由礦山工傷事故看工傷康復(fù)三級預(yù)防的重要性

劉大立,張榮國,張俊

2009年11月21日凌晨2：30,黑龍江鶴崗某煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故,被困工作人員達(dá)528名。國家立刻調(diào)集國內(nèi)煤礦方面專家20余人以及省內(nèi)各地的專業(yè)救護(hù)人員160余人進(jìn)行現(xiàn)場救援,同時數(shù)百名當(dāng)?shù)氐V山救護(hù)隊員也參與在救援工作之中。最后事故共造成108人死亡,而多數(shù)幸存者則留有不同程度的身心損傷,需要住院治療,經(jīng)濟(jì)損失超過4億元。礦難的發(fā)生不但給社會造成不良影響,也使企業(yè)和國家遭受重大經(jīng)濟(jì)損失,給因傷致殘者及其家屬帶來身心的創(chuàng)傷、生活的不便。

2005年為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)更好、更快、更安全地發(fā)展,黨的十六屆五中全會明確要求堅持安全發(fā)展,并提出堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針。如何建立預(yù)防礦難發(fā)生的長效機(jī)制?我國學(xué)者借鑒外國工傷預(yù)防的先進(jìn)經(jīng)驗,認(rèn)識到工傷預(yù)防能大大降低事故的發(fā)生率,進(jìn)而減少工傷康復(fù)和補(bǔ)償?shù)膲毫?降低工傷保險基金的支出,因而加強(qiáng)工傷預(yù)防于企業(yè)、于個人、于工傷保險甚至于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展都有重要的意義[1],因此,工傷康復(fù)三級預(yù)防成為防范工傷事故發(fā)生工作的重要手段。

1 工傷康復(fù)三級預(yù)防

1.1 一級預(yù)防 在工傷事故發(fā)生之前采取的措施,使工傷事故不發(fā)生或少發(fā)生。

1.1.1 政策保障 國家出臺全面、系統(tǒng)的安全生產(chǎn)法規(guī)和安全生產(chǎn)保障政策,規(guī)范安全生產(chǎn)工作流程,細(xì)化安全管理措施,嚴(yán)格監(jiān)督安全執(zhí)法,保障措施及時落實(shí)。

為加強(qiáng)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理,防止和減少事故,保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,我國近年來不斷出臺和完善有關(guān)安全生產(chǎn)的各項法律法規(guī)。其中包括有關(guān)安全生產(chǎn)基本原則和安全工作流程,如《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》[2]、《關(guān)于修改〈煤礦安全規(guī)程〉部分條款的決定》[3]等;有關(guān)規(guī)范安全生產(chǎn)措施具體細(xì)則的,如《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》[4],該規(guī)定第1章第4條明確要求礦山企業(yè)必須確保每個班次至少有1名領(lǐng)導(dǎo)在井下現(xiàn)場帶班,并與工人同時下井、同時升井,第2章第10條明確礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井時應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé);有關(guān)安全管理質(zhì)量的考評與處罰的,如《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》[5];有關(guān)職業(yè)病防范規(guī)定的,如《煤礦作業(yè)場所職業(yè)危害防治規(guī)定(試行)》[6];有關(guān)進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備規(guī)避風(fēng)險的,如《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》[7]。多項政策法規(guī)的出臺,給企業(yè)安全生產(chǎn)、職工安全作業(yè)提供了政策支持和行為規(guī)范,有利于規(guī)范工作流程、增強(qiáng)監(jiān)管力度、改善工作環(huán)境安全性,從而降低工作危險系數(shù)、降低工傷事故發(fā)生率。

1.1.2 安全生產(chǎn) 企業(yè)注重安全文化和安全理念,認(rèn)真貫徹國家政策,切實(shí)做到安全生產(chǎn),降低行業(yè)風(fēng)險,減少人為損失,創(chuàng)造良好自身形象,才能更好的發(fā)展。

