心臟器械植入后心律失常如何選擇藥物治療

鄭善國(guó) 吳丹 石碩

(大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)龍南醫(yī)院 黑龍江 大慶 163453)

選擇植入式心臟器械治療心臟疾病是現(xiàn)代心臟疾病治療的一大進(jìn)展,在近幾十年心臟疾病的治療領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用,尤其在治療心律失常、心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)等疾病中占據(jù)了越來(lái)越重要的地位。

1 心律失常的種類

心律失?？赡芤鸶鞣N心臟病病死,是心臟病病死的一個(gè)主要原因之一,心律失常在心力衰竭、心肌梗死及心肌缺血時(shí)的發(fā)生率、病死率更高。因此通過(guò)降低心律失常的病死率,可以使心血管疾病總的病死率下降。心律失常分為好多種,不同種類的心率失常有不同的癥狀表現(xiàn),病發(fā)的原因也不同,因此在治療心率失常時(shí)首先要根據(jù)心率失常種類的不同選擇不同的治療藥物,下面介紹幾種常見(jiàn)的心律失常[1]:(1)是心率正常的心律失常,有以下2種常見(jiàn)的情況:竇性心律不齊;心房纖維顫動(dòng)(房顫)。(2)是心率過(guò)慢的心律失常,可分為心律整齊和心率不整齊2種。心率整齊的又可以2種:竇性心動(dòng)過(guò)緩和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心率不整齊的也可分為2種,竇房傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯。(3)是心率過(guò)快的心律失常,也有心律整齊和不整齊2種。心律整齊的又可分為竇性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速3種。心率不整齊也可分為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速和心房纖維顫動(dòng)2種。

2 心臟器械植入后心律失常的選擇藥物治療

心律失常經(jīng)常伴有復(fù)發(fā)癥狀,有些用于治療室速和室顫的藥物,我們也可以將它用于遠(yuǎn)期的防治,以此來(lái)預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。通過(guò)多年的研究及臨床驗(yàn)證,雖然大家在選擇抗心律失常的藥物上有了一些共識(shí),但至今為止還沒(méi)有非常理想的藥物進(jìn)行治療,可以遵循的依據(jù)也不是很多,多數(shù)醫(yī)者在藥物的選擇上主要還是還依據(jù)于自己的經(jīng)驗(yàn)。

2.1 起搏器植入后心律失常治療

病竇綜合征在緩慢性心律失常和快速性心律失常中都經(jīng)常見(jiàn)到,房顫、房撲則常見(jiàn)于快速性心律失常,心律失常患者在植入起搏器后,仍需要選擇合適的藥物有針對(duì)性的治療心律失常。藥物治療的主要目的可以分為維持竇律,恢復(fù)竇性心律、及在慢性房顫中合理控制心室率?；謴?fù)竇性心律我們常選用的藥物有IC類的普羅帕酮和Ⅲ類的胺碘酮。而對(duì)有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者,則可以選用有較小的負(fù)性肌力作用的胺碘酮來(lái)進(jìn)行復(fù)律治療,這樣對(duì)心功能不全的患者是比較安全[2]。在維持竇律的治療上,可選擇多非利特、普羅帕酮、胺碘酮等來(lái)進(jìn)行治療,最為理想的是選擇胺碘酮。CTAF研究結(jié)果顯示,在通過(guò)對(duì)患者1年多的治療后,胺碘酮治療組有65%以上的患者未發(fā)作持續(xù)大于10min,而多非利特、普羅帕酮組則均為37%。

2.2 ICD植入后心律失常的治療

通過(guò)ICD的治療可以降低惡性心律失常的死亡率,但是惡性心律失常的病因往往具有不可逆性,而且經(jīng)常伴有反復(fù)的癥狀。通常通過(guò)合并使用抗心律失常藥物,減少ICD放電次數(shù),降低惡性心律失常的發(fā)作頻率,延長(zhǎng)器械壽命,減緩發(fā)作時(shí)的心室率,從而治療這部分患者,提高患者耐受性,為治療爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)。在心臟性猝死(SCD)的預(yù)防藥物治療中,我們首選胺碘酮。CAS-CADE的研究結(jié)果表明使用胺碘酮的治療效果優(yōu)于I類抗心律失常藥物,因此治療者在推薦患者植入ICD的同時(shí),應(yīng)聯(lián)合使用胺碘酮進(jìn)行輔助治療。在治療此類疾病時(shí),通常選擇單獨(dú)或聯(lián)合使用B受體阻滯劑等來(lái)控制心室率,以此來(lái)減少誤識(shí)別及誤放電的發(fā)生。而胺碘酮的使用范圍很廣泛,在以上的治療存在禁忌、不能耐受或者是無(wú)效時(shí)我們?nèi)匀豢梢赃x擇胺碘酮進(jìn)行治療。

2.3 CRT植入術(shù)后心律失常的治療

心衰患者是心臟性猝死的高發(fā)人群,患者一旦發(fā)生癥狀性心衰,前3年的死亡率高達(dá)20%以上,而這其中大多數(shù)是由于惡性心律失常而導(dǎo)致致的心臟性猝死。CARE-HF比較研究了藥物和CRT在心衰治療中的療效,813例患者入選,追訪29個(gè)月,研究結(jié)果表明CRT與藥物組的死亡率分別為20%和30%,但SCD組的分別為32%和35%。其他的類似研究也得出類似的結(jié)果。因此為了進(jìn)一步降低植入CRT患者的死亡率,升級(jí)為CRT-D并聯(lián)合使用胺碘酮是最佳選擇。胺碘酮可以增加電治療的成功率,胺碘酮是維持竇律治療的理想選擇,在癥狀性心衰患者中,胺碘酮亦可作為首選。

3 結(jié)語(yǔ)

至今尚無(wú)有效的措施來(lái)預(yù)防心律失常,也沒(méi)有理想的藥物可用于治療心律失常。因此對(duì)于治療心臟器械植入后的心律失常所要顧及的就更多,所可選擇的藥物更少,這就要求醫(yī)者在治療上首先找出病因,從糾治病因著手。探索心律失常新的治療方法一直是現(xiàn)代心臟病學(xué)最活躍的領(lǐng)域之一,科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和循證醫(yī)學(xué)得到發(fā)展,為我們研究和治愈心律失常提供了機(jī)遇,對(duì)心律失常的藥物治療將更趨科學(xué)、合理、安全有效。

[1]王曉麗.對(duì)抗心率失常藥物的認(rèn)識(shí)[M].內(nèi)蒙古:內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào),2008(7).

[2]王娟,郝娟.抗心律失常藥物療效判定的方法[J].中國(guó)農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志,2008(11).