住院（成人）社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)析

■ 周慶濤 賀 蓓

社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquired pneumonia, CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是常見感染性疾病之一，發(fā)病率為1.2%，我國(guó)成年住院患者死亡率為3.3%-12.1%[1,2]，重癥患者死亡率高達(dá)28.9%-45%[1,3]，嚴(yán)重威脅人們的健康，消耗了大量醫(yī)療資源。許多國(guó)家都根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況制定了CAP診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)參考國(guó)外指南和集中國(guó)內(nèi)專家意見，于1998年制定了CAP診斷和治療指南（草案），并于2006年參考我國(guó)CAP病原體分布及耐藥性特點(diǎn)對(duì)指南進(jìn)行了修改。已有的研究表明，在指南指導(dǎo)下對(duì)住院CAP患者進(jìn)行治療能夠提高療效[4]、縮短住院日、降低住院總費(fèi)用和抗生素花費(fèi)[5]。但目前我國(guó)醫(yī)師初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療對(duì)CAP指南的依從性只有46.7%[2]，存在廣譜抗菌藥物使用過多、過度聯(lián)合抗菌藥物治療、靜脈抗菌藥物治療時(shí)間過長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)等不合理情況[2,6]，住院費(fèi)用較高。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自2006年開始嘗試我國(guó)單病種醫(yī)療質(zhì)量管理的新模式，對(duì)包括CAP在內(nèi)的六種疾病進(jìn)行試點(diǎn)評(píng)價(jià)，旨在通過選擇代表醫(yī)院醫(yī)療核心質(zhì)量管理和監(jiān)控的部分病種，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高。為規(guī)范臨床診療行為、促進(jìn)臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，2007年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在單病種指標(biāo)試點(diǎn)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過專家反復(fù)論證，確定了10項(xiàng)住院CAP質(zhì)量控制指標(biāo)[7]，并由衛(wèi)生部于2008年正式發(fā)布。這些指標(biāo)的選擇參考了國(guó)內(nèi)外主要CAP指南及我國(guó)國(guó)情，本文將對(duì)指標(biāo)選擇的依據(jù)及意義進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。

1 判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)

在美國(guó)，每年用于治療CAP的花費(fèi)約84億～100億美元，接受住院治療的患者不到20%，但其花費(fèi)占全部花費(fèi)的90%，住院患者的平均花費(fèi)是門診患者的25倍，因此CAP住院治療的費(fèi)用遠(yuǎn)高于門診治療[8]。低危CAP接受門診治療死亡風(fēng)險(xiǎn)低，可比住院更快恢復(fù)正?；顒?dòng)，80%的患者希望門診治療。如果將這部分不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收住院，不僅顯著增加醫(yī)療費(fèi)用，而且增加患者醫(yī)院內(nèi)耐藥菌感染和血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)[8]。美國(guó)和歐洲的CAP指南[8,9]都推薦使用PSI分級(jí)、CURB或CURB-65評(píng)分來確定治療地點(diǎn)，PSI Ⅰ-Ⅱ級(jí)門診治療，Ⅲ級(jí)可留觀或短期住院，Ⅳ-Ⅴ級(jí)住院治療；CURB或CURB-65評(píng)分0～1分門診治療，≥2分住院治療，3～5分者常需ICU治療。有相當(dāng)比例的CAP患者在入院24～48小時(shí)后需要轉(zhuǎn)入ICU治療，與直接進(jìn)入ICU的患者相比，這部分患者的死亡率更高。杜娟等[10]的研究表明我國(guó)CAP指南病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與PSI分級(jí)有很好的相關(guān)性。掌握好我國(guó)CAP指南的住院標(biāo)準(zhǔn)，為CAP患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委煹攸c(diǎn)，不僅可以將治療花費(fèi)降至最低，而且也將患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

2 氧合評(píng)估

低氧血癥與CAP預(yù)后不良顯著相關(guān),具有低氧血癥的患者入住ICU、機(jī)械通氣、膿毒性休克的發(fā)生幾率顯著增加[11]。低氧血癥是死亡的獨(dú)立影響因素之一，死亡風(fēng)險(xiǎn)隨低氧血癥程度的加重而增加[12]。我國(guó)CAP指南[13]將呼吸空氣時(shí)PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300用作住院標(biāo)準(zhǔn)之一，并將PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300，且需要機(jī)械通氣治療作為評(píng)價(jià)重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)之一。美國(guó)和歐洲的指南將PaO2/FiO2＜250作為入住ICU的標(biāo)準(zhǔn)之一。 盡早對(duì)CAP患者進(jìn)行氧合評(píng)估，對(duì)低氧血癥者積極救治，盡快改善氧合，有助于改善患者預(yù)后。