近年來,我國各類事故每天導(dǎo)致近400人死亡,這個數(shù)字比2003年上半年所暴發(fā)的SARS確診致死的總數(shù)還多。而事故每天導(dǎo)致的受傷人數(shù)超過500人,相當(dāng)于SARS確診病例的全部[8]。隨著我國經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速的發(fā)展,原有的安全管理模式已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前的情況,企業(yè)有嚴(yán)格執(zhí)行國家的法律法規(guī),落實(shí)《安全生產(chǎn)法》,履行各項制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制的義務(wù),推行職業(yè)安全健康管理體系的同時,更應(yīng)該堅持以人為本,預(yù)防為主,加強(qiáng)生產(chǎn)過程中的安全控制,全面提升和建設(shè)安全文化,從根本上強(qiáng)化人的安全意識,規(guī)范人的安全行為,才能把安全生產(chǎn)的危險因素降到最低,這也是企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必需。

1.1.3 安全教育 完善的安全生產(chǎn)知識教育,使職工安全意識的提高、安全生產(chǎn)的技能提高,是安全措施落實(shí)的基本。

通過系統(tǒng)的安全生產(chǎn)思想政策教育,能夠提高職工的思想政策水平,使他們認(rèn)識到認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)方針、政策的重要性和必要性,使職工懂得嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的首要方法。提前進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、加強(qiáng)心理素質(zhì)訓(xùn)練和安全意識培養(yǎng)可以預(yù)防工傷事故發(fā)生,而且在發(fā)生事故后職工們首先可以積極的自救互救,因為多數(shù)災(zāi)害工傷事故發(fā)生初期,救援人員很難立即到達(dá),因此在場人員如果能夠冷靜應(yīng)對、應(yīng)用正確的方法,利用現(xiàn)場的設(shè)備和工具,可能將工傷事故消滅在萌芽狀態(tài)或盡量降低工傷事故的危害,即使不能降低事故危害,正確的自救互救是降低工傷事故死亡、傷殘率極為重要的方法。

1.2 二級預(yù)防 當(dāng)工傷事故發(fā)生時,防止工傷事故的擴(kuò)大及降低危害的嚴(yán)重程度,多部門合作迅速展開救援工作、完善醫(yī)療救助、加強(qiáng)早期康復(fù)介入,可以最大限度的降低死亡率和致殘率。

1.2.1 應(yīng)急措施 各種應(yīng)急預(yù)案的制定和應(yīng)急事故演練,提高事故發(fā)生后各部門反應(yīng)能力。

事故發(fā)生時,救援人員迅速到位,開展正確的救援工作,是降低死亡率、致殘率的首要條件。因此國家各部門已經(jīng)針對事故救援工作制定了多種應(yīng)急預(yù)案,如：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第17號《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》[9]已經(jīng)于2009年5月1日起施行。近年經(jīng)歷幾次重大的煤礦礦難后,國家和各個地方政府為了提高救援工作能力多次開展大規(guī)模的礦難救援實(shí)戰(zhàn)演練,演練力求真實(shí),由多個部門單位參加,提高各部門在應(yīng)對工傷事故時的反應(yīng)速度和協(xié)調(diào)配合能力。

1.2.2 醫(yī)療急救 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在突發(fā)事故中既要做好醫(yī)療救治工作,又要與相關(guān)各部門配合,健全應(yīng)急組織體系,完善各種預(yù)案、制度及應(yīng)急搶救程序：①建立健全應(yīng)急管理制度,注重管理制度的完善;②預(yù)設(shè)應(yīng)急醫(yī)療救援程序,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作流程,做到迅速應(yīng)對、有條不紊、忙而不亂;③組織應(yīng)對事故救援的演習(xí)演練,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的急救意識和相關(guān)技能培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)急管理體系建設(shè)成功與否直接關(guān)系到突發(fā)事故時醫(yī)療救援能力的高低。因此,應(yīng)將醫(yī)院應(yīng)急管理作為一項綜合的系統(tǒng)工程,改變醫(yī)院傳統(tǒng)的應(yīng)急機(jī)制,建立醫(yī)療救援預(yù)案,形成醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)急體系,以提高醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事故的醫(yī)療救援能力[10]。山西省王家?guī)X煤礦透水事故獲救礦工成功的醫(yī)療救援,就體現(xiàn)了針對突發(fā)工傷事故而建立的醫(yī)療救援預(yù)案的重要性。

