臨床麻醉實(shí)習(xí)帶教的新思考

■ 汪芳俊 涂發(fā)平 劉 洋 孫桂英 陳 斌

醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)是由學(xué)生向醫(yī)生這一角色轉(zhuǎn)換過程中的重要階段，是形成臨床思維模式和學(xué)會(huì)獲得、總結(jié)、歸納知識(shí)的必由之路。臨床實(shí)習(xí)的效果直接影響著醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)質(zhì)量，也影響著今后工作所在單位的醫(yī)療質(zhì)量。目前三甲醫(yī)院麻醉方式發(fā)生了顯著的改變，導(dǎo)致臨床麻醉實(shí)習(xí)出現(xiàn)了不均衡性。這種不衡均性勢必嚴(yán)重影響麻醉實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床麻醉實(shí)習(xí)質(zhì)量，同樣也影響其就業(yè)。鑒于此情況，本文根據(jù)多年來的臨床麻醉實(shí)習(xí)帶教實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，就如何做好麻醉專業(yè)本科生臨床實(shí)習(xí)的帶教作一初步探討。

1 臨床麻醉實(shí)習(xí)帶教中存在的不均衡性

麻醉學(xué)是以臨床麻醉為主的包含危重病醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)和疼痛醫(yī)學(xué)等專業(yè)的綜合性一級學(xué)科，麻醉學(xué)系同學(xué)實(shí)習(xí)的完整內(nèi)容也是以臨床麻醉技能為主同時(shí)兼顧危重病醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)和疼痛醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)。

目前三甲醫(yī)院和附屬醫(yī)院全身麻醉的比例基本上在70％～80％左右，而我國二甲和二甲以下醫(yī)院全身麻醉的比例只有30％～40％左右，大部分手術(shù)還是采用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。考慮到三甲醫(yī)院和附屬醫(yī)院的實(shí)力和人才儲(chǔ)備優(yōu)勢，目前麻醉實(shí)習(xí)醫(yī)院基本均是三甲醫(yī)院。由于目前三甲醫(yī)院麻醉方式發(fā)生了顯著的改變，椎管內(nèi)麻醉幾乎僅限于婦產(chǎn)科和泌尿外科的一部分手術(shù)，頸叢神經(jīng)阻滯和臂叢神經(jīng)阻滯更是少之又少。這樣大部分麻醉實(shí)習(xí)學(xué)生在半年的臨床麻醉實(shí)習(xí)中，對全身麻醉掌握得非常好，但是對椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉卻顯得十分生疏。畢業(yè)后，大部分麻醉實(shí)習(xí)學(xué)生工作去向以二甲醫(yī)院為主，但是他們所掌握的麻醉技能卻往往適應(yīng)不了二甲醫(yī)院的麻醉要求，這樣就形成了一個(gè)“供需”矛盾。

2 解決臨床麻醉實(shí)習(xí)帶教不均衡性的措施

2.1 制定全面的臨床麻醉實(shí)習(xí)目標(biāo)

臨床麻醉實(shí)習(xí)是臨床教學(xué)過程中以臨床實(shí)踐為主，對學(xué)生的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能進(jìn)行綜合訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，是完成教學(xué)計(jì)劃所規(guī)定的培養(yǎng)目標(biāo)的最后教學(xué)階段［1］。教育的目標(biāo)是培養(yǎng)全面和諧發(fā)展的人，因此臨床麻醉實(shí)習(xí)培養(yǎng)的學(xué)生也應(yīng)是全面掌握各種臨床麻醉技能、危重病處理能力、急診急救技能和各種疼痛處理技能。臨床麻醉實(shí)習(xí)內(nèi)容必須掌握神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉等最基本的技能，必須熟悉控制性降壓、低溫技術(shù)及體外循環(huán)技術(shù)，同時(shí)掌握新進(jìn)展，如無痛分娩，患者自控性鎮(zhèn)痛，無痛人流等技術(shù)。

2.2 臨床麻醉技能培養(yǎng)

2.2.1 理論知識(shí)的再學(xué)習(xí)。通過四年的在校系統(tǒng)學(xué)習(xí)，學(xué)生基本了解并掌握了臨床與麻醉相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，以及部分臨床技能。臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生把理論用于實(shí)踐的過程。過去因?yàn)槔碚搶W(xué)習(xí)的枯燥性使得學(xué)生對一些理論知識(shí)掌握得不好，現(xiàn)在因?yàn)榕R床實(shí)踐的需要迫使他們對此再學(xué)習(xí)。帶教老師要善于誘導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)再學(xué)習(xí)，不要對學(xué)生提出的所有問題一一作答，尤其對于書本上有的，諸如：術(shù)中高血壓的原因、頸叢和臂叢神經(jīng)組成等。相反，適時(shí)對學(xué)生進(jìn)行提問敦促其對書本知識(shí)的再學(xué)習(xí)。此外，還要讓學(xué)生把在校四年理論學(xué)習(xí)的內(nèi)容綜合運(yùn)用起來。在校的理論學(xué)習(xí)猶如修建高樓前對建筑材料的熟悉，而臨床實(shí)習(xí)則是運(yùn)用這些材料建筑高樓，這個(gè)過程就涉及到對材料的正確選擇和合理應(yīng)用。對于一個(gè)患者的麻醉選擇與術(shù)中管理，就必須對患者所患疾病、手術(shù)方式、麻醉相關(guān)解剖、藥理等熟悉。這就要求學(xué)生掌握內(nèi)、外、婦、兒以及相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，鞏固所學(xué)理論，這樣才能增強(qiáng)臨床工作能力。臨床實(shí)習(xí)是實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)的過程，要注重基礎(chǔ)與臨床、專科知識(shí)與相關(guān)學(xué)科知識(shí)間聯(lián)系的“三基”訓(xùn)練，具備較扎實(shí)的“三基”知識(shí)也是作為一個(gè)臨床、科研工作者必備的素質(zhì)［2-3］。