3 病原學(xué)診斷

肺炎鏈球菌一直是CAP最重要的致病菌，但近年來隨著檢測(cè)方法的改進(jìn)，非典型病原體的作用逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，呈不斷增加趨勢(shì)。我國(guó)CAP病原學(xué)調(diào)查表明，肺炎支原體（20.7%）、肺炎鏈球菌（10.3%）、流感嗜血桿菌（9.2%）和肺炎衣原體（6.6%）是最常見的病原體，門診患者、住院患者、住ICU患者的病原體分布具有各自的特點(diǎn)[14]。病原體耐藥性區(qū)域性差異大，我國(guó)肺炎鏈球菌和肺炎支原體均對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥，與歐美存在明顯差異，因此我國(guó)CAP指南推薦的治療方案與國(guó)外指南有所不同。

病原學(xué)診斷的意義在于使抗感染治療更具有針對(duì)性，增加窄譜、減少廣譜抗菌藥物的使用，減少治療費(fèi)用，減少抗菌藥物的選擇性壓力，但是也并非所有患者都需要做病原學(xué)檢查。國(guó)外指南對(duì)于門診患者不推薦普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，住院患者應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)有選擇的進(jìn)行病原學(xué)檢查，而重癥肺炎病原學(xué)檢查應(yīng)全面。我國(guó)指南推薦門診患者只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查，住院患者要求同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查，為提高病原學(xué)檢查的陽性率應(yīng)在使用抗生素之前留取標(biāo)本。合并胸腔積液者應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺留取胸腔積液進(jìn)行病原學(xué)檢查。對(duì)于初始治療72小時(shí)無效者應(yīng)重復(fù)病原學(xué)檢查。

4 抗生素治療的時(shí)機(jī)、方案和療程

CAP患者盡早接受抗生素治療可以提高療效、降低病死率和縮短住院時(shí)間。2010年剛發(fā)表的一項(xiàng)研究[15]表明入院到接受首劑抗生素治療的時(shí)間超過4小時(shí)是CAP患者住院期間死亡（HR=2.62, p=0.037）及隨訪90天死亡(HR=2.28, p=0.048)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)指南建議首劑抗生素給藥時(shí)機(jī)為診斷CAP后4小時(shí)內(nèi),具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

CAP患者病原譜因年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度及銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的不同而有所不同，指南根據(jù)常見病原譜給出了原則性的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案。但我國(guó)各地CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需結(jié)合具體情況選擇。

我國(guó)指南要求初始治療48～72 小時(shí)后應(yīng)對(duì)CAP 的病情進(jìn)行評(píng)價(jià),癥狀顯著改善后胃腸外給藥者可改為口服給藥。一項(xiàng)針對(duì)180例成年CAP的前瞻性研究表明體溫降至38℃以下72 小時(shí)且呼吸困難、咳嗽和胸痛好轉(zhuǎn)后即將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)換為口服治療是安全的，靜脈抗生素治療時(shí)間平均為4.6天[16]。我國(guó)指南建議熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5天即可停用抗生素，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異。國(guó)外指南建議CAP抗生素療程一般7～10天，最短5天，軍團(tuán)菌肺炎至少14天，初始治療對(duì)病原微生物無效和肺炎繼發(fā)于肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎）者療程需延長(zhǎng)。el Moussaoui R等[17]對(duì)CAP患者早期停用抗生素的可能性進(jìn)行了隨機(jī)雙盲研究，將阿莫西林靜脈治療3天病情改善的患者隨機(jī)分為兩組，一組給予口服阿莫西林共5天，另一組給予安慰劑，結(jié)果兩組10天時(shí)的臨床治療有效率均為93%，28天時(shí)分別為90%和88%；影像學(xué)有效率兩組10天時(shí)分別為86%和83%，28天時(shí)分別為86%和79%，表明短期抗生素治療對(duì)普通細(xì)菌性感染是可行的，延長(zhǎng)療程并不能顯著提高療效。我國(guó)目前過度治療現(xiàn)象比較普遍，及時(shí)將靜脈抗生素轉(zhuǎn)換為口服治療、合理縮短抗生素療程是可行的，需進(jìn)一步依照指南優(yōu)化抗生素使用、減少抗生素用量、控制病原體耐藥。