1.2.3 康復(fù)早期介入 最大限度地降低工傷事故致殘率、改善傷后患者心理狀態(tài)、令他們重拾生活信心,離不開早期康復(fù)醫(yī)學(xué)的介入?？祻?fù)科雖然不能在早期搶救生命,卻能夠令骨折術(shù)后患者盡早離床活動、脊髓損傷患者減少相關(guān)并發(fā)癥、顱腦外傷患者盡可能改善肢體障礙、改善事故后患者的心理狀態(tài),早期的康復(fù)治療更重要的作用是預(yù)防疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,使患者各功能障礙盡可能恢復(fù),提高其生活質(zhì)量,從而更好的回歸家庭社會。例如在汶川地震的救援工作中,僅華西醫(yī)院康復(fù)科先后介入到ICU、骨科、腦外、兒外等科室,為患者提供早期床旁康復(fù)治療11998人次。康復(fù)醫(yī)療工作者為患者進(jìn)行康復(fù)評估、康復(fù)指導(dǎo)、康復(fù)治療和心理干預(yù),同時制作矯形器具和假肢,配發(fā)輪椅、拐杖等?？祻?fù)治療工作及時開展,填補(bǔ)了臨床治療康復(fù)的空白。早期介入康復(fù),不僅能減輕患者對愈后的擔(dān)憂、避免功能障礙、克服心理障礙、減少處理不當(dāng)而留下永久性殘疾,還能極大地幫助醫(yī)院為后期康復(fù)治療進(jìn)行銜接,減少患者殘疾的發(fā)生率,為患者完全康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。

1.3 三級預(yù)防 工傷事故發(fā)生后,控制工傷事故的結(jié)果。使傷者盡可能恢復(fù)正常功能、回歸社會,以及使因傷致殘者得到良好的治療和生活保障。

1.3.1 殘疾預(yù)防 工傷康復(fù)此階段主要目的是防止殘疾轉(zhuǎn)為殘障,要對傷者進(jìn)行全面整體的康復(fù),除了肢體功能康復(fù),還包括日常生活活動能力(ADL)、心理狀態(tài)、職業(yè)能力等,主要關(guān)注這一群體的生活質(zhì)量及回歸社會的機(jī)會。

遭受災(zāi)害或重大事故后將會出現(xiàn)的特殊人群包括：①有生命但完全喪失自主生活能力者;②肢體或器官殘缺、經(jīng)培訓(xùn)或安裝替代器能自主生活者;③失去家庭和親人者;④心理受到巨大沖擊、打擊的肢體器官健全和不健全的人群;⑤失去原有社會關(guān)系而必須建立和適應(yīng)新的社會關(guān)系者;⑥隨時可能失去生活信心者。針對上述人群,工傷康復(fù)治療應(yīng)采取積極的手段和科學(xué)的方法,加強(qiáng)適應(yīng)性訓(xùn)練,如醫(yī)療康復(fù)：包括ADL訓(xùn)練、步行或輔助步行訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性精細(xì)動作訓(xùn)練等;心理康復(fù)：使情感轉(zhuǎn)移,消除抑郁、消極和自卑心理,提高生活信念;康復(fù)工程：利用矯形器、假肢及輔助器械等以補(bǔ)償生活能力和感官的缺陷;職業(yè)康復(fù)：重新評估職業(yè)傾向、職業(yè)能力,學(xué)習(xí)新的技能,掌握新的技術(shù)。以上方法的科學(xué)運(yùn)用,使傷者達(dá)到康復(fù)后功能最大化,降低致殘率,提高該群體生活質(zhì)量,使其盡可能回歸家庭、回歸社會。