2.2.2 帶教內(nèi)容的多樣化和均衡化?，F(xiàn)階段我國麻醉本科專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)已經(jīng)和幾年前有較大差別，絕大多數(shù)三甲醫(yī)院麻醉醫(yī)師已經(jīng)基本飽和，大部分麻醉畢業(yè)生面臨到三甲以下醫(yī)院工作的形勢。因?yàn)閲樗?，我國許多三甲以下醫(yī)院麻醉仍然以椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉為主，全麻比例只有30％～40％左右。然而目前作為麻醉實(shí)習(xí)的三甲醫(yī)院和附屬醫(yī)院全身麻醉的比例基本上在70％～80％左右，而椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉相對較少，這樣就造成了麻醉實(shí)習(xí)學(xué)生對于全麻掌握得非常好，而對椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉顯得很生疏，尤其對于在三甲醫(yī)院本來就應(yīng)用較少的麻醉方法如骶管阻滯等，實(shí)習(xí)學(xué)生可能在實(shí)習(xí)中連見到的機(jī)會(huì)都沒有，更談不上這些麻醉的操作、管理和并發(fā)癥處理。這就要求我們帶教老師針對患者和手術(shù)適當(dāng)選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，避免全麻為主的現(xiàn)象，使麻醉帶教內(nèi)容多樣化和均衡化，為麻醉實(shí)習(xí)學(xué)生提供全面的臨床麻醉技能培訓(xùn)機(jī)會(huì)。同時(shí)針對比較薄弱部分的臨床麻醉帶教，要講究方式方法，爭取讓學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)里掌握這部分臨床麻醉技能。

2.2.3 麻醉基本技能培養(yǎng)。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵時(shí)期，臨床實(shí)習(xí)的效果直接影響著醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)質(zhì)量［4］。麻醉學(xué)是一門比較強(qiáng)調(diào)動(dòng)手能力和應(yīng)急處理能力的臨床學(xué)科，因此學(xué)生在實(shí)習(xí)中必須注重實(shí)際操作能力的培養(yǎng)。臨床帶教教師要強(qiáng)化“帶教”意識(shí)，應(yīng)盡可能地創(chuàng)造條件使學(xué)生增加動(dòng)手的機(jī)會(huì)，幫助學(xué)生提高實(shí)際工作能力，逐步增強(qiáng)他們的責(zé)任意識(shí)。但也要避免只注重操作而忽視理論學(xué)習(xí)的傾向。有部分學(xué)生對動(dòng)手的技術(shù)操作，如硬膜外穿刺、氣管插管、橈動(dòng)脈穿刺等感興趣，工作積極主動(dòng)，但對該項(xiàng)操作的注意事項(xiàng)、適應(yīng)證和禁忌證卻所知不多，以成功地完成某項(xiàng)操作為目標(biāo)，忽視了全面掌握正規(guī)操作所要求的全部內(nèi)容，長期這樣會(huì)使我們的學(xué)生成為“麻醉匠”而非麻醉醫(yī)師。學(xué)生在實(shí)習(xí)開始階段出現(xiàn)操作失敗或失誤、面對問題時(shí)的手足無措等情況都是可以理解也難以避免的正常過程。但有些學(xué)生卻過于看重這些挫折，把它們當(dāng)成是對自己能力的否定，從而很容易失去信心并產(chǎn)生畏懼、懷疑和逃避情緒。這時(shí)需要帶教老師與學(xué)生一起仔細(xì)分析失敗或失誤的原因，介紹自己成功的經(jīng)驗(yàn)，尋找避免失敗或失誤的方法，樹立學(xué)生的信心。

