作的需求，特別是運用醫(yī)學(xué)知識指導(dǎo)臨床實踐、人際交往和社會適應(yīng)能力方面存在亟待解決的問題。為此，我們把能力培養(yǎng)作為醫(yī)學(xué)生見習教學(xué)的核心進行統(tǒng)籌安排，由醫(yī)患溝通能力較強并善于教學(xué)、具有高級技術(shù)職務(wù)的教師負責見習教學(xué)工作，既做到堅持鞏固性原則，又側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)以致用、善于分析問題和解決問題的能力。

3.1.2 選擇會議室作為醫(yī)患溝通課程的見習教學(xué)場地。在目前醫(yī)患關(guān)系緊張、患者權(quán)利和執(zhí)業(yè)合法性被過度關(guān)注的形勢下，我們轉(zhuǎn)變以往將學(xué)生帶到臨床見習的教學(xué)思路，把醫(yī)患溝通課程的見習教學(xué)場地選在會議室。老師和學(xué)生圍坐在圓桌四周，大家相距1.2米左右，無論是溝通場景、時空感覺，還是目光交流、教學(xué)氛圍都與以往不同，這樣的環(huán)境設(shè)計有利于師生之間的充分溝通，也便于學(xué)生之間的相互觀察和交流。實踐證明，這種做法是可以借鑒和推廣的教學(xué)方法，有很好的應(yīng)用前景。因為，溝通不利的實例、特別是一些因溝通問題引發(fā)訴訟的案例不能還原到臨床去體會，在會議室見習教學(xué)可以大膽選用正反面的案例進行分析，不僅內(nèi)容豐富、有助于學(xué)生思考和暢所欲言，而且可以規(guī)避因教學(xué)而引發(fā)醫(yī)患糾紛的隱患。

3.2 創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育模式成為當務(wù)之急

3.2.1 傳統(tǒng)灌注式的教育模式，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面存在嚴重缺陷，難以適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式的要求。首先，教育體制問題。文理分科的弊端導(dǎo)致作為理科專業(yè)的醫(yī)學(xué)生人文及社會學(xué)知識的缺乏［2］。應(yīng)試教育在重分數(shù)、輕能力方面又起到了助力作用，教育體制上的缺陷和院前教育的先天不足，使醫(yī)務(wù)人員缺乏人文意識和人文智慧，常因溝通不利和服務(wù)態(tài)度問題引發(fā)醫(yī)患沖突。第二，獨生子女教育問題。醫(yī)學(xué)在校生絕大多數(shù)是獨生子女，其生長環(huán)境疏離社會和人際交往，缺乏社會實踐和適應(yīng)能力，導(dǎo)致了人文關(guān)懷、交流溝通等社會技能方面的先天不足。新的醫(yī)學(xué)模式需要醫(yī)學(xué)教育模式的創(chuàng)新，加快轉(zhuǎn)變從重知識型人才向重能力型人才培養(yǎng)的進程，從根本上改變?nèi)宋慕逃笔У尼t(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀。培養(yǎng)社會需要的、知識與能力融會貫通的“人文科學(xué)型”醫(yī)學(xué)人才，既是一種社會責任，也是生物醫(yī)學(xué)的理性回歸［3］。

3.2.2 《醫(yī)患溝通學(xué)》是一門理論與實踐密切結(jié)合的學(xué)科，注重顯性知識與隱性知識的有機結(jié)合、發(fā)揮基礎(chǔ)理論對臨床技能的指導(dǎo)作用，是《醫(yī)患溝通學(xué)》見習教學(xué)活動的立足點。學(xué)生對案例教學(xué)法不僅感興趣，而且積極參與教學(xué)活動，其主要原因在于案例來源于臨床，真實可信。案例教學(xué)法是“灌注式”教學(xué)的有益補充和改革，以真實案例、有針對性的問題設(shè)計為主線，以激發(fā)學(xué)習興趣和參與教學(xué)積極性為抓手，達到提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、鍛煉語言文化素養(yǎng)和培養(yǎng)溝通能力的目的。

3.2.3 醫(yī)患關(guān)系的核心內(nèi)涵是為了共同抵御疾病而結(jié)成的共同體，積極、融洽的醫(yī)患關(guān)系是治療疾病、促進健康的關(guān)鍵。醫(yī)患之間的相互信任、理解、協(xié)調(diào)與配合是以醫(yī)患之間有效溝通作為前提條件的，醫(yī)患關(guān)系和諧更需要醫(yī)患之間的有效溝通。因此，用精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)和臨床技能積極彌合裂痕，用良好的職業(yè)道德和人文關(guān)懷重塑白衣天使形象，是醫(yī)學(xué)教育工作者和醫(yī)務(wù)人員的使命與責任，

綜上，傳統(tǒng)的、臨床見習帶教方法不適應(yīng)《醫(yī)患溝通學(xué)》的學(xué)科要求，案例教學(xué)法有利于《醫(yī)患溝通學(xué)》知識的學(xué)習和鞏固，有利于學(xué)生理論與實踐的結(jié)合，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通技能的有效方法之一。

［2］杜淑英，吉訓(xùn)明，李作兵，等.醫(yī)護人員人文素質(zhì)缺乏的管理責任及干預(yù)對策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2008，29（9）：64-65．

［3］王力紅，杜淑英，李小瑩，等.人文管理促進人文服務(wù)的思考［J］.中國醫(yī)院，2007，11（11）：20-21.

李作兵：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室副主任。

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