5 平均住院日和住院費(fèi)用

我國(guó)大城市三級(jí)醫(yī)院CAP患者平均住院費(fèi)用多在5000元～10000元，其中藥費(fèi)占50%左右[18,19]。高齡、病情嚴(yán)重、初始抗生素治療失敗和住院日延長(zhǎng)都將導(dǎo)致CAP患者住院費(fèi)用顯著增加[6]。除在指南指導(dǎo)下合理使用抗生素、提高初始抗治療的成功率外，合理縮短住院日也是降低住院費(fèi)用的主要努力方向。我國(guó)大城市三級(jí)醫(yī)院CAP患者的平均住院日多在12～16天[6,10]，和靜脈抗生素治療時(shí)間顯著相關(guān)（p=0.000,r=0.81），且靜脈抗生素治療時(shí)間長(zhǎng)于指南推薦時(shí)間，具有進(jìn)一步縮短的空間[6]。因此，在指南指導(dǎo)下合理縮短靜脈抗生素治療時(shí)間可合理縮短住院日、減少住院費(fèi)和抗生素花費(fèi)。

結(jié)語

我國(guó)的住院CAP質(zhì)量控制指標(biāo)是參考國(guó)內(nèi)外指南和我國(guó)具體國(guó)情、經(jīng)過專家反復(fù)論證而確定的，具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。實(shí)行住院CAP質(zhì)量管理將有助于提高指南的依從性，從而提高療效、降低醫(yī)療費(fèi)用、控制病原體耐藥。

[1]薛曉艷,高占成,朱繼紅,等.中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南的評(píng)價(jià)[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào),2006,38(3):276-279.

[2]徐作軍,丁可,黃慧,等.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南臨床應(yīng)用調(diào)查及490例病例分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(6):442-446.

[3]易慧, 謝燦茂. 重癥肺炎臨床及預(yù)后因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(1):56-58.

[4]Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved clinical outcomes with utilization of a communityacquired pneumonia guideline[J].Chest 2006,130(3):794-799.

[5]Orrick JJ，segal R，Johns TE，et al.Resource use and cost of care for patients hospitalised w i t h c o m m u n i t y a c q u i r e d pneumonia:impact of adherence to infectious diseases society of america guidelines[J]. Pharmacoeconomics，2004,22(11):751-757.

[6]Zhou QT, He B, Zhu H. Potential for Cost-Savings in the Care of Hospitalized Low-Risk Community-Acquired Pneumonia Patients in China[J].Value in Health， 2009，12(1):40-46.

[7]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì). 單病種質(zhì)量管理手冊(cè)1.0版[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2008.

[8]Mandell LA, Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis 2007，44(2):27-72.

[9]Woodhead M, Blasi F, Ewig S,et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections[J]. Eur Respir J 2005，26(6):1138-1180.

[10]杜娟, 高占成. 社區(qū)獲得性肺炎225例治療與國(guó)內(nèi)外指南推薦方案對(duì)比研究[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006， 26(3):183-186.

[11]Sanz F, Restrepo MI,Fernández E, et al. Is it possible to predict which patients with mild pneumonias will develop hypoxemia [J]. Respir Med 2009，103(12):1871-1877.

[12]Molinos L, Clemente MG,Miranda B, et al. Community-acquired pneumonia in patients with and without chronic obstructive pulmonary disease[J].J Infect 2009，58(6):417-424.

[13]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[14]劉又寧, 陳民鈞, 趙鐵梅.等. 中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):3-8.

[15]Garnacho-Montero J, García-Cabrera E, Diaz-Martín A, et al.Determinants of outcome in patients with bacteraemic pneumococcal pneumonia: importance of early adequate treatment[J]. Scand J Infect Dis 2010，42(3):185-192.

[16]Van der Eerden MM, de Graaff CS, Vlaspolder F, et al .Evaluation of an algorithm for switching from IV to PO therapy in clinical practice in patients with community-acquired pneumonia[J]. Clin Ther 2004，26(2):294-303.

[17]Moussaoui R, de Borgie CA,van den Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study[J]. BMJ 2006,332(7554):1355.

[18]周 慶 濤 ,朱 紅,賀 蓓 ,等 .低危社區(qū)獲得性肺炎住院費(fèi)用影響因素分析[J].國(guó)際呼吸雜志,2007,27(21):1607-1611.

[19]譚星宇,何權(quán)瀛,王月珠,等.362例社區(qū)獲得性肺炎患者住院費(fèi)用調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(7):413-416.