2.3 營造良好的教學(xué)氛圍

要達(dá)到實(shí)習(xí)培訓(xùn)目標(biāo)，除要求實(shí)習(xí)學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性外，還需要有一支具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和理論水平的教師隊(duì)伍。帶教老師對實(shí)習(xí)生要有高度責(zé)任心，除在生活上關(guān)心他們、在人格上尊重他們外，更重要的是為他們提供良好的學(xué)習(xí)氛圍。通過啟發(fā)式教育，增強(qiáng)其臨床應(yīng)變能力。學(xué)生們往往認(rèn)為麻醉科是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的科室，容易照搬帶教老師指令執(zhí)行，不求深入領(lǐng)會(huì)。因此在帶教中我們盡量避免灌輸式的教學(xué)模式而著重應(yīng)用提問啟發(fā)式。針對具體病例，我們詢問實(shí)習(xí)學(xué)生該患者（該手術(shù)）有何特殊，可以采取哪些麻醉方式，其中針對該患者采用何種麻醉方式最好，術(shù)中可能出現(xiàn)哪些情況，以及如何處理等。然后與學(xué)員一起分析，一起討論。通過這種啟發(fā)式教學(xué)，使學(xué)員逐漸明白常規(guī)不應(yīng)該是教條，管理麻醉時(shí)照搬操作常規(guī)，并不能保證病情復(fù)雜多變的患者免于發(fā)生險(xiǎn)情或意外。只有從一般當(dāng)中做到適應(yīng)個(gè)別特殊，才能取得滿意的麻醉效果，從而培養(yǎng)和提高了學(xué)生分析問題和解決問題的能力。

科室定期為實(shí)習(xí)學(xué)生講授“臨床麻醉學(xué)”、“重癥監(jiān)測與治療”及“疼痛診療學(xué)”的理論課。采用理論聯(lián)系實(shí)際的啟發(fā)式教學(xué)方法，重點(diǎn)為實(shí)習(xí)生解釋臨床麻醉過程中所遇到的實(shí)際問題。同時(shí)要求帶教老師堅(jiān)持不斷地加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，吸收和更新知識(shí)，將新知識(shí)傳授給實(shí)習(xí)學(xué)生。為他們提供良好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，開闊其視野，增強(qiáng)其學(xué)習(xí)興趣。良好的教學(xué)氛圍可以拓寬學(xué)生解決問題的思路，培養(yǎng)學(xué)生使用信息技術(shù)的意識(shí)和興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造精神和實(shí)踐能力。

2.4 帶教老師自身素質(zhì)的培養(yǎng)

德國教育家第斯多惠（Dieslerweg FA）有句名言，“一個(gè)壞的教師奉送真理，一個(gè)好的教師教人發(fā)現(xiàn)真理?！苯虒W(xué)過程的本質(zhì)是在教師指導(dǎo)下，以掌握知識(shí)活動(dòng)為基礎(chǔ)，使學(xué)生的德、智、體得到全面發(fā)展。教師是整個(gè)教學(xué)過程中起主導(dǎo)作用的重要要素。教師的主要任務(wù)首先是教書育人，將自己的專業(yè)知識(shí)，根據(jù)教學(xué)的需要，無私的奉獻(xiàn)給新的一代；并做到為人師表，言傳身教，幫助學(xué)生樹立良好的道德情操。帶教老師水平高低與教學(xué)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量有直接關(guān)系。因此，醫(yī)院要選擇知識(shí)淵博、臨床麻醉技能掌握全面、醫(yī)德高尚、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師任實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教老師，以保證實(shí)習(xí)生在德、智、體各方面的健康發(fā)展［5］。一名高素質(zhì)的臨床麻醉帶教老師在思想、行為上首先應(yīng)是一名合格的臨床麻醉醫(yī)師，應(yīng)具有較強(qiáng)的事業(yè)心、進(jìn)取心，專業(yè)水平具有一定的深度和廣度，而且還需具有良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、高度的責(zé)任心和愛傷觀念。在帶教過程中做到心中有數(shù)，臨床、教學(xué)兩不誤，真正做到“為人師表，教書育人”，為實(shí)習(xí)生樹立他們走出學(xué)校以后的表率和榜樣。

綜上所述，臨床麻醉實(shí)習(xí)是學(xué)生從教室走向麻醉醫(yī)療崗位的過渡時(shí)期。在實(shí)習(xí)期間，帶教老師應(yīng)盡量保證臨床麻醉帶教內(nèi)容的多樣化和均衡化；實(shí)習(xí)學(xué)生不僅要注重鍛煉提高自己的醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)理論與實(shí)踐的聯(lián)系，將書本知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去，同時(shí)還要適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，積極培養(yǎng)自己的醫(yī)學(xué)道德觀念。只有這樣，才能成為一個(gè)德才兼?zhèn)涞穆樽磲t(yī)學(xué)畢業(yè)生，成為一個(gè)社會(huì)需要的人。

［1］楊雙強(qiáng).淺談新形勢下的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)［J］.中國醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2003，（3）：300－301.

［2］陳曉雄，葉恭水.急診科教學(xué)實(shí)踐與探索［J］.醫(yī)學(xué)教育，2002，（1）：34-36.

［3］HorowitZ RE，NaritokuW，Wagar EA.Management training for pathology residents［J］.Arch Pathol Lab Med，2004，128（1）：58-63.

［4］邢曉冰，高玲.談內(nèi)科臨床教學(xué)及內(nèi)科醫(yī)生的實(shí)習(xí)帶教［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19：560-561．

［5］張玉根，李連平，李武修.加強(qiáng)醫(yī)院對實(shí)習(xí)學(xué)生的管理［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18：419.

陳斌：川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科副教授。

E-mail：wfjlxy006@126.com