1.3.2 工傷保險 國外的工傷保險制度比較完善,使得職工傷后仍能夠維持現(xiàn)有生活水平,并得到相應(yīng)的治療與康復(fù)。比如德國在工傷保險領(lǐng)域有龐大的管理體系。特別是德國工傷保險工商業(yè)同業(yè)公會有雇員2.1萬余人,相當(dāng)于覆蓋范圍人群的 0.5%(1∶2000)[1]。與此相比,我國現(xiàn)有專兼職從事工傷保險的工作人員不足8000人,而我們的目標(biāo)覆蓋范圍人群在1.6億以上,工作人員與目標(biāo)覆蓋人群的比例(1∶20000)遠(yuǎn)低于德國。可喜的是自2004年1月1日《工傷保險條例》實(shí)施以來,我國參加工傷保險的總?cè)藬?shù)從2003年底的4575萬人,增加到2007年底的1.2155億人,凈增7580萬人,增長了 1.7倍[11]。當(dāng)然,我國的工傷保險目前還處于全面建設(shè)新制度的初級階段,把工傷補(bǔ)償作為工作的主體是客觀發(fā)展的必然,對工傷職工來說,救治及工傷津貼也是當(dāng)務(wù)之急,是保障工傷職工基本生活的必要手段。

2 結(jié)論

從德國高度重視工傷康復(fù)工作的經(jīng)驗看,“工傷康復(fù)可以降低社會總成本”的理念對我們很有借鑒意義。結(jié)合我國工業(yè)發(fā)展和工傷事故發(fā)生情況造成的巨大損失的現(xiàn)狀,可見工傷康復(fù)三級預(yù)防策略不僅具有減少工傷事故發(fā)生率的良好社會效益,而且能夠減少工傷事故造成的危害,降低死亡率和致殘率,更有利于保障職工權(quán)益[12-15],通過工傷康復(fù),傷者能夠盡可能達(dá)到生活自理甚至重新回到工作崗位,不僅對個人身心有益,而且大大降低社會對該群體的投入,減輕社會負(fù)擔(dān),讓更多因傷致殘者回歸社會,繼續(xù)創(chuàng)造社會財富,實(shí)現(xiàn)自身價值。

[1]汪宜新.預(yù)防為先 康復(fù)為重——德國工傷保險制度一瞥[J].現(xiàn)代職業(yè)安全,2008,(9)：44-45.

[2]全國人民代表大會常務(wù)委員會.中華人民共和國安全生產(chǎn)法[Z].主席令9屆第70號.200-06-29.

[3]國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局.關(guān)于修改〈煤礦安全規(guī)程〉部分條款的決定[Z].安全監(jiān)管總局令第29號.2010-01-21.

[4]國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局.金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定[Z].安全監(jiān)管總局令第34號.2010-10-13.

[5]國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局.安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)[Z].安全監(jiān)管總局令第31號.2010-07-15.

[6]國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局國家煤礦安全監(jiān)察局.煤礦作業(yè)場所職業(yè)危害防治規(guī)定(試行)[Z].安監(jiān)總煤調(diào)[2010]121號.2010-07-22.

[7]國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會辦公室.國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》精神進(jìn)一步加強(qiáng)非煤礦山安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見[Z].安委辦[2010]17號.2010-08-27.

[8]聞冰.企業(yè)安全文化建設(shè)之思考[J].工業(yè)安全與環(huán)保,2005,(9)：61-62.

[9]國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局.生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法[Z].令第17號.2009-04-01.

[10]范小紅,袁雋明,郭?；?等.醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援能力建設(shè)[J].中國公共衛(wèi)生,2007,23(11)：1407-1408.[DOI]CNKI：SUN ：ZGGW.0.2007-11-068.

[11]林靜.工傷保險的3個創(chuàng)新點(diǎn)[J].勞動保護(hù),2008,(3)：52-53.

[12]王紫.完善康復(fù)體系讓人人身心健康[OL].http：//epaper.rmzxb.com.cn/2010/20100118/t20100118_298749.htm[2010-01-18].

[13]黃敏英,羅筱媛.工傷康復(fù)醫(yī)院個案管理員在康復(fù)服務(wù)中的角色[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2010,16(1)：107-110.

[14]李仲學(xué),李翠平.礦山安全法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管體系的國內(nèi)外對比分析及其啟示[J].中國安全科學(xué)學(xué)報,2009,19(3)：55-61.

[15]劉健,盛炎炎.中醫(yī)院在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的地位和作用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,36(24)：4635-4636.